Implante de dexametasona en tratamiento de edema macular asociado a uveítis anterior HLA-B27 positivo y espondiloartropatía. Intravitreal dexamethasone implant for the treatment for macular edema associated with anterior uveitis HLA-B27 and spondyloarthropathy

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 120-124 CASO CLÍNICO
Implante de dexametasona en
tratamiento de edema macular
asociado a uveítis anterior HLA-B27
positivo y espondiloartropatía
Intravitreal dexamethasone implant for the
treatment for macular edema associated with
anterior uveitis HLA-B27 and spondyloarthropathy
HERMAN E1, RODRÍGUEZ MELIÁN L1, BATISTA PERDOMO D2,
REÑONES DE ABAJO J3, RODRÍGUEZ FALCÓN M1, CABRERA LÓPEZ F1
RESUMEN
Caso clínico: Varón de 42 años con el ojo derecho (OD) ambliope que presenta una uveítis
anterior (UA) alternante y recurrente HLA-B27 positivo de 26 años de evolución, asocia-da
a espondilitis anquilosante (EA). Presentaba en ambos ojos (AO) mejor agudeza visual
corregida (MAVC) de cuenta dedos (cd), Tyndall 2+ y edema macular. La tomografía de
coherencia óptica (OCT) reveló edema macular central (EMC) de 864 μm en el OD y de
643 μm en el ojo izquierdo (OI). Durante los 7 meses posteriores recibió tratamiento con
prednisona, sulfasalazina y adalimumab, presentando respuesta incompleta. Dada la infla-mación
persistente, se indicó el implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex®) en AO. A
los 5 meses presentaba MAVC en OD 0,16 y en OI 1,0 sin UA ni EMC, que permitió bajar
la dosis de tratamiento sistémico.
Discusión: A pesar de desarrollo de nuevas terapias inmunomoduladoras (IMT), los corticoides
siguen siendo el gold standard del tratamiento de las uveítis no infecciosas.
Ozurdex® permite el tratamiento local prolongado evitando las inyecciones mensuales y los
efectos secundarios de la terapia corticoidea sistémica.
Se observan buenos resultados del tratamiento con Ozurdex® en el caso de la UA alternante
asociada a EA con EMC de larga evolución y resistente a IMT.
Palabras claves: Implante intravítreo de dexametasona, edema macular, uveítis anterior, es-pondiloartropatía.
1  Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canaria, Servicio de
Oftalmología.
2  Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canaria, Servicio de
Reumatología.
3 InstitutCatalà de Retina, Barcelona.
Correspondencia:
Ewelina Herman
eweherman@gmail.com
Avenida Pintor FeloMonzon, 35, portal 2, 5º b
35019 Las Palmas de Gran Canaria
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INTRODUCCIÓN
La uveítis es una enfermedad ocular infla-matoria
y una de las causas más importantes
de ceguera legal en pacientes jóvenes, afec-tando
marcadamente su vida laboral. Una de
sus posibles complicaciones es la afectación
del polo posterior con presentación de ede-ma
macular inflamatorio, siendo ésta la causa
más frecuente de pérdida visual en estos ca-sos
(1,2).
La UA frecuentemente se asocia con la
presencia del haplotipo HLA-B27 y este a
su vez con varias enfermedades inflamato-rias
sistémicas. Es importante el abordaje
multidisciplinar para tratar la enfermedad
y prevenir recurrencias de la inflamación,
que pueden llevar a pérdida de visión no
recuperable.
El tratamiento clásico consiste en cor-ticoterapia,
aunque no siempre se logra un
control satisfactorio de la enfermedad siendo
necesario el uso de IMT como ahorradores
de corticoides. En casos refractarios a dicha
terapéutica podría estar indicado el implante
de dexametasona, una nueva alternativa local
muy prometedora en el control de la actividad
inflamatoria.
ABSTRACT
Case report: We report a case of a 42-year-old male with amblyopic right eye (OD) and 26
years of recurring alternating anterior uveitis associated with HLA-B27 ankylosing spon-dylitis.
His best corrected visual acuity (BCVA) is counting fingers, and he presents fine
keratic precipitates, Tyndall 2+ and macular edema in both eyes. Optical coherence tomo-graphy
reveals central macular edema (CME) of 864 μm in his right eye and 643 μm in his
left eye. During the following 7 months he has unsatisfactory response to topical corticoste-roid
and mydriatic, prednisone, sulfasalazine and adalimumab. Dexamethasone intravitreal
implant is subsequently performed as compassionate treatment in his RE and a month later
in his LE with decreasing systemic prednisone dose. At 5 months follow-up BCVA is 0.16
RE and 1.0 LE without anterior uveitis nor CME. He presentes RE relapse after 21 weeks
and LE relapse after 24 weeks. We indicate the second dose of Ozurdex® in both eyes and
increase the dose of systemic prednisone.
Discussion: Despite the development of new immunomodulatory therapies, steroids are still
the gold standard for treatment of non-infectious uveitis. Ozurdex® allows long-term local
treatment, decreases systemic corticosteroid dose and avoidance of multiple injections or
systemic corticosteroid therapy side effects. This report proves good functional and anato-mical
results after 5 months after a new therapeutic local approach with Ozurdex® in a case
of anterior uveitis associated with ankylosing spondylitis and CME.
KeyWords: Intravitreal dexamethasone implant, macular edema, anterior uveitis, spondyloar-thropathy.
CASO CLÍNICO
Varón de 42 años remitido por presen-tar
cuadro de UA alternante y recurrente
HLA-B27 positivo de 26 años de evolu-ción,
asociada a EA, con una media de 2
brotes al año. Desarrolló cataratas a los 7
años del diagnóstico y se realizó facoemul-sificación
e implante de lente intraocular
en AO. Como antecedente personal destaca
OD ambliope. Fue tratado con ciclosporina,
metotrexato e infliximab sin mejoría ocular
significativa.
En el momento en que fue derivado por
su reumatólogo a la unidad de uveítis pre-sentaba
en ambos ojos una MAVC de cd,
precipitados queráticos finos, Tyndall 2+
y edema macular. La OCT reveló EMC de
864 μm en el OD y de 643 μm en el OI.
Durante los 7 meses posteriores recibió tra-tamiento
con corticoides y midriáticos tó-picos,
prednisona, sulfasalazina y adalimu-mab,
presentando respuesta incompleta con
fluctuación importante de MAVC y EMC.
Dada la inflamación persistente se indicó
como tratamiento compasivo el implante
intravítreo de dexametasona en el OD y un
mes más tarde en el OI.
HERMAN E, et al.
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Después de la primera inyección en el OD
la MAVC mejoró a 0,16 en la semana 8, man-teniéndose
hasta la semana 20. No se detectó
EMC desde la semana 4 hasta la semana 21,
cuando se indicó la segunda inyección por
reaparición de EMC de 953 μm y descenso
de MAVC a cd. Tras ésta la MAVC mejoró a
0,125 a los 3 días y desapareció el EMC en la
semanas 3.
Tras la primera inyección en el OI la
MAVC mejoró hasta 1.0 en 4 semanas, man-teniéndose
hasta la semana 24. No se detectó
EMC desde la semana 3 hasta la semana 24,
cuando se indicó la segunda inyección por
aparición de EMC de 596 μm y descenso de
MAVC a 0,32.
Dada la buena evolución tras la primera
inyección se suspendió sulfasalazina y se re-dujo
la dosis de prednisona, encontrándose en
la actualidad con adalimumab y sin corticote-rapia
sistémica. A lo largo de este periodo la
presión intraocular se ha mantenido normal y
no se ha producido ninguna complicación o
efecto adverso.
DISCUSIÓN
La características típicas de la presenta-ción
de nuestro caso son la asociación de UA
con HLA-B27 y sus varias recurrencias en un
varón con EA. Por otro lado las características
atípicas fueron el debut a la edad de 16 años,
el EMC y la bilateralidad. Nuestro paciente
con UA no infecciosa y con sintomatología
general de EA, recibió el implante de dexa-metasona
como tratamiento de uso compasi-vo
con el objetivo de disminuir la persistente
inflamación en polo posterior y reducir las
altas dosis de corticoides sistémicos e IMT.
Un análisis de varias series de casos de
UA HLA-B27 demuestra que un 10% de
los pacientes sufrirán ceguera legal, un 49-
84% se asocia con enfermedad sistémica, un
51.7% con espondiloartropatía y un 45% de
ellos con EA. Predomina el sexo masculino
(relación 2,5:1), la edad media de debut es de
36 años y los casos unilaterales se presentan
con una frecuencia 1,6 veces mayor que los
bilaterales. En el 98,2% se asocia con HLA-B27,
que también es factor de riesgo de recu-rrencia,
ocurriendo 0,6-3,3 veces al año. Una
complicación poco frecuente de polo poste-rior
es el edema macular, que puede aparecer
en 6-31% y es 5 veces más frecuente en casos
con HLA-B27 positivo (2-5).
La finalidad del tratamiento de las uveítis
es el control de inflamación, la prevención de
las recurrencias y de la pérdida de visión. La
primera línea de tratamiento de las uveítis no
infecciosas son los corticoides, dada su rapi-
Fig. 1: Evolución
de EMC en OD.
Fig. 2: Evolución
de EMC en OI.
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dez de acción y fuerte potencia antiinflama-toria.
En el segundo escalón terapéutico se
sitúa la IMT, que permite a largo plazo bajar
la dosis de corticoides evitando sus múltiples
efectos secundarios, pero que por otro lado
conlleva sus propios efectos adversos.
En casos de insuficiente control de la in-flamación
intraocular y edema macular uveí-tico
recurrente a pesar de diferentes terapias
sistémicas se obtienen buenos resultados con
efecto sinérgico aplicando corticoides locales
(6). Es una buena arma adyuvante en casos
asimétricos donde podemos actuar localmente
en lugar de modificar o subir la dosis de IMT.
El acetato de fluocinolona fue el primer
implante intravítreo aprobado para el trata-miento
de uveítis posteriores no infecciosas.
Posteriormente se ha observado que los ca-sos
refractarios a los corticoides perioculares,
acetato de triamcinolona o anti-VEGF intra-vítreo,
pueden mostrar una buena respuesta
al implante de dexametasona (7-9). Recien-temente
se han comparado los dos implantes
intravítreos de fluocinolona y dexametasona
concluyendo que su efecto es comparable
según la prevención de las recurrencias, dis-minución
de la inflamación y ganancia de
MAVC, aunque difieren en sus propiosefec-tos
secundarios (10).
Las ventajas del implante intravítreo de
dexametasona son su rapidez de acción por la
cercanía de la macula, su fuerte potencia an-tiinflamatoria
y su aceptable perfil de seguri-dad.
Permite reducir la dosis de corticoides e
IMT, evitando sus efectos secundarios (6,7).
Ozurdex® puede jugar un papel importan-te
en las UA. Se ha demostrado en un modelo
animal de UA infecciosa buen control de la
actividad inflamatoria en el polo anterior tras
una inyección. Se demostró que al situarlo en
la cavidad vítrea los niveles terapéuticos en el
iris y cuerpo ciliar se mantienen hasta un mes
después (11).
El edema macular, independientemente
de la patología de base, tiene un importante
componente inflamatorio. Este hecho expli-ca
los buenos resultados de tratamiento con
Ozurdex® en uveítis intermedia y posterior no
infecciosas, retinopatía diabética, oclusión de
vena retiniana o síndrome Irvine-Gass (12).
Analizando la farmacocinética y la farma-codinámica
se observa que la concentración
máxima de dexametasona intravítrea se ob-tiene
en 2-3 meses tras la inyección y después
se objetiva una disminución constante hasta
el sexto mes (13). Estos datos pueden suge-rir
que los pacientes precisan un seguimiento
más estrecho a partir de tercer mes tras la in-yección
para diagnosticar posibles recidivas.
Según varias series de casos la MAVC tras
el implante mejora significativamente (al me-nos
2 líneas) a las 8 semanas en el 29% de los
casos, a las 12 semana en el 35-53,8%, a las
24 semanas en el 29,4% y a las 26 semanas en
el 38% (7,9,12,14,15).
En el estudio Geneva, que analizaba la
seguridad y la eficacia del implante de dexa-metasona
en los casos de EMC y oclusión de
vena retiniana, se objetiva una respuesta al
tratamiento mantenida hasta 6 meses (16). En
una serie de casos de uveítis no infecciosa se
ha visto la necesidad de una segunda inyección
a las 52 semanas de la primera (10). El estudio
HURON, que analizaba la seguridad y la efica-cia
del implante de dexametasona en los casos
de uveítis intermedia o posterior no infecciosa
reporta que en un 22% de los casos se necesita
medicación de rescate a las 26 semanas (17).
El caso clínico que presentamos tiene es-pecial
interés por el hecho de que no existe
apenas evidencia científica sobre el manejo
de EMC en UA HLA-B27 y EA con terapias
alternativas. Tan solo existe un caso publica-
Fig. 3:
Radiografía
de pelvis con
anquilosis de
articulaciones
sacroiliacas y
coxofemorales.
Fig. 4: Polo
anterior de AO.
HERMAN E, et al.
124 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 120-124
do sobre la aplicación del implante de dexa-metasona
como uso compasivo con esta indi-cación
(18).
En nuestro caso, la inducción de la remi-sión
fue más rápida pero menos mantenida en
el tiempo que en los casos descritos por otros
autores, siendo necesaria una segunda inyec-ción
del implante más precoz. Resalta la posi-bilidad
de una disminución rápida de la dosis
de las terapias sistémicas, dado el control de
la inflamación mediante la terapia local.
CONCLUSIONES
El implante de dexametasona intravítreo
permitió obtener buenos resultados tanto a
nivel anatómico como a nivel funcional a los
5 meses en un caso de UA HLA B27 positivo
asociado a EA y EMC persistente.
Serán necesarios estudios que establez-can
la indicación de Ozurdex®, la frecuencia
de las inyecciones consecutivas, su perfil de
seguridad y su eficacia en casos de UA con
compromiso macular.
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