Trasplante de membrana amniótica en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria: Revisión de casos = Amniotic membrane transplantation at Nuestra Señora de Candelaria University Hospital. Case review

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2015; 26: 49-54 ARTÍCULO ORIGINAL
Trasplante de membrana amniótica en
el Hospital Universitario
Nuestra Señora de Candelaria:
Revisión de casos
Amniotic membrane transplantation
at Nuestra Señora de Candelaria University
Hospital. Case review
RUBIO RODRÍGUEZ CG1, ABREU GONZÁLEZ R1, PÉREZ MUÑOZ D1
RESUMEN
Objetivo: Analizar los paciente sometidos a trasplante de membrana amniótica en nuestro hos-pital.
Material y Métodos: Estudio descriptivo transversal, en pacientes sometidos a trasplante de
membrana amniótica durante los meses de enero a diciembre de 2014 en el HUNSC. La re-cogida
de datos se realizó mediante el análisis de la historia clínica electrónica. Los números
de historia clínica se obtuvieron a partir de la base de datos electrónica de la sección de coor-dinación
de trasplante del HUNSC. Se recopiló información sobre las siguientes variables:
edad, sexo, ojo tratado, agudeza visual inicial y final, antecedentes oculares, antecedentes
personales, indicación oftalmológica del trasplante, número de trasplantes realizados en un
mismo paciente, procedimiento quirúrgico asociado y tiempo de duración de la membrana.
Resultados: Se analizaron un total de 22 historias clínicas. La edad media de los pacientes fue
de 62,23 ± 18,44 años. La distribución por sexos fue de 40,9% mujeres y 59,1% hombres.
Todos los pacientes fueron sometidos al tratamiento quirúrgico de un solo ojo salvo uno de
ellos que se trató de ambos ojos de forma simultánea. La principal indicación para la rea-lización
del trasplante de membrana amniótica fue la úlcera corneal de etiología herpética.
Conclusión: El trasplante de membrana amniótica, ya sea como técnica aislada o asociada a
otras, es una práctica quirúrgica frecuente en la patología de la superficie ocular. En nuestro
caso la úlcera corneal de etiología herpética fue la principal indicación del trasplante.
Palabra clave: Trasplante, membrana amniótica, ulcera corneal.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria (HUNSC).
1 Licenciado en Medicina.
Correspondencia:
Carmen Gloria Rubio Rodríguez
Servicio de Oftalmología Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
Ctra. Rosario, 145
38010 Santa Cruz de Tenerife
gloria_tango@yahoo.es
RUBIO RODRÍGUEZ CG, et al.
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INTRODUCCIÓN
El uso de la membrana amniótica (MA)
es una técnica extendida en el tratamiento de
múltiples patologías de la superficie ocular.
La utilización de MA para el tratamiento
de quemaduras de piel y úlceras cutáneas se
remonta a principios del siglo XX (1-3). Fue
en 1940 cuando por primera vez se utiliza di-cho
tejido en el tratamiento de quemaduras
oculares con álcalis colocando la superficie
del corion sobre la superficie ocular con esca-so
resultado (4,5).
Sorsby y Simons fueron los primeros en
extraer la membrana amniótica del corion en
quemaduras químicas oculares con mejores y
rápidos resultados (6).
Paso casi medio siglo en el que no se pu-blicaron
resultados de casos clínicos con el
uso de membrana amniótica en patología
ocular hasta 1993 en que Batle y Perdomo re-tomaron
la técnica (7).
Las indicaciones actuales son múltiples
pudiendo utilizarse en la patología corneal
[quemaduras térmicas y químicas de la su-perficie
ocular (6,21), queratopatía bullosa
(26,27), queratopatía neurotrofica (23), úlce-ras
post-infecciosas , defectos corneales per-sistentes
(17-19,23) y queratoplastia con alto
riesgo de rechazo o sospecha de escasa ci-catrización
(39)], patología conjuntival [pte-rigion
(31-34), penfigoide (35,36), Stevens
Johnson y reparación de simblefaron (28)] y
otras indicaciones como la insuficiencia lim-bar
(22) y defectos de la ampolla de filtración
en la cirugía glaucomatosa.
El objetivo de este estudio es realizar un
análisis descriptivo de las indicaciones y re-sultados
de los casos de trasplante de mem-brana
amniótica que se llevaron a cabo en
nuestro hospital.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión de las historias clí-nicas
de los pacientes que fueron sometidos
a trasplante de membrana amniótica entre
los meses de enero a diciembre de 2014 en
el Hospital Universitario Nuestra Señora de
Candelaria (HUNSC). Las variables estudia-das
fueron edad, sexo, ojo tratado, agudeza
visual inicial y final, antecedentes oculares,
indicación oftalmológica del trasplante, nú-
SUMMARY
Objective: To analyze patients having undergone amniotic membrane transplantation in our
hospital.
Material and Methods: Cross-sectional study in patients having undergone amniotic mem-brane
transplantation during year 2014. Data collection was performed by analyzing the
electronic medical records. The medical record numbers were obtained from the electronic
database of the Transplants Coordination Section. Information on the following variables
was collected: age, sex, surgically treated eye, initial and final visual acuity, ocular his-tory,
personal history, ophthalmic indication of transplantation, number of transplants per-formed
on the same patient, surgical procedure associated and duration of the membrane.
Regarding the ocular background, special interest was taken in the pathology of the ocular
surface, use of contact lens and previous surgery
Results: A total of 22 medical records were analyzed. The mean age of the patients was 18.44
+/- 62.23 years. The gender distribution was 40.9% female and 59.1% male. All patients un-derwent
surgical treatment of a single eye except for one person who had both eyes treated
simultaneously. Regarding the treated eye, 68.2% of cases involved the left eye and 31.8%
the right eye. The main indication for transplantation of amniotic membrane was herpetic
corneal ulcer.
Discussion: Amniotic membrane transplantation -both considered as a single surgical techni-que
or associated to others- is a common surgical practice in ocular surface disease. In our
case herpetic corneal ulcer was the main indication for transplant.
Key words: Transplantation, amniotics membrane, corneal ulcer.
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mero de trasplantes realizados en un mismo
paciente, procedimiento quirúrgico asociado
y tiempo de duración de la membrana. Entre
los antecedentes oculares se tuvo especial in-terés
en la patología de la superficie ocular, el
uso de lente de contacto y las intervenciones
quirúrgicas previas.
En todos los casos se utilizó membrana
amniótica criopreservada del banco de injer-tos
del HUNSC. La MA se obtuvo siguien-do
el protocolo establecido por la Sección
de Coordinación de Trasplante. El procedi-miento
consiste en la obtención del tejido a
través de partos por cesárea electiva previo
consentimiento de la donante y tras la realiza-ción
de un screening de patología infecciosa
que incluye: VIH, VHB, VHC, VDRL y FTA,
basales y período de ventana. Una vez obte-nida
la placenta, esta será manipulada bajo
condiciones de flujo laminar por un médico
oftalmólogo con la ayuda de la sección de
coordinación de trasplante. Se procede a la
limpieza de la placenta con un preparado de
suero y antibiótico (...). Posteriormente se in-dividualiza
el tejido de interés, se extrae una
muestra para su estudio microbiológico, y el
resto se introduce en una batea con un pre-parado
de suero y antibiótico. Posteriormente
se procede al tallado de la misma sobre papel
de celulosa con la parte adhesiva en contacto
con el mismo. Cada uno de los fragmentos ta-llados
es introducido en un frasco estéril para
su conservación etiquetando cada frasco con
los datos de la donante, la fecha de extracción
y el número de frasco.
RESULTADOS
El número total de pacientes analizados
fue de 22. La clasificación por sexos fue de
9 (40,9%) mujeres y 13 (59,1%) varones y la
medida de edad fue de 62,23 ± 18,44 años.
Todos los pacientes (95,45%) fueron some-tidos
al tratamiento de un solo ojo salvo un pa-ciente
que fue tratado de forma simultánea de
ambos ojos. En este último caso el trasplante
se realizó en el contexto de la cirugía de pteri-gion
complicado bilateral. En cuanto al ojo tra-tado,
el 68,2% (15 ojos) de los casos fue el ojo
izquierdo y el 31,8% (7 ojos) el ojo derecho.
Los antecedentes oculares se exponen en
el gráfico 1 siendo el más frecuente la cirugía
de catarata en un 36,36%.
De entre los paciente pseudofacos, 4
(50%) lo eran de ambos ojos, 3 (37,50%) solo
del ojo derecho y un paciente (12,50%) solo
del ojo izquierdo.
De los pacientes con afectación ocular
herpética, un 50% de ellos tenían el diagnós-tico
de queratitis herpética y el otro 50% de
queratouveitis herpética.
De los pacientes con el antecedentes de
queratoplastia previa, uno de ellos (33,33%)
fue intervenido en 2 ocasiones por afectación
corneal de etiología herpética, otro de los pa-cientes
(33,33%) por causa desconocida y el
último de los analizados (33,33%) fue some-tido
a queratoplastia penetrante en 3 ocasio-nes
por distrofia corneal microquística ante-rior
congénita.
El antecedente de glaucoma avanza-do
con previa intervención quirúrgica me-diante
técnica de derivación fue encontrado
en 3 pacientes (13,63%), de entre ellos 2
(66,66%) fueron tratados del ojo derecho y
uno (33,33%) del ojo izquierdo. En los 3 ca-sos
la técnica realizada fue la trabeculectomía
con aplicación de Mitomicina C en el lecho
de flap escleral.
Dos pacientes (9%) tenían el antecedente
ocular de queratitis ulcerativa periférica, am-bos
con el antecedente de artritis reumatoide
en tratamiento y seguimiento por el servicio
de reumatología.
En cuanto al uso de lente de contacto sólo
se registraron un total de 2 pacientes (9%).
Si analizamos la indicación del trasplan-te,
encontramos que en 9 casos (40,90%) la
indicación fue la úlcera corneal con mala
respuesta al tratamiento médico. De éstas la
mayoría (57,14%) fueron de causa herpética.
En el resto de los casos de patología ulcerati-va
corneal la causa principal de la misma fue
la queratopatía bullosa por descompensación
endotelial después de cirugía de catarata en
un 66,66%. Solo en uno de los casos de úlcera
Gráfico 1: Tabla
antecedentes
oculares.
RUBIO RODRÍGUEZ CG, et al.
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corneal no se pudo averiguar la causa por la
historia clínica. En 4 de los casos (57,14%) el
uso de membrana amniótica se realizó junto
a otra técnica quirúrgica y el resto de forma
aislada.
En 2 casos (9%) se realizó trasplante de
membrana amniótica en el contexto de un
absceso corneal con mala respuesta al trata-miento
médico que requirió queratoplastia en
caliente en unos de los casos. En este caso la
membrana amniótica se colocó en el mismo
acto quirúrgico del injerto corneal. El 100%
de estos pacientes tenía como antecedentes el
uso de lente de contacto.
Se registraron 4 casos (13,63%) de perfo-ración
ocular en las que se realizó trasplante
de membrana amniótica. La causa de la per-foración
fue en uno de los casos por trau-matismo
ocular con introducción de cuerpo
extraño, otro de forma espontánea sobre que-ratoplastia
previa, otro en el contexto de abs-ceso
corneal y el último de causa no filiada.
En el 100% de los casos el injerto de mem-brana
amniótica se realizó junto con otro pro-cedimiento
quirúrgico (50% parche de escle-ra,
25% sutura corneal y 25% queratoplastia).
Los 2 casos de queratitis ulcerativa peri-férica
que fueron tratados con injerto de MA,
ésta se colocó en el mismo acto quirúrgico de
una queratoplastia penetrante.
En cuanto a los paciente con glaucoma
avanzado sometidos a trabeculectomía perfo-rante,
el uso de membrana amniótica se reali-zó
en el 100% de los casos con el objetivo de
reconstruir la ampolla avascular en contexto
de seidel.
Otros casos registrados fueron un paciente
en el que se realizó reconstrucción de fondos
de saco por penfigoide ocular, otro pacien-te
en el que se insertó MA tras exéresis de
granuloma conjuntival amplio y otro en el
contexto de cirugía de pterigion bilateral por
conjuntiva friable.
Las indicaciones de trasplante de MA se
resumen en gráfico 2 siendo la más frecuente
la úlcera corneal en un 31,81%.
En un total de 17 pacientes (77,27%) se
realizó el trasplante de MA en sólo una oca-sión.
En el resto de los casos se repitió dicho
procedimiento con un total de 2 trasplantes en
4 pacientes (18,18%) y 3 trasplantes en 1 pa-ciente
(4,5%). Analizando los 4 pacientes so-metidos
a 2 trasplantes, en 3 de ellos se realizó
uno de los trasplantes en el mismo acto quirúr-gico
de una queratoplastia penetrante y el otro
asociado a puente conjuntival en 2 de los casos
y de forma aislada por úlcera corneal residual
tras absceso corneal en el otro caso. En estos
pacientes la indicación que motivo el proceso
fueron queratitis ulcerativa periférica (PUK),
queratopatía herpética y absceso corneal se-cundario
al uso de LC respectivamente. En
cuanto al paciente sometido en 3 ocasiones a
trasplante de MA, en 2 de ellas se realizó en el
contexto de queratoplastia penetrante y el últi-mo
de forma aislada por úlcera corneal. Dicho
paciente presentaba el antecedente de PUK.
El tiempo medio de duración de la membra-na
amniótica fue de 18,45 ± 35,23 días con un
rango de 4 a 142 días. No se ha podido recopilar
de la historia clínica el tipo de sutura realizada
para relacionarla con el tiempo de duración.
La media de la agudeza visual preopera-toria
de los pacientes fue de 0,22 ± 0,29 en la
escala de Snellen con un rango que va desde
la amaurosis hasta 0,9 y una mediana de 0,13.
No hubo variaciones en la av postoperatorio
siendo la media de 0,20 ± 0,25 en la escala de
Snellen con una mediana de 0,13. El caso de
mejor av. no presentaba patología corneal y
el trasplante de membrana amniótica se rea-lizó
en el contexto de exéresis de granuloma
conjuntival amplio. En 2 de los pacientes no
se pudo recopilar información de la agudeza
visual por la historia clínica. No hubo varia-ciones
significativas en la agudeza visual fi-nal
tras la caída de la MA.
En el 59% de los casos se resolvió el cua-dro
clínico ya sea que la MA se transplantase
de forma aislada como asociada a otra técnica
quirúrgica.
DISCUSIÓN
El uso de MA es una técnica extendida en
la patología de la superficie ocular ya sea de
Gráfico 2:
Indicaciones
transplante MA.
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forma aislada como asociada a otros procedi-mientos
quirúrgicos siendo sus indicaciones
múltiples y cambiantes.
Las propiedades que posee son múltiples
destacando la baja inmunogenicidad (8,9),
por estar desprovista de vasos sanguíneos y
linfáticos, alta capacidad de reepitelización
(9,10) dado en contenido de factores de cre-cimiento
(EGF, KGF, HGF, y bFGF), inhibi-ción
de la vascularización por la presencia de
factores antiangiogénicos (11), inhibición de
la fibrosis (12-14) y otras propiedades como
la prevención de la apoptosis celular y la
promoción de la diferenciación epitelial y la
migración de células epiteliales conjuntivales
(15,16).
Existen múltiples estudios que avalan
el uso de MA en los pacientes con defectos
epiteliales corneales persistentes (17-19) así
como en el tratamiento de primera línea en
los primeros 10 días tras quemaduras quími-cas
y térmicas (20-22) y en el alivio del dolor
secundario a la queratopatía bullosa previo
al trasplante o en pacientes no candidatos al
mismo (25-28). También se ha visto su uti-lidad
en los casos de remoción de depósitos
corneales en la queratopatía en banda para
favorecer la reepitelización corneal (29) así
como en la disminución de la recidiva en la
cirugía del pterigion (28-34) y en la recons-trucción
de la superficie ocular en los pacien-tes
afectos de penfigoide ocular (24,35,36).
En nuestro estudio la principal indicación
para el uso de MA fue el tratamiento de la úl-cera
corneal, fundamentalmente de causa her-pética,
seguido de la queratoplastia penetran-te.
La tercera indicación en frecuencia fueron
la perforación corneal y la reconstrucción de
la ampolla avascular en los pacientes trata-dos
con trabeculectomía perforante asociado
a Mitomicina C. Encontramos que, aunque
hay estudios que avalan la utilidad del injerto
de MA en la cirugía del pterigion (31-34), en
nuestro medio es una técnica que se utiliza
con escasa frecuencia, dejando su indicación
para los casos de conjuntival friable o esca-sa
con imposibilidad en la realización de los
puntos de sutura.
Como conclusión podemos decir que el
uso de membrana amniótica en nuestro hos-pital
es una técnica quirúrgica que se realiza
de forma habitual y en patologías variadas.
Se ha empleado tanto de forma aislada como
asociada a otras técnicas quirúrgicas, sien-do
este último caso el más frecuentemente
empleado en hasta el 60% de los casos. En
nuestra casuística encontramos que la princi-pal
indicación fue el tratamiento de úlceras
y adelgazamientos corneales recidivantes,
con escasa respuesta al tratamiento médico
o en los casos de riesgo de perforación. La
experiencia ha sido buena con resolución del
cuadro clínico que motivo el trasplante en un
59% de los casos.
FINANCIACIÓN
Los autores no tienen ningún interés fi-nanciero
o industrial en la materia ni ha re-cibido
remuneración de ninguna compañía
mencionada.
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