Traumatismo ocular a globo abierto. Cómo enfrentarnos a este desafío. Ocular Open-Globe Injuries. Dealing with this challenge.

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 19-25 REVISIÓN
Traumatismo ocular a globo abierto.
Cómo enfrentarnos a este desafío
Ocular Open-Globe Injuries. Dealing with this
challenge.
LOBOS SOTO C1, CURUTCHET MESNER L2, RODRÍGUEZ FALCÓN M1, CABRERA
LÓPEZ F3, BERNAL MONTESDEOCA L1, MELIÁN VILLALOBOS R2
RESUMEN
El traumatismo ocular es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia, afec-tando
con mayor frecuencia a personas en edad productiva y de sexo masculino. Sus cau-sas
son muy variadas, por lo que es muy importante una evaluación completa, una buena
anamnesis y un examen ocular minucioso, poniendo mucha atención a los signos y sínto-mas
que sugieran patología ocular grave, siendo en algunos casos necesario complementar
el examen oftalmológico con estudios de imagen como la Ultrasonografía, la Tomografía
Axial Computarizada (TAC) o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), principalmente
para descartar un cuerpo extraño intraocular (CEIO) y ver la integridad de la órbita y teji-dos
circundantes.
El traumatismo ocular se clasifica según el compromiso de estructuras oculares en trauma ce-rrado
o abierto, el cual orientará la conducta a seguir.
Para poder ofrecer al paciente un pronóstico y unificar conceptos, se han desarrollado dos cla-sificaciones
que en la actualidad podemos utilizar de rutina cuando nos enfrentamos a un
caso de traumatismo ocular: el BETTS (Birmingham Eye Trauma Terminology), y el OTS
(Ocular Trauma Store).
En el presente artículo se realizó una revisión de las formas de presentación más frecuentes de
traumatismo ocular a globo abierto, los principales factores que influyen en el pronóstico
visual final y las tendencias actuales en su manejo tanto médico como quirúrgico.
Palabras Clave: Traumatismo ocular, traumatismo ocular a globo abierto, Ocular Trauma Score.
ABSTRACT
Ocular injuries are a common reason for referral to the Ophthalmology Emergency Room. It
affects mostly men in the working age. The causes of ocular injuries vary widely, so it is
very important to perform a thorough evaluation, including an accurate medical history and
a detailed eye examination, with special attention to those signs and symptoms suggesting
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario de Gran Canaria, Doctor Negrín. Servicio de Oftalmología
1 Licenciado en Medicina. Residente de oftalmología. Complejo Hopsitalario Universitario Insular Materno Infantil.
2 Licenciado en Medicina. Residente de oftalmología. Hospital Universitario de Gran Canaria, Doctor Negrín.
3 Licenciado en Medicina. Adjunto FEA de oftalmología. Complejo Hopsitalario Universitario Insular Materno Infantil.
Correspondencia:
Cecilia Lobos Soto: ceci_h3m@hotmail.com
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.
Avda. Marítima del Sur s/n. CP: 35016.
LOBOS SOTO C, et al.
20 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 19-25
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos oculares constituyen
una de las principales causas de pérdida de
visión unilateral, y a la vez traen consigo gra-ves
consecuencias económicas, psíquicas y
sociales. Sobre todo teniendo en cuenta que
generalmente se producen en niños y adultos
jóvenes de sexo masculino.
Es un hecho preocupante si tenemos en
ceunta que el 8% de los traumatismos ocu-lares
cerrados producen pobres resultados
visuales después de su atención y rehabilita-ción,
mientras que el 55% de los traumatis-mos
oculares a globo abierto (TOGA) están
severe ocular disease. In some cases, it is necessary to complete an ophthalmologic exami-nation
with imaging tests such as Ultrasonography, Computed Tomography (CT) or Magne-tic
Resonance Imaging (MRI), especially to rule out an intraocular foreign body (IOFB) and
to assess the orbit integrity and surrounding tissues.
Ocular injuries are classified as closed or open trauma, according to the ocular structures in-volved.
Two systems of classification for ocular trauma can be used nowadays: BETTS (Birmingham
Eye Trauma Terminology) and OTS (Ocular Trauma Store). These two systems are useful
to unify concepts and to predict prognosis.
Key words: Ocular injuries, ocular open-globe injuries, Ocular Trauma Score.
relacionados con una mala agudeza visual
(AV) final (1).
El sistema de terminología del trauma
ocular de Birmingham, Birmingham Eye
Trauma Terminology (BETTS) incluye den-tro
de las lesiones a globo abierto la ruptura,
lesión penetrante, lesión perforante, cuerpo
extraño intraocular (CEIO) y mixto (cua-dro
1). Definen como lesión a globo abierto
una herida de todo el espesor del globo ocular
provocada por un objeto cortante o contuso
que determina su abertura en cualquier lugar
y de cualquier tamaño (2).
Se ha establecido un sistema comúnmen-te
aceptado, el Ocular Trauma Score (OTS)
Cuadro 1. Elementos Clasificatorios del BETTS
Trauma
Lesión «A globo cerrado» Lesión «A globo abierto»
Contusión: Herida «no a todo grosor» por objeto que
causa deformidad del globo ocular
Ruptura: Lesión «a todo grosor» por objeto contuso en sitio de
impacto u otro distante con aumento de la presión intraocular.
Mecanismo de herida de «dentro a afuera»
Lesión «a grosor parcial» de la pared ocular Lesión penetrante: Lesión «a todo grosor» por objeto filoso con
herida de entrada. Mecanismo de lesión de «fuera a dentro»
Cuerpo extraño superficial Lesión perforante: Lesión «a todo grosor» por objeto filoso con
herida de «entrada» y «salida»
Mixto Cuerpo extraño intraocular
Mixto
Zonas topográficas
Globo cerrado Globo abierto
Zona I: Externa: conjuntiva, córnea y esclera Zona I: Córnea hasta limbo
Zona II: Cámara anterior hasta cápsula posterior Zona II: Desde limbo hasta 5 mm, por detrás
Zona III: Por detrás de la cápsula posterior Zona III: Más de 5 mm, posterior al limbo
Reflejos pupilares
Defecto pupilar aferente relativo: positivo o negativo
Agudeza visual
I ≥ 20/40
II ≤ 20/50 a ≥ 20/100
III < 20/100 a ≥ 5/200
IV < 5/200 a percepción luminosa
V No percepción luminosa
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para calcular un puntaje al TOGA, proporcio-nando
una valiosa información en cuanto al
pronóstico (3).
El tratamiento inicial de estas lesiones es
muy distinto al de las lesiones a globo cerra-do,
razón por la cual debemos tener claro la
demanda de la urgencia, las decisiones, el pro-nóstico
visual final y la necesidad de un trata-miento
quirúrgico especializado, que muchas
veces requerirá de más de una intervención.
DISCUSION
Existen múltiples factores a tener en
cuenta antes de enfrentar un paciente con un
TOGA y es deber del oftalmólogo asegurar la
estabilidad vital del paciente antes de tomar
cualquier decisión, necesitando así muchas
veces, de una atención multidisciplinaria.
Una vez decidido el momento indicado
para la atención del traumatismo ocular, de-bemos
tener en cuenta si contamos con los
medios necesarios para actuar y, a la vez, so-pesar
la posibilidad de solucionar todas las
lesiones en una sola intervención o si se va
a requerir de múltiples cirugías. Por último
se deberá realizar una autovaloración de si se
consta con la experiencia, las habilidades y
el personal adecuado para la atención de este
tipo de pacientes (2).
Cuando se evalúa las lesiones en un pa-ciente
con un TOGA, existen características
del traumatismo que pueden predecir un buen
o mal pronóstico visual final, estos conforman
el OTS (cuadro 1). Entre ellas se encuentran
la AV inicial, la ruptura del globo ocular, en-doftalmitis,
lesión perforante, desprendimien-to
de retina y defecto pupilar aferente (DPA).
Estas variables nos dan un puntaje, cuyo re-sultado
brinda un pronóstico que ha probado
ser una herramienta de gran valor a utilizar
desde la evaluación inicial (cuadro 2). El OTS
nos da un 77% de probabilidades de predecir
la AV final después de un TAGO (3,4).
Factores individuales como la edad, etio-logía
de la lesión, tiempo entre el traumatis-mo
ocular y la cirugía, la cirugía propiamente
dicha y la zona y tipo de lesión, pueden influir
en el resultado visual final, y se deben con-siderar
cada uno de estos factores en la eva-luación
inicial del paciente. Casos especiales,
como los pediátricos, pueden desarrollar una
mayor inflamación post operatoria, cicatri-zación
y vitreoretinopatía proliferativa en
comparación con los adultos, lo que también
puede influir en los resultados anatómicos y
funcionales (3).
Otro punto muy importante a considerar
es la profilaxis antibiótica para endoftalmitis.
Andreoli et al demostraron que siguiendo un
protocolo de manejo estricto (cuadro 4), la
prevalencia de endoftalmitis en TOGA resultó
ser de un 0,9%. En dicho protocolo se incluyó
la infusión de antibióticos sistémicos profi-lácticos,
desde el momento del diagnóstico o
sospecha hasta 48 horas después. Los antibió-ticos
utilizados fueron Vancomicina 1g cada
12 horas (Clindamicina en caso de alergia a
Vancomicina) y Ceftazidima 1 g cada 8 horas
(Fluorquinolona si alergia a Penicilina) intra-venosos.
La cirugía fue practicada en las pri-meras
24 horas tras el traumatismo, salvo en
Cuadro 2. Cálculo del Ocular Trauma Score (OTS)
Variables y puntuación en el estudio OTS
Variables Puntos
Visión inicial
No percepción luminosa 60
Percepción luminosa/movimiento de manos 70
1/200 (0,005)-19/200 (0,095) 80
20/200 (0,1)-20/50 (0,4) 90
≥ 20/40 (0,5) 100
Ruptura ocular –23
Endoftalmitis –17
Lesión perforante –14
Desprendimiento de retina –11
Defecto pupilar aferente –10
Cuadro 3. Sumatoria de las variables y clasificación final
Puntaje OTS NPL PL/MM CD/20/300 20/200-20/50 >20/40
0-44 1 74% 15% 7% 3% 1%
45-65 2 27% 26% 18% 15% 15%
66-80 3 2% 11% 15% 31% 41%
81-91 4 1% 2% 3% 22% 73%
92-100 5 0% 1% 1% 5% 94%
LOBOS SOTO C, et al.
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casos de inestabilidad hemodinámica o retra-so
en la presentación del caso. Tras la repara-ción
quirúrgica se administraron antibióticos
tópicos (Ofloxacino o Moxiflacino 4 veces al
día), corticoides tópicos (Acetato de Predniso-lona),
y cicloplejia (Ciclopentolato, Atropina
o Escopolamina de 2 a 3 Veces al día), durante
una semana o hasta la resolución de defectos
epiteliales en caso de que los hubiera tras este
tiempo. En ningún caso se administraron anti-bióticos
intravítreos profilácticos (5).
Asimismo, se analizaron varios potencia-les
factores de riesgo de endoftalmitis: demo-ra
en la presentación del caso, retraso en la ci-rugía
tras el trauma, lensectomía, colocación
de LIO en la cirugía primaria, presencia de
CEIO, prolapso de tejido uveal y vitrectomía.
Sólo la presencia de de CEIO e implante de
la lente en el momento de la primera cirugía
resultaron factores de riesgo estadísticamente
significativos de endoftalmitis (5).
Los antibióticos intravítreos profilácti-cos
no fueron parte del protocolo del estu-dio.
Sin embargo, en casos de trauma abierto
con CEIO sería recomendable administrar-los,
pues la presencia de CEIO es un factor
de riesgo de endoftalmitis. Según el ensayo
clínico multicéntrico y randomizado de Sohe-lian
et al, se concluye el beneficio de adminis-trar
Gentamicina y Clindamicina intravítreas
en casos de CEIO (5).
RUPTURA OCULAR
La ruptura ocular se define como una le-sión
«a todo grosor» por un objeto contuso en
el sitio del impacto u otro distante, con au-mento
de la presión intraocular. El mecanis-mo
de la herida es de «dentro a fuera».
Este tipo de lesión se encuentra entre las
más graves (6), al tener en cuenta que la ma-yoría
de las veces se produce una salida ins-tantánea
del contenido ocular, siendo esta una
situación no controlable por el cirujano, pero
que debe ser capaz de reparar con su pericia ,
sin agravar la incarceración de los tejidos in-traoculares
en las heridas durante su cierre (7).
Entre los signos más importantes se en-cuentran:
hemorragia subconjuntival, cámara
anterior (CA) plana o muy profunda, hiphe-ma,
salida del contenido intraocular, limita-ción
de los movimientos oculares, y altera-ciones
de la curvatura normal del ojo (signo
del escalón) (6).
La ruptura por lo general se produce en
zonas con predisposición a ésta, tales como
cicatrices quirúrgicas previas, el limbo, la lá-mina
cribosa y las inserciones de los múscu-los
extraoculares.
Siempre debe sospecharse una ruptura
oculta en un trauma contuso si existe mala AV
inicial, quemosis hemorrágica severa, presión
Cuadro 4. Protocolo de manejo de traumatismo ocular
Recomendaciónes en llamadas telefónicas referidas (no
dar de comer ni beber, estabilidad médica antes de la
transferencia, primera dosis de antibióticos IV, oclusión,
transferencia urgente)
1. Triaje inicial y examen clínico:
  a) Historia clínica.
  b)  Exploración (agudeza visual, examen pupilar para
buscar defecto pupilar aferente, examinar el ojo
afectado por posible traumatismo abierto del glo-bo
ocular, examen completo del fondo de ojo del
ojo adelfo bajo midriasis).
  c)  Diferir cualquier contacto con el ojo que está evi-dentemente
abierto (por ejemplo, no instilar gotas
excepto cuando los midriáticos estén indicados,
medidas de presión).
  d)  Identificar lesiones relacionadas (por ejemplo,
síndrome compartimental, fracturas orbitarias, y
laceraciones faciales).
  e) Actualizar dosis de profilaxis anti-tetánica.
  f)  TC sin contraste con cortes finos orbitarios en pro-yecciones
axial y coronal.
  g)  Autorización médica para cirugía con anestesia
general.
2.  Consentimiento (adulto no sedado antes de cualquier
medicamento narcótico cuando sea posible).
3.  Órdenes de admisión preoperatoria (medicamentos
para el dolor, antieméticos, antibióticos IV, oclusión).
4.  Reparación quirúrgica urgente (típicamente bajo
anestesia general).
5. Postoperatorio, atención hospitalaria:
  a)  Antibióticos, ciclopléjicos y esteroides tópicos.
  b)  Oclusión, reposo en cama con privilegios de baño.
  c)  Fármacos para el dolor y las náuseas.
  d)  Antibióticos IV durante 48 horas.
  e)  Exámenes diarios de seguimiento para pacientes
postoperados hospitalizados (agudeza visual de
ambos ojos, presión intraocular, Test de Seidel
para las heridas corneales, identificación de infec-ción,
examen del ojo adelfo por pérdida de visión
o inflamación).
6. Instrucciones al alta:
  a)  Programar una cita de seguimiento a la semana y
atender cualquier consulta urgente.
  b)  Gotas oculares (esteroides, ciclopléjico y antibió-ticos).
  c)  Manejo del dolor, antieméticos e hipotensores
oculares si necesita.
  d)  Educación del paciente en el postoperatorio (téc-nica
de instilación de las gotas oculares, actividad
limitada durante 6 semanas como mínimo, sínto-mas
de alarma de endoftalmitis y desprendimiento
de retina, oclusión).
TC: tomografía computarizada; IV: intravenoso.
Antibióticos IV incluyen: vancomicina 1 g cada 12 horas (clindami-cina
IV si alergia a la vancomicina) y ceftazidima 1 g cada 8 horas
(fluoroquinolona si alérgico a la penicilina). Ajustar dosis a la fun-ción
renal.
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intraocular (PIO) baja, defecto pupilar afe-rente
relativo (DPAR) y hemovítreo, el cual
puede presentar bandas vítreas que se dirigen
a un punto específico de la pared ocular.
LESIÓN PENETRANTE
OCULAR
Se define como una lesión «a todo grosor»
por un objeto filoso con una herida de entra-da.
El mecanismo de la lesión es de «fuera a
dentro».
Entre sus signos más distintivos se en-cuentra
la presencia de una puerta de entrada
corneal y/o escleral y el signo de Seidel posi-tivo.
En casos dudosos siempre debe realizar-se
un examen exhaustivo, aunque esto impli-que
una cirugía exploratoria.
Ante la sospecha de un trauma penetrante
(PIO baja, pupila irregular, irido/ciclodiálisis,
cristalino luxado o subluxado), siempre debe-mos
encaminar todos los esfuerzos en descar-tar
la presencia de un CEIO.
En los traumas oculares penetrantes es me-nor
el riesgo de hemorragia expulsiva que en
la ruptura ocular. Por el contrario, el riesgo de
endoftalmitis traumática es mucho mayor y
sobre todo si existe la presencia de un CEIO.
LESIÓN PERFORANTE
OCULAR
Se define como lesión perforante, una le-sión
«a todo grosor» por un objeto filoso con
una herida de «entrada» y «salida». Este tipo
de traumatismo típicamente involucra la zona
III (más de 5 mm posterior al limbo), esto
implica que sea muy difícil de tratar por su
difícil acceso y dificultad técnica para su cie-rre.
Razón por la cual puede cursar con incar-ceración
retinal y proliferación vítreorretinal
(PVR) secundaria, influyendo estos factores
en el pronóstico visual final (6).
Si la penetración ocurre a través de la es-clera
generalmente provoca mayor daño a las
estructuras posteriores, ya que precisa mayor
energía cinética que cuando penetra a través
de la córnea. En presencia de gran inflama-ción,
existe mayor riesgo de desprendimiento
regmatógeno de la retina y PVR.
En algunos pacientes un hemovítreo total
impide ver la zona de salida. En estos casos
un cuidadoso examen ultrasonográfico en
modo B de la pared posterior del globo puede
orientarnos en el tipo de lesión y su localiza-ción
(este examen es peligroso si existen heri-das
de la pared con salida de material ocular).
Más comúnmente un tracto de bandas vítreas
y fibrina, conjuntamente con una hemorragia
intrarretinal delatan la puerta de salida. Esta
es otra situación, al igual que la lesión pene-trante,
en la que es muy importante descartar
la presencia de un CEIO.
Las complicaciones tardías dependientes
de la PVR y la incarceración retinal, son las
que hacen a estos pacientes propensos a múl-tiples
y complejas intervenciones quirúrgicas
pasados días, incluso años después del evento
inicial (6,7).
CUERPO EXTRAÑO
INTRAOCULAR
El trauma causado por un CEIO es una de
las principales causas de pérdida visual severa.
Incluye tanto los daños ocasionados por el trau-ma
penetrante como los dependientes de las
características del agente agresor (tamaño y lo-calización)
y las condiciones asociadas (endof-talmitis,
desprendimiento de retina, metalosis).
Es considerado una emergencia oftalmológica
ya que puede llevar a la ceguera, aún cuando se
realice un diagnóstico y tratamiento adecuados.
En estos casos es fundamental realizar
una anamnesis que refleje las circunstancias y
el mecanismo del traumatismo, haciendo én-fasis
en las características físicas del probable
cuerpo extraño.
El examen oftalmológico debe incluir una
exploración minuciosa de la pared ocular e in-cluso
cuando aparentemente sea un traumatis-mo
cerrado, puede haber un CEIO ya q a veces
la puerta de entrada es imposible de encontrar.
El examen radiológico simple de órbita es
de gran valor para descartar un CEIO metálico
(8). Aunque la TAC tiene un mayor índice de
detección y también es muy útil para valorar
la integridad de la pared de globo ocular (le-siones
ocultas), como también el estado de la
órbita y del nervio óptico, la RMN puede ser
útil si se quiere descartar un CEIO no metáli-co
(contraindicada si es metálico) y valorar el
estado de los tejidos blandos adyacentes.
Las secuelas derivan principalmente de
daño producido por la penetración y presen-
LOBOS SOTO C, et al.
24 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 19-25
cia física del CEIO y de la naturaleza del mis-mo.
En cuanto a esto, cabe señalar que la gran
mayoría de los CEIO son metálicos y rara vez
son metales puros. La toxicidad se debe prin-cipalmente
al área de superficie activa más
que al volumen del cuerpo extraño.
Una de las complicaciones de los cuerpos
extraños de hierro es la siderosis, esta puede
ocurrir desde pocos días hasta años después
del traumatismo. Tanto los signos clínicos
(depósito de hierro en endotelio corneal, glau-coma
crónico de ángulo abierto, heterocromía
hipercrómica en iris claros, midriasis media
arreactiva, catarata amarillenta con depósitos
carmelitosos en cápsula anterior, degenera-ción
retinal pigmentaria con vasos atenuados,
pérdida del campo visual, edema e hiperemia
del disco) como las alteraciones en el ERG
(respuesta supranormal inicialmente, con re-ducción
progresiva de la onda B que llega a
atenuarse y finalmente no hay respuesta) pue-den
ser reversibles tras la extracción oportuna
del cuerpo extraño. Signos de siderosis, inde-pendientemente
del tiempo de evolución, son
indicadores de extracción del cuerpo extraño.
Los cuerpos extraños de cobre pueden
producir un cuadro de instauración rápida de
endoftalmitis estéril si tienen un contenido de
cobre de más del 85%. En tales casos se pue-de
producir una pérdida de la visión en pocas
horas, incluso la ptisis bulbi si no se realiza
un tratamiento inmediato. Pasado el peligro
de la reacción aguda, el cuerpo extraño puede
ser tolerado por varios años sin complicacio-nes.
Si el cuerpo extraño tiene un contenido
de cobre de menos del 85% puede ocasionar
un cuadro conocido como calcosis, caracteri-zado
por el anillo de Kayser-Fleisher, iris con
aspecto verdoso, DPAR leve, partículas de
cobre en humor acuoso, catarata en «girasol»
y depósitos de cobre en el vítreo y la super-ficie
de la retina. El cobre tiende a depositar-se
en las membranas como la de Descemet,
cápsula del cristalino o membrana limitante
interna, produciendo una destrucción de éstas
por aumento de la peroxidación lipídica.
CONDUCTA QUIRÚRGICA
ESPECÍFICA
Se debe realizar una peritomía en 360°
o según la necesidad, inspeccionar la cór-nea,
limbo, esclera y valorar la extensión y
profundidad de la herida. Si la herida es cór-neoescleral
se debe suturar primero el limbo,
luego la córnea y por último la esclera. En
el caso de que la herida sea corneal se debe
utilizar sutura discontinua de nylon 10-0 y
enterrar el nudo.
En heridas de esclera se debe utilizar una
sutura más resistente, 6-0, 8-0, que puede ser
degradable o no degradable. Se debe lograr una
profundidad escleral adecuada (2/3), sin lesio-nar
la coroides. En este caso se debe impedir
la incarceración y extrusión de los tejidos entre
los bordes de la herida. Cuando es muy difí-cil
suturar la esclera por una localización muy
posterior de la herida, es factible dejar la con-juntiva
como elemento de contención (6,7).
Se debe intentar reposicionar los tejidos in-traoculares,
sólo se extirparán los tejidos necró-ticos.
Si el iris está expuesto, se debe reponer
(escisión si hay necrosis o exposición de más
de 24 horas). Se pueden usar mióticos, midriá-ticos,
endodiatermia, viscoelástico y aire como
coadyuvantes, ya que asociados a las manio-bras
adecuadas, pueden facilitar enormemente
la cirugía. Si existe exposición del cuerpo ciliar
o coroides, estos deben ser repuestos por riesgo
de ptisis bulbi y oftalmía simpática (7).
No debemos dar por perdido un ojo que
no tiene percepción de luz (NPL) o con una
probabilidad de AV final muy mala. Los ojos
traumatizados con alteraciones severas rever-sibles
como hemovítreo denso o cristalinos
luxados, pueden cursar con ausencia de PL
transitoria, por lo que se debe hacer una ex-haustiva
valoración antes de decidir enuclear
o eviscerar en estos casos. Por otro lado, exis-ten
estudios que demuestran que ojos con AV
muy mala después de rehabilitación por trau-ma,
tienen probabilidad de mejorar en caso de
ceguera o mala AV del ojo contralateral (6,9).
VITRECTOMÍA PARS PLANA
La Vitrectomía Pars Plana (VPP) tiene
múltiples indicaciones en este tipo de trauma y
ha cambiado el pronóstico de muchas de estas
lesiones. La vitrectomía debe ser lo más com-pleta
posible, nunca realizarse sólo en el vítreo
central, a menos que exista alguna condición
que no lo permita. Siempre debemos intentar
un desprendimiento quirúrgico de la hialoides
posterior. Los problemas surgen no del vítreo
que se escinde, si no del que se deja (6).
Traumatismo ocular a globo abierto. Cómo enfrentarnos a este desafío
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Entre las indicaciones de VPP se encuen-tran:
la presencia de un CEIO, desprendi-miento
de retina, hemovítreo, endoftalmitis,
catarata traumática con restos luxados hacia
cavidad vítrea; así como la evaluación y tra-tamiento
de las lesiones retinales y de nervio
óptico asociadas.
Existen dos tendencias en cuanto al mo-mento
de realizarla. En la intervención in-mediata/
temprana (consenso generalizado),
se logra una restauración pronta de la «ar-quitectura
» ocular, existiendo menor riesgo
de endoftalmitis y de toxicidad si existe un
CEIO (10). En la intervención diferida (hasta
2 semanas) el ojo está más claro y con me-nor
inflamación, el paciente mejor estudiado
y preparado, la VPP es más fácil y segura, y
existe licuefacción de las hemorragias coroi-deas.
Ehlers et al realizaron un estudio re-trospectivo
de 96 pacientes con CEIO y no
encontraron asociación significativa entre el
tiempo de la extracción del cuerpo extraño y
la recuperación visual (11).
Dentro de las ventajas en la extracción
diferida del CEIO tenemos: mejor integri-dad
de la pared del globo ocular, resolución
de alteraciones del segmento anterior (ede-ma
corneal, hiphema, luxación de cristali-no),
presencia de desprendimiento del vítreo
posterior, reabsorción de hemovítreo, menor
probabilidad de sangrado intraoperatorio,
personal entrenado y equipamiento necesario
disponible (12).
La utilización de una u otra tendencia no
parece influir en resultado y/o AV final. De
cualquier manera sigue como un tema con-trovertido,
por lo que se requieren más estu-dios
(10).
CONCLUSIONES
En cualquier trauma ocular debe ser des-cartar
la presencia de un TOGA y más aún de
un CEIO.
En los TOGA, un sistema comúnmente
aceptado para calcular la puntuación de trau-matismo
ocular es el OTS, proporcionando
información pronóstica fiable.
Cuando se requiera implantar una LIO,
demorarlo meses tras la cirugía es más segu-ro,
pues dicho procedimiento constituiría en
sí mismo un factor de riesgo de endoftalmitis
si se realiza en la cirugía primaria.
En casos de TAGO se sugiere el uso de
antibióticos intravenosos profilácticos desde
la recepción del paciente hasta 48 horas des-pués.
Y en casos de CEIO sería conveniente
utilizar antibióticos intravítreos.
Se recomienda el cumplimiento de un
protocolo estandarizado de manejo desde el
momento de la recepción del paciente, perso-nalizando
cada caso.
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