Endoftalmitis endógena bilateral por Cándida albicans resistente al tratamiento sistémico e intravítreo: utilidad de la vitrectomía = Endogenous bilateral endophthalmitis secondary to Candida and refractive to systemic or intravitreal administration: role of vitrectomy

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 92-97 CASO CLÍNICO
Endoftalmitis endógena bilateral
por Cándida albicans resistente al
tratamiento sistémico e intravítreo:
utilidad de la vitrectomía
Endogenous bilateral endophthalmitis secondary
to Candida and refractive to systemic or intravitreal
administration: role of vitrectomy
Ramos Fernández C1, Zanetti Llisa R1, Reyes Rodríguez M1,
Francisco Hernández F2
RESUMEN
Introducción: La gravedad de las endoftalmitis endógenas por hongos así como las devasta-doras
secuelas visuales y para los tejidos intraoculares, obligan a un abordaje terapéutico
agresivo y eficaz que disminuya al máximo tales complicaciones. Los diferentes regímenes
de tratamiento incluyen varias combinaciones de antifúngicos sistémicos e intravítreos aso-ciados,
en muchos casos, a vitrectomía.
Caso clínico: Paciente con diagnóstico de endoftalmitis endógena bilateral por cándida albi-cans
tratada sin éxito durante dos semanas mediante voriconazol intravítreo y sistémico. Se
decidió combinar el tratamiento farmacológico con una vitrectomía vía pars plana bilateral
en el mismo acto experimentando el cuadro clínico una clara mejoría hasta la remisión.
Conclusión: La vitrectomía fue esencial en el diagnóstico etiológico y en la curación del pro-ceso
posiblemente al reducir la carga fúngica y favorecer la difusión intraocular del vorico-nazol
sistémico. Por otro lado asumimos una menor vida media del voriconazol intravítreo
al ser vitrectomizado. No se observaron complicaciones derivadas de ningún tratamiento.
Palabras clave: Endogenous endophthalmitis, Candida Albicans, antifungal agents, pars plana
vitrectomy.
SUMMARY
Introduction: Endogenous fungal endophthalmitis is a severe sight-threatening infection of
the intraocular fluids and tissues with potencially devastating consequences, requiring early
appropriate therapy. Reported treatment regimens include various combinations of systemic
and intravitreal antifungals as well as vitrectomy.
Hospital Universitario Doctor Negrín de Las Palmas de Gran Canaria.
1 Licenciada en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Licenciado en Medicina. Servicio de Reumatología.
Correspondencia:
Carlota Ramos Fernández   carlotaramos@hotmail.es
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INTRODUCCIÓN
La endoftalmitis endógena por hongos es
una rara pero grave infección intraocular con
devastadoras secuelas visuales y de los pro-pios
tejidos intraoculares en ausencia de un
diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo.
Actualmente, su incidencia está incremen-tándose
como consecuencia del extendido
uso de corticoides y otros agentes inmuno-supresores,
de las técnicas diagnósticas más
invasivas, el uso de vías de administración de
fármacos y tras cirugías agresivas (1-3).
Se estima que entre el 2% y el 10% de las
endoftalmitis son endógenas (4), siendo As-pergillus
spp., característicamente muy agre-sivo,
y Cándida Albicans, los microorganis-mos
con más frecuencia aislados (3-5).
Los diferentes regímenes de tratamiento
incluyen varias combinaciones de antifúngi-cos
sistémicos e intravítreos asociados a vi-trectomía
(1,4-6).
CASO CLÍNICO
Paciente de 59 años que ingresa en UMI
por una hepatitis autoinmune fulminante de
debut e inmunodeprimida tras siete semanas
de tratamiento mediante metilprednisolona y
otros agentes inmunosupresores asociados.
En el contexto de una sepsis por contamina-ción
de punta de catéter positiva para E. Coli,
Streptococcus sp. y Candida albicans, presen-ta
una disminución de visión en ambos ojos
de tiempo de evolución impredecible, dada
la sedación a la que había estado sometida la
paciente a lo largo de su ingreso en la Unidad
de Cuidados Intensivos. Se encontraba en tra-tamiento
mediante ampicilina (1gr iv c/12h),
meropenem (1gr iv c/12h) y anidulafungina
(100 mg iv c/12h).
Su agudeza visual (AV) era de cuenta
dedos en ambos ojos y la exploración fun-doscópica
revelaba en ambos ojos múltiples
lesiones subretinianas hemorrágicas con gran
afectación del polo posterior, vitritis y per-las
vítreas, además de obstrucción de arteria
ciliorretiniana en el OD (fig. 1). De acuerdo
a la exploración fundoscópica y a la candi-demia
existente, se establece como diagnós-tico
de presunción endoftalmitis endógena
bilateral por Cándida Albicans. Tras realizar
una toma de muestra de humor acuoso para
análisis microbiológico, se suspende el trata-miento
con anidulafungina, dada su baja pe-netrancia
ocular, y se instaura tratamiento con
voriconazol intravítreo (1 inyección semanal
200 μg /0,1 ml;) y oral (400 mg c/12 h duran-te
24 horas como dosis de carga continuada
de una dosis de 200 mg c/12h). Tras dos se-manas
de tratamiento sin respuesta e inclu-so
mayor afectación vítrea, además de los
resultados negativos de la muestra de humor
acuoso, se realiza vitrectomía bilateral con
toma de muestra vítrea y biopsia de exudados
subretinianos además de nuevas inyecciones
intravítreas de voriconazol, ceftazidima (2,25
mg/0,1 ml) y vancomicina (1 mg/0,1 ml).
Tras la cirugía, las muestras analizadas resul-taron
positivas para Cándida Albicans y sen-sibles
a voriconazol, por lo que se continuó
con el tratamiento antifúngico intravítreo se-manal
(5 nuevas inyecciones) y sistémico. La
favorable evolución del cuadro clínico tras la
vitrectomía se resume en la siguiente tabla I.
Dada la favorable evolución (fig. 2), se de-cidió
finalizar el tratamiento realizándose con-
Case report: We report the case of a patient with endogenous endophthalmitis secondary to
candida who had been treated with oral and intravitreal voriconazole unsuccessfully for
two weeks. Because of the failure with the treatment, bilateral vitrectomy was indicated in
combination with the administration of systemic and intravitreal antifungal agents. After
vitrectomy, the case improved and finally resolved.
Conclusion: Vitrectomy was necessary for sight-threatening endogenous endopthalmitis se-condary
to candida. Vitrectomy provides important culture data to guide the treatment,
allows to decrease the load of organisms and increases vitreous penetration of orally admi-nistered
voriconazol. It is important to highlight that the average life of voriconazole after
vitrectomy will be shortened. We reported no complications related to these treatments.
Key words: Endogenous endophthalmitis, Candida Albicans, antifungal agents, pars plana vi-trectomy.
RAMOS FERNÁNDEZ C, et al.
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troles inicialmente cada 3 semanas y cada 2
meses posteriormente. Tras 6 meses de segui-miento
sin tratamiento, la paciente se encuen-tra
estable, las lesiones inactivas aunque con
graves secuelas visuales (AV es de 0,05 OD y
0,2 OI) por la gran cicatriz macular bilateral.
DISCUSIÓN
La gravedad de las endoftalmitis endó-genas
por hongos así como las devastadoras
secuelas visuales y para los tejidos intraocu-lares,
obligan a un abordaje terapéutico agre-sivo
y eficaz que disminuya al máximo tales
complicaciones. Son varias las series que
describen AV finales de cuenta dedos o me-jores
en solo el 33% de los pacientes (7,8) y
enucleaciones y/o evisceraciones como trata-miento
definitivo hasta en un 16% de los pa-cientes
(7,9). El difícil abordaje terapéutico
es debido a las características de crecimiento
de los hongos en combinación con la escasa
efectividad, en relación a la baja penetración
intraocular, de muchos de los agentes antifún-gicos
empleados (10).
Fig. 1:
Exploración
fundoscópica
inicial de ambos
ojos en las
que se observa
múltiples lesiones
subretinianas
hemorrágicas con
gran afectación
del polo posterior,
vitritis y perlas
vitreas, además
de obstrucción
de arteria
ciliorretiniana en
el OD.
Tabla I.
1.ª intravítrea AV OD: mm OI:
mm
Sin cambios
2.ª intravítrea AV OD: cd OI:
0.05
Signos incipientes
DE cicatrización OI
3.ª intravítrea AV OD: cd OI:
0,05
Signos incipientes
DE cicatrización AO
4.ª intravítrea AV OD: 0.05 OI:
0,05
Cambios en color y
volumen de lesiones
5.ª intravítrea AV OD: 0.05 OI:
0,1
Lesión de aspecto
cicatricial
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En los casos de endoftalmitis por Cándida
en los que existen focos de coriorretinitis con
afectación de la mácula además de vitritis, como
es el caso de nuestra paciente, deben emplearse
antifúngicos sistémicos e intravítreos que ase-guren
concentraciones terapéuticas intravítreas
(3,5,9,10) y, en aquellos casos con opacidades
vítreas significativas, extensa infiltración reti-niana
y AV inferiores a movimiento de manos,
será necesario recurrir a la vitrectomía (1,4).
Fluconazol, Voriconazol y Flucitosina son
los antifúngicos cuya administración sistémi-ca
alcanza concentraciones intravítreas tera-péuticas
para Cándida Albicans, a diferencia
de las Echinocandinas (Micafungina, Anidu-lafungina
y Caspofungina) y la Anfotericina
B que no lo hacen (5). Por ello, ante el diag-nóstico
de presunción inicial, se decidió sus-pender
el tratamiento con Anidulafungina con
el que estaba siendo tratada nuestra paciente.
Se decidió iniciar tratamiento con voriconazol
sistémico e intravítreo, sin asociarlo a otros
agentes, por su perfil de seguridad/eficacia,
su gran penetración intraocular mediante ad-ministración
sistémica y por su demostrada
ausencia de toxicidad para las células del epi-telio
pigmentario de la retina en relación a su
uso mediante inyecciones intravítreas.
La penetración intraocular del voriconazol
administrado de forma sistémica ha sido re-portada
en múltiples series. Sean y colabora-dores
(10), determinaron la concentración de
voriconazol en humor acuoso, 1,12 μg/ml, y en
humor vítreo, 1,52 μg/ml, tras una semana de
tratamiento intravenoso. Otros, como Haripra-sad
y colaboradores (11), realizaron las mismas
Fig. 2: Imágenes
del fondo de ojo
tras la vitrectomía
y tras finalizar
el tratamiento
observándose
una clara
mejoría hasta la
inactivación del
cuadro. Asimismo,
se observan
las cicatrices
maculares
resultantes del
grave proceso
clínico que
ensombrecen
el pronóstico
visual final de la
paciente.
RAMOS FERNÁNDEZ C, et al.
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mediciones pero en ojos no afectos de endoftal-mitis
y tras la administración de dos únicas do-sis
orales, obteniéndose concentraciones más
bajas tanto en humor acuoso, 0,81±0,31 μg/ml,
como en humor vítreo, 1,13±0,57. Dado que la
concentración mínima inhibitoria (MIC 90) de
Cándida Albicans es 0,06 μg/ml, en ambos ca-sos,
y a pesar de la diferente pauta de adminis-tración,
se obtuvieron resultados satisfactorios.
En nuestra paciente no se realizaron medicio-nes
de las concentraciones obtenidas puesto
que la elevada dosis empleada se consideró
adecuada y suficiente (400 mg c/12 h durante
24 horas como dosis de carga continuada de
una dosis de 200 mg c/12h). Durante todo el
tratamiento, se realizaron controles de perfil
hepático cada dos semanas, no encontrándose
ninguna alteración en los mismos a pesar de
los antecedentes médicos de nuestra paciente;
el motivo de ingreso inicial fue una hepatitis
autoinmune fulminante.
Cada vez existe una mayor experiencia
con la administración intravítrea de vorico-nazol.
Un reciente estudio determinó como
seguras concentraciones intravítreas por de-bajo
de 250 μg/ml (estudio in vitro emplean-do
células humanas del epitelio pigmentario
retiniano expuestas a concentraciones de vo-riconazol
entre 25 y 10.000 μg /ml) (12). Otro
estudio, en este caso tratando ojos de ratas
con dosis de voriconazol entre 5 y 500 μg/ml,
demostró no efectos tóxicos a cualquier do-sis
mediante estudio de electrorretinograma,
mientras que sí se observó focos aislados de
necrosis retiniana mediante estudio histológi-co
para aquellas dosis iguales o superiores a
50μg /ml (13). Conociendo que la vida media
del voriconazol intravítreo es de 2,5 horas,
se decidió tratar a nuestra paciente mediante
inyecciones semanales de 200 μg. Asumien-do
un volumen de humor vítreo aproximado
de 4 ml, obtendríamos una concentración de
voriconazol de 50,μg/ml en cada inyección,
concentración considerada entre los niveles
de seguridad. Por ello empleamos la dosis in-travítrea
de 200 μg, aunque la más habitual
es la de 100 μg. Sin embargo, el elevado nú-mero
de inyecciones que requieren este tipo
de endoftalmitis, implica un mayor riesgo de
complicaciones derivadas de su uso como he-morragia
vítrea o desprendimiento de retina.
Recientemente, ha sido publicado un estudio
experimental donde endoftalmitis por Asper-gillus
Fumigatus son tratadas mediante un
implante intravítreo de liberación continuada
de voriconazol (VCZ DDS). Establecieron en
1,2 mg de voriconazol en DDS la dosis óp-tima
y no observaron ninguna complicación
derivada de su uso y su degradación, por lo
que este sistema podría considerarse en un
futuro una buena alternativa a las repetidas
inyecciones intravítreas (3).
En el caso de nuestra paciente, dada la
gravedad del cuadro clínico, los resultados
negativos en el estudio microbiológico y la
falta de respuesta tras dos semanas de trata-miento
intensivo sistémico e intravítreo, fue
necesario recurrir a la vitrectomía con inten-ción
diagnóstica y terapéutica. No descartá-bamos
la posibilidad de que se tratase de una
endoftalmitis endógena bacteriana, por lo que
incluso se trató de forma empírica con cipro-floxacino
oral hasta los resultados del cultivo
microbiológico. Los objetivos de la vitrecto-mía
fueron eliminar la infiltración vítrea, re-ducir
la posible carga fúngica en el mismo,
favorecer la difusión intraocular del vorico-nazol
o de los antibióticos sistémicos y obte-ner
adecuadas muestras vítreas, de membra-nas
retinianas y exudados subretinianos que
permitiesen establecer el diagnóstico etioló-gico.
Entre el 20 y el 60% de las muestras
obtenidas mediante paracentesis de humor
acuoso o vítreo son negativas. Sin embargo,
la biopsia de las lesiones epi e intrarretinianas
que permite la vitrectomía resultan positivas
en un elevado porcentaje de casos. Ello es
debido a que los microorganismos alcanzan
inicialmente la coroides para luego difundirse
a través de ésta a la retina y vítreo. En nuestro
caso, la vitrectomía fue esencial en el diag-nóstico
etiológico. Asimismo, es destacable
el acortamiento de la vida media del vorico-nazol
intravítreo tras realizar una vitrectomía,
asumiéndose la posibilidad de la administra-ción
más continuada de inyecciones intraví-treas
(1,4,10). En el caso de nuestra paciente,
no se observaron complicaciones derivadas
de la vitrectomía, si bien en el Endophthalmi-tis
Vitrectomy Study se describe el despren-dimiento
de retina como principal complica-ción
hasta en un 8% de los casos (14).
CONCLUSIÓN
En pacientes con coriorretinitis macu-lar
por candida albicans el pronóstico visual
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suele ser malo y es necesario una actuación
terapéutica urgente además de combinar la
terapia antifúngica sistémica e intravítrea. Si
no se consigue mejoría o existe importante
afectación vítrea recomendamos combinarla
con vitrectomía, la cual podemos realizar en
ambos ojos cuando hay afectación bilateral.
No debemos olvidar que muchos de estos
pacientes están bajo sedación por lo cual pue-den
no ser conscientes de su pérdida visual
hasta la recuperación de la conciencia, moti-vo
por el que debemos valorar fundoscópica-mente
a todos estos pacientes con candidemia
a fin de realizar un diagnóstico precoz y evi-tar
graves secuelas.
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