Necrosis corneoescleral tras cirugía de pterygium: descripción de un caso = Corneoscleral necrosis after pterygium surgery: case report

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 53-58 CASO CLÍNICO
Necrosis corneoescleral tras cirugía
de pterygium: descripción de un
caso
Corneoscleral necrosis after pterygium surgery:
case report
ASTICA C1, PÉREZ J1, RODRÍGUEZ M1, RAQUEL GARCÍA R1, REÑONES J1,
HERMANN E1, CARDONA P2
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 57 años que fue remitido a nuestro hospital
con un cuadro de necrosis corneoescleral en el ojo izquierdo 1 mes después de haber sido
intervenido quirúrgicamente de un pterygium.
Discusión: La necrosis corneoescleral es una complicación poco frecuente de la cirugía del
pterygium, asociada generalmente al empleo de terapias adyuvantes como la betairradia-ción
o la mitomicina C y que requiere en la mayoría de casos de un abordaje quirúrgico pre-coz.
Palabras clave: Cirugía de pterygium, mitomicina C, complicaciones.
SUMMARY
Case report: We report the case of a 57-year-old man who was sent to our hospital with a cor-neoscleral
necrosis in his left eye one month after a pterygium surgery.
Discussion: Corneoscleral necrosis is an uncommon complication of pterygium surgery which
is usually associated with adjunct therapies like betairradiation or mitomycin C, needing
early surgery in most cases.
Key words: Pterygium surgery, mitomycin C, complications.
Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Las Palmas de Gran
Canaria.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Carlos de Astica Cranz
Hospital Universitario Insular. Departamento de Oftalmología
Avenida Marítmia del Sur, s/n. Gran Canaria
carlosdeastica@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
Existen múltiples modalidades terapéuti-cas
aplicadas a la cirugía del pterygium, sin
embargo no hay un consenso claro en cuanto
a cuál de ellas es la más adecuada. Algunas
terapias tradicionales como la escisión sim-ple
con esclera libre han entrado en desuso en
los países desarrollados por sus elevadas
tasas de recurrencia; esto ha hecho que desde
hace varias décadas se vengan investigando
diferentes terapias adyuvantes a la técnica
clásica como la betairradiación, la mitomici-na
C (MMC) o el tiothepa; otras técnicas que
asocian autoinjertos conjuntivales, transplan-tes
de membrana amniótica o pegamentos
biológicos que sustituyen a la sutura conjun-tival,
se han venido aplicando en los últimos
años (1).
A pesar de que es considerada una cirugía
menor, se han documentado casos de compli-caciones
severas, como perforación corneal o
escleritis necrotizante, que pueden llegar a
comprometer la agudeza visual del paciente,
generalmente asociadas al empleo de mito-micina
C o betairradiación (3).
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente varón
de 57 años que fue remitido a nuestro centro
con un diagnóstico de «descematocele secun-dario
a absceso versus necrosis corneal» del
ojo izquierdo, tras haber sido intervenido de
un pterygium nasal en dicho ojo 1 mes antes.
Según el informe que aportó el paciente la
cirugía consistió en una escisión simple de la
lesión con autoinjerto conjuntival y empleo
de pegamento biológico (Tissucol®). El trata-miento
postquirúrgico consistió en colirios
antibióticos-antiinflamatorios y lágrimas arti-ficiales.
A la semana describen una evolución
favorable, sin embargo a las 3 semanas el
paciente acudió de nuevo a su oftalmólogo
por un cuadro de dolor ocular de 2 semanas
de evolución, presentando posibles signos de
infección por lo que fue tratado con antibio-terapia
tópica y subconjuntival. Una semana
después, ante la falta de respuesta al trata-miento
fue remitido a nuestro centro.
A su llegada nos refirió un dolor ocular
intenso con pérdida severa de visión en OI.
Como antecedentes presentaba una cardiopa-tía
isquémica, hipertensión arterial, dislipe-mia
y una hernia de hiato. No refería antece-dentes
ni condiciones que predispongan a
una mala cicatrización, como enfermedades
del tejido conectivo, diabetes, acné rosácea,
queratitis herpética, blefaritis u ojo seco, aun-que
sí pudimos observar en consulta la pre-sencia
de un síndrome de párpados laxos; no
refería alergias conocidas. La agudeza visual
(sin corrección, escala decimal) era: OD: 1/
OI: movimiento de manos. A la biomicrosco-pía
se objetivó: hiperemia y quemosis con-juntival
muy marcadas con abundantes stops
vasculares; un infiltrado corneal blanquecino
desde las 7 a las 12 horas alcanzando el eje
visual, con un adelgazamiento severo, un
descematocele e importantes pliegues en
Descemet en el resto de la córnea; área de
melting escleral a nivel del limbo desde las 7-
12 horas; atalamia sin signo de Seidel eviden-te;
sinequias iridocorneales; no hipopion,
siendo difícil valorar reacción inflamatoria en
cámara anterior; arreactividad pupilar y cata-rata
incipiente (fig. 1). El fondo de ojo no era
valorable por la opacidad de medios, por lo
que se realizó una ecografía ocular que mos-tró
un desprendimiento coroideo anular. En el
fondo del OD se observó únicamente un leve
estrechamiento arteriolar difuso, probable-mente
asociada a su hipertensión arterial.
Ante la sospecha de perforación corneal
secundaria a una necrosis vs absceso esclero-corneal,
se tomaron muestras para estudio
microbiológico y se le intervino de urgencia
mediante recomposición de la cámara ante-
ASTICA C, et al.
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Fig. 1: Infiltrado
corneal extenso
con descematocele
central, limbo
perilesional
avascular e
inflamación
conjuntival
intensa.
rior, recubrimiento conjuntival rotacional e
inyección de cefuroxima intracamerular y
vancomicina/tobramicina subconjuntival
(fig. 2).
El tratamiento postoperatorio inmediato con-sistió
en Prednisona intravenosa (80 mg/día),
vancomicina y ceftazidima (1 gota/1h), ciclo-pentolato
(1 gota/8 h) y pomada de dexame-tasona-
cloranfenicol (noche). Los días
siguientes a la cirugía se observó una cámara
anterior estrecha aunque estable, sin signo de
Seidel, una hipotonía cercana a cero mmHg
(tono digital) y una ligera retracción del col-gajo
conjuntival con exposición de parte de la
zona de melting corneal.
Los resultados del estudio microbiológico
descartaron la presencia de agente patógeno
alguno en córnea o conjuntiva, tanto en el
Gram como en los cultivos. Tres semanas
después se objetivó un adelgazamiento del
colgajo en la zona central con protrusión del
descematocele por lo que se reintervino utili-zando
un parche de esclera de donante y un
nuevo colgajo rotacional de conjuntiva infe-rior
(fig. 3).
Un mes tras la reintervención el paciente
se encontraba asintomático, el injerto escleral
permanecía estable con buena vasculariza-ción
conjuntival, la córnea adyacente estaba
más transparente y con menos pliegues, no se
observaba reacción en cámara anterior, mos-trando
sin embargo el cristalino una opacidad
blanca total; en la ecografía se observó una
resolución del desprendimiento coroideo.
Seis meses después el injerto permanece
bien implantado y vascularizado, la córnea no
presenta pliegues, opacidades ni vasculariza-ción
periférica y no hay signos de inflamación
intraocular por lo que se le ha propuesto al
paciente una cirugía combinada consistente
en cirugía de la catarata y queratoplastia, per-maneciendo
a la espera de un donante.
DISCUSIÓN
El pterygium es una lesión fibrovascular
crónica que se forma en la conjuntiva bulbar
interpalpebral y se extiende sobre limbo y
córnea; se trata de una enfermedad muy fre-cuente,
especialmente en regiones cercanas al
ecuador donde hay una mayor exposición a la
radiación ultravioleta. La radiación ultraviole-ta
es aceptada como su principal agente etio-lógico,
la cual provoca una serie de eventos en
cadena que pueden causar un daño en el
ADN-ARN celular y en la matriz extracelular
de los fibroblastos, encargados de la repara-ción
y cicatrización a nivel de la conjuntiva y
la cápsula de Tenon. Se han observado poli-morfismos
del gen reparador de DNA Ku70,
alteraciones en genes supresores de tumores
como el p53 y liberación de citoquinas y fac-tores
de crecimiento en las células eptiteliales
del pterygium, aunque sigue habiendo una
gran controversia en cuanto a su mecanismo
patogénico exacto (1). El pterygium puede ser
considerado una lesión proliferativa e invasiva
con ruptura focal de la barrera límbica, lo que
permite el avance de la lesión sobre las capas
superficiales de la córnea. Se describe como
una línea de epitelio conjuntival que cubre
una masa de tejido conectivo engrosado,
hipertrófico y degenerado conocido como
degeneración elastoide (2,15).
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Fig. 2:
Recubrimiento
conjuntival de la
córnea
adelgazada.
Fig. 3: resultado
del injerto de
esclera y
conjuntiva 6
meses después.
Las principales indicaciones quirúrgicas
son: 1- disminución de la agudeza visual por
extensión sobre el eje visual, astigmatismo o
alteración de la película lagrimal; 2- discon-fort
e irritación que no responden a trata-miento
médico; 3- restricción de la motili-dad;
4- crecimiento progresivo rápido; 5-
intención de llevar a cabo una intervención de
cirugía refractiva; 6- motivos estéticos (5).
Se han empleado múltiples modalidades
quirúrgicas en el tratamiento del pterygium
con muy diferentes resultados. La técnica
más sencilla y la más empleada todavía en
muchos países es la escisión simple con
esclera libre, sin embargo presenta unas tasas
de recurrencia inaceptables en nuestro medio
(30-70%) (6).
Otros procedimientos que han demostrado
menores tasas de recurrencia son aquellos
que emplean terapias adyuvantes como la
betairradiación y la mitomicina C, aunque
han perdido popularidad por la publicación
de casos con complicaciones severas, a corto
y largo plazo. La mitomicina C es un agente
alquilante que inhibe la síntesis de DNA,
resultando una inhibición a largo plazo o
incluso permanente de la mitosis de los fibro-blastos.
Se ha empleado antes, durante y des-pués
de la cirugía, con distintas dosis y con-centraciones
(0,02-0,04% durante 1-5 minu-tos)
y asociada a técnicas de esclera libre o a
autoinjertos conjuntivales, obteniendo una
reducción significativa de la tasa de recurren-cias
postoperatorias [0-25%: técnica de
esclera libre (2,5,12,13,14,15)] [9-16%:
autoinjerto conjuntival (16,17)]. A pesar de
que la tasa de complicaciones postquirúrgi-cas
por mitomicina C es baja
(2,5,7,12,13,15,17,18), pudiendo aparecer
cuadros leves de queratitis punctata, quemo-sis,
granulomas o retrasos de la cicatrización,
algunos autores han publicado casos de
necrosis corneal o escleritis necrotizante
muchos años después de la cirugía (6, 8-11),
por lo que existen dudas acerca de su seguri-dad
sobre todo a largo plazo (7). Esto ha
hecho que muchos oftalmólogos hayan aban-donado
su utilización sistemática, aplicándo-la
sólo en casos complicados o en recidivas.
Otras técnicas muy extendidas hoy día son
las que emplean injertos libres de conjuntiva
para cubrir la esclera, obtenidos generalmen-te
de la conjuntiva bulbar superior del mismo
ojo. A pesar de de la variabilidad en sus tasas
de recurrencia, su gran ventaja es el elevado
nivel de seguridad que ofrecen, habiéndose
publicado sólo 2 casos de escleritis necroti-zante
tras su aplicación (19,20). Algunas
modificaciones de esta técnica emplean injer-tos
de limbo y conjuntiva, creando una barre-ra
para el crecimiento de posibles recurren-cias
sobre la córnea o emplean colgajos rota-cionales
de conjuntiva, muy útiles cuando el
injerto libre esta contraindicado o es dificul-toso.
El empleo de injertos o colgajos presen-ta
menores tasas de recurrencia y mejores
resultados estéticos que la técnica de esclera
libre, sin embargo requiere más tiempo qui-rúrgico,
produce más molestias e inflamación
postoperatoria por el empleo de suturas, con-lleva
una curva de aprendizaje más larga y
podría suponer una alteración de la zona de
conjuntiva donante si requiriese una cirugía
futura, como por ejemplo una cirugía de
glaucoma. En determinados casos en los que
esta técnica no fuera posible, también sería
útil el transplante de membrana amniótica,
dadas sus propiedades antiangiogénicas y
antiinflamatorias, aunque su uso es contro-vertido
(1). También cabe señalar el empleo
cada vez más extendido de los pegamentos
biológicos a base de fibrina congelada (Tis-sucol
®); son sistemas adhesivos que constan
de 2 componentes separados que contienen
trombina por un lado y una proteína coagula-ble
con factor XIII y plasminógeno por otro;
posee una doble función, adhesiva y hemos-tática;
a pesar de no haberse publicado nin-gún
caso de necrosis o isquemia de la super-ficie
ocular asociada a su aplicación, se des-criben
como posibles efectos secundarios
reacciones alérgicas, además de reacciones
anafilácticas y/o tromboembólicas en caso de
administración intravascular accidental.
Se ha sugerido que el principal factor de
riesgo de melting escleral tras cirugía de
pterygium es la persistencia crónica de un
área de exposición escleral; dicho riesgo
aumentaría con técnicas de esclera libre,
administración de antimetabolitos, alteracio-nes
de la película lagrimal, condiciones gene-rales
que predispongan a una mala cicatriza-
ASTICA C, et al.
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ción (conectivopatías, diabetes) o uso excesi-vo
de corticoesteroides tras la cirugía; por
otra parte disminuiría con las técnicas que
emplean aloinjertos o colgajos rotacionales
(6,10). Por lo tanto el manejo postoperatorio
del pterygium requiere de un seguimiento
estrecho hasta observar la epitelización com-pleta
de la córnea y esclera, especialmente
tras la utilización de antimetabolitos (7).
Otros autores proponen una respuesta de
hipersensibilidad a nivel local como mecanis-mo
patogénico, que sería debida a una libera-ción
de antígenos secundaria al daño tisular o
la isquemia quirúrgicas (19); esta teoría se
apoya en el hecho de que la escleritis necro-tizante
en general, se asocia con enfermeda-des
autoinmunes sistémicas y vasculitis (6) y
en que se desarrolla más frecuentemente tras
varias intervenciones (20) o tras cauteriza-ción
excesiva del lecho quirúrgico.
En el tratamiento de la necrosis corneoes-cleral
se ha observado que los corticoides
tópicos no son efectivos; sí se han mostrado
útiles los AINE`S orales, los corticoesteroi-des
sistémicos o en megadosis (metilpredni-solona)
y algunos inmunosupresores como la
ciclosporina, la azatioprina o el tacrolimus
(20). Sin embargo lo habitual es tener que
recurrir al tratamiento quirúrgico además del
tratamiento médico, pudiendo emplear una
gran variedad de tejidos y materiales para
realizar recubrimientos tectónicos. Los más
tradicionales son los de córnea y esclera, aun-que
últimamente se están utilizando muchos
biomateriales como pericardio, duramadre,
poliuretano y membrana amniótica.
CONCLUSIÓN
La necrosis corneoescleral tras cirugía de
pterygium es una complicación poco fre-cuente
aunque de extrema gravedad. La
mayoría de casos publicados hacen referen-cia
a las técnicas de esclera libre y al empleo
adyuvante de mitomicina C. Por otro lado se
ha observado que esta complicación es extre-madamente
poco frecuente con las técnicas
que emplean autoinjertos de limbo-conjunti-va,
además de obtener también unas bajas
tasas de recurrencia.
Dado que desconocemos como fue el pro-ceso
quirúrgico al que se sometió el paciente,
así como la evolución postoperatoria en el
primer mes, consideramos que los posibles
factores que podrían haber favorecido el cua-dro
de necrosis córneo-escleral son: una cau-terización
excesiva del lecho del pterygium
durante la cirugía; una aplicación de mitomi-cina
C u otro antimitótico como terapia adyu-vante;
una exposición escleral mantenida
después de la cirugía; o un fallo en el proce-so
de cicatrización, que podría haberse agra-vado
por el síndrome de párpados laxos que
presenta el paciente o por un efecto hemostá-tico
exagerado del pegamento biológico apli-cado
sobre el lecho quirúrgico.
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