Cambios del grosor foveolar en pacientes diabéticos durante hemodiálisis = Changes of foveolar thickness in patients during heomodialysis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 27-33 ARTÍCULO ORIGINAL
Cambios del grosor foveolar en
pacientes diabéticos durante
hemodiálisis
Changes of foveolar thickness in patients during
heomodialysis
RODRIGUEZ-MELIÁN LJ1, AUYANET-SAAVEDRA I2, CABRERA F1, ESPARZA N3,
GARCÍA R1, LAGO MM2, TOLEDO A2, RAMÍREZ A2, ASTICA CJ1, CHECA MD2,
CARDONA P4
RESUMEN
Objetivo: Estudiar los cambios del grosor foveolar mediante tomografía de coherencia óptica
en pacientes con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética en programa
de hemodiálisis.
Método: Analizamos prospectivamente las condiciones sistémicas y oftálmologicas de 14
pacientes (26 ojos) diabéticos tipo 2 que reciben tratamiento de hemodiálisis en el Comple-jo
Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias, realizando tomografía y
analíticas antes y después de recibir el tratamiento.
Resultados: El grosor foveolar promedio fue de 245,48 μ antes de la hemodiálisis, tras la cual
se produce una reducción pasando a 240,40 μ postdiálisis sin resultar estadísticamente sig-nificativo
(P=0,428). No se encontró significación estadísticas en la comparación por edad,
sexo, control metabólico, cambios de osmolaridad plasmática, agudeza visual, tratamiento
láser previo, retinopatía diabética activa.
Conclusión: La hemodiálisis no modifica el grosor foveolar en los pacientes con insuficiencia
renal crónica secundaria a nefropatía diabética en programa de hemodiálisis.
Palabras clave: Diabetes, edema macular, tomografía de coherencia óptica, diálisis, grosor
foveolar, hemodiálisis.
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria. Provincia de Las
Palmas, Comunidad Autónoma de Canarias. España.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Licenciado en Medicina. Servicio de Nefrología.
3 Doctor en Medicina. Servicio de Nefrología.
4 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Dr. Luis J. Rodríguez Melián
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Servicio de Oftalmología
Avenida Marítima del Sur, s/n
35016 Las Palmas de Gran Canaria
E-mail: Luisjrm1981@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La retinopatía diabética es una complica-ción
microvascular de la diabetes mellitus. Se
estima que en España entre un 4,8% y un
18,7% de la población padece Diabetes Tipo
2, mientras que la Diabetes Tipo 1 entre un
0,08% y un 0,2%. El aumento progresivo de
la prevalencia de la enfermedad asociado a
una mayor longevidad de los pacientes afec-tos
hace que la diabetes se haya convertido en
la nueva pandemia del siglo XXI. De estos
pacientes se estima que un 40% desarrollará
retinopatía diabética en alguna de sus fases
de la enfermedad, llegando a amenazar a la
visión en el 8% de los casos, siendo la causa
más frecuente de ceguera legal en adultos
jóvenes en países desarrollados. Cabe desta-car
la notable importancia de la fotocoagula-ción
con laser como la única arma terapéuti-ca
capaz de prevenir la perdida irreversible de
visión (1-3).
La diabetes mellitus es la causa más fre-cuente
de enfermedad renal terminal. En
estos pacientes la retención de fluidos, hiper-tensión,
anemia y otros cambios en los facto-res
hemodinámicos pueden agravar la fluídi-ca
retiniana facilitando el desarrollo de ede-mas
maculares. Podría esperarse que la mejo-ra
de dichos factores durante la hemodiálisis
reduciría edemas maculares preexistentes o
evitaría su aparición, sin la necesidad de
otros tratamientos tales como la fotocoagula-ción
o la vitrectomía. Pocos estudios se han
hecho al respecto solo existiendo pequeñas
series de casos que muestran resultados con-tradictorios
(3-5).
Es bien conocida la relación existente entre
nefropatía y retinopatía, ya que los pacientes
diabéticos afectos de nefropatía diabética
siempre presentarán un cierto grado de retino-patía,
la cual se comporta de manera indepen-diente
una vez desencadenada. Lo que no es
tan bien conocido es qué sucede con los
pacientes que son sometidos a hemodiálisis.
En estos pacientes se han descrito cambios
refractivos, ojo seco, depósitos cálcicos sub-conjuntivales,
queratopatia en banda, catara-tas,
cambios en la presión intraocular, entre
otras. Además de estas que se relacionan
directamente con la diálisis, existen otras
RODRÍGUEZ-MELIÁN LJ, et al.
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SUMMARY
Aim: To study the changes in foveolar thickness by optical coherence tomography in patients
with end-stage diabetic nephropathy during haemodialysis.
Methods: We analyzed prospectively the systemic and ophthalmological conditions on 14 dia-betic-
kind-II patients (26 eyes) who received haemodialysis in Complejo Hospitalario Insu-lar
Materno Infantil de Canarias. We performed tomography and blood tests before and
after receiving the treatment.
Results: Foveolar thickness average was 245.48 μ before hemodialysis, after that it is reduced
to 240.40 μ without statistical significance (P=0.428). No statistical significance was found
in terms of sex, metabolic control, change in osmolarity, visual acuity, previous laser treat-ment
or active diabetic retinopathy.
Conclusions: Hemodialysis does not change foveolar thickness in diabetic patients who recei-ve
hemodialysis because of renal disease.
Keywords: Diabetes, macular edema, optical coherence tomography, dialysis, foveolar thick-ness,
hemodialysis.
Fig. 1: Cambios
OCT tras una
sesión de
hemodiális.
como la retinopatía y neuropatía que son
secundarias a la diabetes, la hipertensión, la
anemia y la uremia de estos pacientes (6-12).
SUJETOS Y MÉTODO
Realizamos un estudio descriptivo en
pacientes diagnosticados de fallo renal cróni-co
que reciben tratamiento de mantenimiento
con hemodiálisis en la Unidad de Diálisis del
Complejo Hospitalario Universitario Insular
Materno Infantil de Canarias.
Los criterios de inclusión fueron diabéticos
tipo 2 con buen estado general que posibilite
la movilización para la realización de pruebas
complementarias oftalmológicas con un régi-men
estándar de hemodiálisis, consistente en
tres sesiones semanales de 3,5-4 horas.
Los criterios de exclusión fueron la pre-sencia
de patología corneal o catarata que
afectase la claridad óptica, neuropatía óptica
y amaurosis.
Se reclutaron 14 pacientes que fueron
sometidos a exploración oftalmológica com-pleta,
a una tomografía de coherencia óptica
y extracción de analítica previa a su sesión de
diálisis, y posteriormente tras recibir su trata-miento,
fueron realizadas tomografía cohe-rencia
óptica y analítica. En función de los
hallazgos oftalmológicos se registraron dis-tintas
variables como la agudeza visual, laser
argón previo, grado de retinopatía diabética,
faquia y otras patologías; en función de la
técnica hemodiálisis se registraron variables
como duración tratamiento, tipo de membra-na,
tipo de acceso y tratamientos sustitutivos.
La tomografía de coherencia óptica fue reali-zada
tras midriasis farmacológica mediante
patrón radial macular en tomografía de terce-ra
generación 3D. Las analíticas incluían
múltiples parámetros entre ellos hemoglobi-na
glicosilada, osmolaridad plasmática,
hemoglobina, hematocrito, urea, creatinina,
sodio, potasio, bicarbonato, calcio y proteí-nas
totales así como parámetros relacionados
con la calidad de la diálisis. Durante la hemo-diálisis
ningún paciente presentó síntomas o
signos de afectación sistémica u ocular.
Tras la recogida de datos se realizó análi-sis
estadístico con el paquete estadístico
SPSS, donde se realizó t de Students para la
comparación de medias apareadas, ANOVA
de una vía para comparación de más de dos
medias, Coeficiente de correlación de Pear-son
para estudio de correlaciones en variables
cuantitativas y Chi-cuadrado y test exacto de
Fisher para la comparación de proporciones
con un nivel de significación estadística de
p<0,05.
La búsqueda bibliográfica fue dirigida
para obtener las principales revisiones sobre
edema macular diabético y hemodiálisis.
Pubmed® fue utilizado como buscador usan-do
las palabras dialysis, diabetic macular
edema, diabetic retinopathy, tomography
coherence optical y hemodialisys. Estudios
relacionados fueron obtenidos de las referen-cias
bibliográficas de dichos artículos.
RESULTADOS
Los resultados de nuestro estudio van a
venir determinados por la variación anatómi-ca
del grosor foveolar medio medido median-te
tomografía de coherencia óptica y su rela-ción
con el resto de las variables, realizando
análisis de la relación de éstas con la varia-ción
de nuestra variable principal (variación
grosor foveolar).
Se reclutaron 25 ojos de 14 pacientes, 9
hombres y 5 mujeres con una edad media de
70,64 años con un rango que va desde 51 a 81
años (tabla I).
En lo referente a la diabetes, llevaban un
promedio de 22,86 años desde que fueron
diagnosticados con un intervalo que va desde
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Fig. 2: Cambios
OCT (diferencia
pre-post en
micras).
los 9 a los 40 años. De ellos 10 pacientes
(71,4%) estaban siendo tratados con insulina,
2 pacientes (14,3%) estaban siendo tratados
con insulina y antidiabéticos orales y los 2
restantes (14,3%) no precisaban tratamiento
farmacológico para el control de su diabetes.
De esta forma, 11 de ellos (78,6%) presenta-ban
un buen control metabólico, definido este
como una hemoglobina glicosilada menor de
7% (mg/dl) (tabla I).
En lo concerniente a la diálisis, predomi-nan
las sesiones de larga duración, definidas
estas con sesiones de hemodiálisis de 4 horas
de duración siendo el tratamiento dispensado
a 9 pacientes (64,3%) frente a 5 pacientes
(35,7%) que recibían tratamiento de menor
duración. El acceso vascular más usado fue
el catéter frente a la fistula arteriovenosa con
una proporción de 8 (57,1%) frente a 6
(42,9%); la misma proporción que aparece
en el uso de los dializadores, usándose el
Arylane M9® en dos casos más que el Neph-ral
400®. Otros datos de interés obtenidos de
nuestra muestra son el producto (coeficiente)
Ca/P cuyo promedio es de 33,3, con un inter-valo
que va desde 16,3 a 61,3; la PTH cuya
cantidad plasmática media es de 374 pg/ml,
con un rango que oscila desde 46 a
886 pg/ml , la cantidad de EPO utilizada en
estos pacientes, siendo la dosis media de
5.642 unidades/sesión con intervalo que va
desde 1.000 a 10.000 unidades, la hemoglo-bina
media era de 11 mg/dl con un rango
comprendido entre 8,70 y 12,90 mg/dl y, por
último, un hematocrito medio de 33, con
valores comprendidos entre 25,10 y 39,50
(tabla I).
Oftalmológicamente, 6 de los ojos (28,6%)
analizados presentaban una agudeza visual
menor que 0,05, 7 de los ojos (33,3%) pre-sentaban
una agudeza visual menor que 0,5
pero mayor que 0,05 y 8 de los ojos (38,1%)
estudiados presentaban una agudeza mayor
que 0,5. El grosor foveolar promedio era de
245,28 μ, con un intervalo que iba desde 172-
413 μ. De los 25 ojos estudiados 6 (23,1%)
presentaban cierto grado de retinopatía dia-bética
y 9 (34,6%) habían recibido tratamien-to
con laser argón en algún momento de su
evolución. Otros hallazgos de interés fue la
presencia de Degeneración Macular Asocia-da
a la Edad No Exudativa- No Atrofica en 4
RODRÍGUEZ-MELIÁN LJ, et al.
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Tabla I. Características basales de los pacientes
N % Mínimo Máximo Media DT
Sexo Mujer 5 35,71
Hombre 9 64,29
Total 14 100,00
Edad (años) 14 51,00 81,00 70,64 7,01
Tiempo de evolución de diabetes (años) 14 9,00 40,00 22,86 8,98
Tratamiento de diabetes Dieta 2 14,29
ADOS 0 0,00
Insulina 10 71,43
ADOS más insulina 2 14,29
Control metabólico Buen control 11 78,57
Mal control 3 21,43
Horas hemodiálisis 14 3,30 4,00 3,75 0,34
Dializador Arylane M9 8 57,14
Nephral 400 6 42,86
Dosis EPO /sesión 14 1000 10000 5642,86 3045,51
PTH intacta (pg/ml) 14 46 886 374,14 278,33
Producto calcio/fósforo 14 16,30 61,30 33,1 15,19
Agudeza Visual <0.05 6 28,6
0.05-0.50 7 33,3
>0.50 8 38,1
Total 21 100
Grosor foveolar (micras) 25 172,00 413,00 245,28 52,21
Retinopatía Diabética No Activa 20 76,9
Activa 6 23,1
Laser Argón Sí 9 34,6
NO 17 65,4
Otros MER 4 50
DMAE 4 50
ojos, y Membrana Epiretiniana en otros 4, sin
criterios de tratamiento quirúrgico (tabla I).
Los resultados analíticos obtenidos pre y
post diálisis son mostrados en las tablas ane-xas.
Se analizaron las diferentes medias,
obteniéndose significación estadísticas
(p<0,05) para cada uno de los pares salvo
para la concentración de proteínas totales. De
esta forma se produce un descenso significa-tivo
de las cifras de glucemias, urea, creatini-na,
potasio, osmolaridad plasmáticas; y un
aumento significativo de sodio, bicarbonato y
calcio. Siendo todos estos hallazgos compati-bles
con una hemodiálisis correctamente rea-lizada
(tabla II).
Analizando el grosor foveolar promedio
observamos cómo se produce una reducción
de su valor pasando de 245,28 μ pre diálisis a
240,40 μ postdiálisis sin resultar estadística-mente
significativo (p=0,428), con una dife-rencia
media de 4,880 con valores compren-didos
entre -60 y 105. Individualmente obser-vamos
que 12 de nuestros ojos presentan un
aumento de su grosor, 3 mantienen intacto su
grosor foveolar y 10 de ellos muestran una
disminución.
Los cambios en la tomografía de coheren-cia
óptica tras la hemodiálisis no estaban
correlacionados con la agudeza visual indivi-dualmente
(R= -0,0195 P=0,414). Analiza-mos
subdividiendo en grupos de agudeza
visual, de tal forma que no encontramos dife-rencias
estadísticamente significativas en
cada uno de los subgrupos (p=0,663). Tam-bién
se analizó si existía correlación entre los
cambios tomográficos y la osmolaridad plas-mática
no encontrándose correlación
(R=–0,375 p=0.072).
Realizamos análisis de subgrupos valoran-do
si el sexo, el control metabólico, el haber
sido sometido a tratamiento previo con laser
argón, la existencia de retinopatía diabética
activa, los cambios en la osmolaridad o la
duración de la diálisis implicaba diferencia
en el comportamiento del grosor macular no
encontrándose significación estadística (p=
0,240, p= 0,226, p=0,707, p=0,454, p=0,120
y p=0,470 respectivamente).
Nos centramos en los sujetos que empeo-raban
y analizamos si eran los que presenta-ban
retinopatía activa, un peor control meta-bólico,
un mayor cambio osmolar en la diáli-sis
o si estaban sometidos a hemodiálisis más
cortas que los sujetos que se mantenían igual
o mejoraban no encontrándose significación
estadística en ninguno de ellos (p=1, p=1,
p=0,695 y p=0,411, respectivamente).
DISCUSIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad
crónica que afecta el metabolismo de los car-bohidratos
lo cual va a generar daño a nivel
Cambios del grosor foveolar en pacientes diabéticos durante hemodiálisis
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Tabla II. Comparación de medias entre las análisis pre y post diálisis
Media N DT p-valor*
Glucemia pre 167,92 24 78,60
Glucemia post 110,08 24 26,28 0,389
Urea pre 127,07 28 26,70
Urea post 43,21 28 14,54 <0,001
Creatinina pre 6,30 28 2,10
Creatinina post 2,71 28 1,09 <0,001
Sodio pre 136,71 28 2,32
Sodio post 139,00 28 1,72 0,052
Potasio pre 5,07 28 0,65
Potasio post 3,46 28 0,38 0,004
Osmolaridad pre 309,93 28 7,44
Osmolaridad post 290,79 28 5,83 0,079
Bicarbonato pre 25,63 26 1,77
Bicarbonato post 30,68 26 1,41 0,120
Calcio pre 9,39 28 0,79
Calcio post 10,15 28 0,51 0,049
Proteínas totales pre 6,74 28 0,64
Proteínas totales post 6,99 28 0,92 <0,001
* p-valor obtenido mediante la prueba de la t-Student para datos apareados.
de órganos tales como riñones, árbol vascu-lar,
sistema nervioso, ojos, etc. (2).
El mecanismo que subyace a la retinopatía
diabética no es del todo bien conocido. La
mayoría de los modelos sugieren que se pro-duce
daño vascular secundario a cifras glucé-micas
elevadas durante largos periodos de
tiempo que producen una hipoxia mantenida,
lo que a su vez estimula la producción de fac-tores
tales como el factor de crecimiento
endotelial vascular, eritropoyetina y múlti-ples
citoquinas que contribuirán a la progre-sión
de la enfermedad a expensas inicialmen-te
de un aumento de la permeabilidad vascu-lar
(1,2).
La baja concentración de proteínas plas-máticas,
y la consecuente disminución de las
presión oncótica, asociado a la hipertensión y
otros factores cardiovasculares de los nefró-patas
diabéticos en estadio terminal incre-mentan
la presión hidrostática de los capila-res
retinianos, y como consecuencia, aumen-tan
las fugas vasculares retinianas, agravando
aún más la mal función del endotelio y los
problemas de auto regulación sanguínea de
los pacientes diabéticos de larga evolución.
Es por eso que se postula que la hemodiálisis
administrada a pacientes en fase renal final
para tratar su edema y uremia puede dismi-nuir
esa tendencia exudativa. Durante una
hemodiálisis rutinaria, las concentraciones
plasmáticas de determinadas moléculas y ele-mentos
cambian marcadamente de tal forma
que sustancias osmóticamente activas son eli-minadas
por difusión dando como resultado
pérdida de fluidos corporales y disminución
de la osmolaridad plasmática, se producen así
fenómenos contrapuestos, por un lado una
tendencia a la extravasación por disminución
de osmolaridad y por otro lado una tendencia
a mantener el contenido dentro de los capila-res
sanguíneos debido a la deshidratación, de
tal forma que controlando este frágil equili-brio
se podría disminuir las fugas vasculares
(4,6).
En el presente estudio hemos podido
demostrar que dichas alteraciones osmóticas
y fluídicas no alteran el grosor foveolar
medio, no produciéndose fugas vasculares
con significación clínica ni estadística lo que
indica que la hemodiálisis tiene poco efecto a
nivel de los capilares retinianos, lo que con-trasta
con otros resultados obtenidos en la
literatura, donde se logra disminuir el edema
macular. Lo que si se ha objetivado es como
se produce una disminución de la actividad
de la retinopatía diabética observando fondos
relativamente normales en pacientes que en
algún momento de su evolución necesitaron
fotocoagulación con laser argón. Esto pone
en contradicho el clásico principio de inde-pendencia
entre retinopatía-nefropatía, en el
cual una vez instaurada la retinopatía diabéti-ca
muestra una evolución independiente con
respecto al grado de nefropatía, con lo que
debería añadirse que dicho principio no se
cumple en pacientes que reciben tratamiento
sustitutivo renal (3,5,13,14).
Existen varias teorías acerca de porqué
sucede esto, algunos autores defienden la
posibilidad de cierta capacidad de autorregu-lación
vascular residual lo suficientemente
capaz de mantener intacto el equilibrio exis-tente
aún cuando existan grandes alteraciones
sistémicas como es el caso de fallo renal cró-nico;
otros autores sugieren que las alteracio-nes
volumétricas son a expensas de expan-sión
del liquido intersticial y no del volumen
plasmático ya que el volumen intersticial fun-ciona
como tamponador de cambios volumé-tricos
bruscos ayudado por las concentracio-nes
de proteínas plasmáticas, de tal forma
que no existen cambios significativos a nivel
vascular en lo concerniente a la presión
hidrostática capilar. Se sugiere pues que es
necesario la presencia de otras alteraciones,
como por ejemplo hipoproteinemia, para
poder manifestar puntos de fugas maculares
(4,9,15).
En conclusión, los resultados obtenidos
indican que la hemodiálisis no modifica la
regulación capilar retiniana de tal forma que
lo pacientes diabéticos con fallo renal cróni-co
terminal deben recibir un adecuado trata-miento
oftalmológico siguiendo las guías
terapéuticas actuales sin esperar por los posi-bles
efectos beneficios del la hemodiálisis
aun cuando un mejor control nefrológico
conlleva un mejor control de la retinopatía
diabética. Se hacen necesarios nuevos estu-dios
con tamaños muestrales mayores para
corroborar nuestras conclusiones.
RODRÍGUEZ-MELIÁN LJ, et al.
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AGRADECIMIENTOS
Los autores desean mostrar su agradeci-miento
al profesor D. Jose Manuel Limiñana
por la ayuda recibida en la realización de los
estudios estadísticos.
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