Drenaje externo de hemorragia coroidea usando instrumentos de cirugía vítreo-retiniana 23G = External drainage of choroidal hemorrhage using 23G vitreoretinal instruments

              98
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 98-101 CASO CLÍNICO
Drenaje externo de hemorragia
coroidea usando instrumentos de
cirugía vítreo-retiniana 23G
External drainage of choroidal hemorrhage using
23G vitreoretinal instruments
RAMOS RAMOS JJ1, ABREU GONZÁLEZ R1
RESUMEN
Introducción: La aparición de desprendimientos coroideos (DC) asociados a cirugía de vítreo-retina
es poco frecuente pero puede resultar una complicación grave, con un mal pronóstico
visual final.
Técnica quirúrgica: Proponemos el uso de material quirúrgico para vitrectomía 23G para dre-nar,
por vía externa, un DC hemorrágico masivo.
Conclusión: La técnica ha demostrado ser sencilla, segura y efectiva, con la ventaja de poder
realizar otras maniobras quirúrgicas vítreo-retinianas en el mismo acto utilizando el mismo
instrumental. Consideramos que puede ser una buena alternativa en casos complicados de
desprendimiento coroideo. Es necesario una mayor serie de casos para confirmar nuestra ex-periencia
y poder valorar posibles complicaciones de la técnica en el postoperatorio tardío.
Palabras clave: Hemorragia coroidea, cirugía, vitro-retina, 23-gauge.
SUMMARY
Introduction: Choroidal detachment (DC) secondary to vitreoretinal surgery is not usual,
however it is a severe complication with a poor visual prognosis.
Surgical technique: We propose the use of 23g vitrectomy instruments in order to perform an
external drainage of massive DC.
Conclussion: The 23g external drainage technique is easy, safe and effective, with the advanta-ge
of allowing to perform other vitreoretinal surgical procedures using the same instruments.
We consider it as a good alternative in DC complex cases. We need more cases that could
confirm our experience, thus assessing the possibility of late postsurgical complications.
Key words: Choroidal hemorraghe, surgery, vitreoretinal, 23-gauge.
1 Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Candelaria. Tenerife.
Correspondencia:
Dr. J.J. Ramos Ramos
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ntra. Sra de La Candelaria.
Carretera Del Rosario, 145. 38009-Santa Cruz De Tenerife.
Drenaje externo de hemorragia coroidea usando instrumentos de cirugía vítreo-retiniana 23G
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 98-101 99
INTRODUCCIÓN
La aparición de desprendimientos coroi-deos
(DC) asociados a cirugía de vítreo-reti-na
es poco frecuente pero puede resultar una
complicación grave, con un mal pronóstico
visual final (1-3). Esta complicación postope-ratoria
puede ser tanto de origen serosa como
hemorrágico. En el caso de que ésta se de-sarrolle
durante el acto quirúrgico la sangre
que se acumula en el espacio supracoroideo,
originando un DC progresivo que empuja
la coroides y la retina hacia el centro de la
cavidad vítrea. Los desprendimientos sero-sos
a menudo se resuelven con tratamientos
conservadores, pero a veces es necesario de
procedimientos de drenaje (4-6).
En este trabajo se propone el uso de mate-rial
quirúrgico para vitrectomía 23 G (Alcon,
Texas, EEUU) para drenar, por vía externa,
un DC hemorrágico masivo. Las ventajas de
esta técnica son: el auto sellado de la incisión,
manipulación mínima de la conjuntiva y es-clera
y la posibilidad de un drenaje completo
de los DC.
CASO CLÍNICO
Paciente de 83 años de edad sometido a
cirugía combinada de catarata y agujero ma-cular
de espesor completo, al que se le rea-lizó
facoemulsificación e implante de LIO y
vitrectomía 23-Gauge (23g) con pelado de
membrana limitante interna (MLI) y hexa-fluoruro
de azufre (SF6) en cavidad vítrea.
A la semana de la intervención presentó un
desprendimiento de retina regmatógeno, por
lo que se programó para cirugía vítreo-reti-niana.
Durante el inicio de la cirugía se pro-duce
un DC hemorrágico masivo que obliga
a suspender la misma. En el seguimiento
postquirúrgico se objetiva, mediante estudio
oftalmológico y ecográfico, un DR total y
dos áreas de DC: una mayor centrada a las
9 horas y otra menos centrada a las 12 ho-ras
(fig. 1). Se decide esperar instaurándose
tratamiento conservador y realizándose con-troles
oftalmológicos y ecográficos seriados.
A las dos semanas aproximadamente, tras la
no resolución de los DC y la existencia del
DR se decide intervenir quirúrgicamente para
el tratamiento conjunto de ambas patologías
mediante vitrectomía 23g utilizando la técni-ca
quirúrgica que se describe a continuación.
Al paciente se le drenaron los dos DC, se re-paró
el DR mediante fotocoagulación láser
del desgarro causante y se terminó dejando la
cavidad vítrea rellena con aceite de silicona.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Paso 1: Colocamos una infusión de 20g
a 4 mm de limbo en el cuadrante inferotem-poral
y una microcánula 23g en el cuadrante
súpero nasal (fig. 2). Por esta última introdu-cimos
un sonda de luz 23g y, con ayuda de
ésta, podemos estudiar la localización exac-ta
de los DC para el posterior drenaje de los
mismos.
Paso 2: Introducimos una segunda micro-cánula
de 23g, a 10 mm de limbo, en la zona
central del DC. La microcánula se introduce
sólo hasta la mitad de la misma para no sobre-pasar
el límite de extensión del DC, no reali-zando
cambio en el trayecto de introducción
de la misma para no producir efecto valvu-lar
en la esclera en el momento del drenaje
(figs. 3 y 4).
Fig. 1: Imagen
ecográfica en
la que se puede
observar un
desprendimiento
coroideo superior,
otro inferior y un
desprendimiento
de retina total.
Fig. 2: Imagen en
la que se observa
la colocación
de una infusión
20g temporal
inferior y de una
microcánula 23g
nasal superior.
RAMOS RAMOS JJ, et al.
100 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 98-101
Paso 3: Colocamos la tercera microcánu-la
23g temporal superior para proceder a una
vitrectomía pars plana reglada. En este paso
podemos ayudarnos del perfluoro carbono
líquido (PFCL) para ejercer presión desde
el interior del globo ocular y facilitar el dre-naje
del DC. Mantenemos la microcánula de
drenaje del DC el tiempo que consideremos
oportuno y, en el caso de existir otro DC, po-demos
cambiarla de localización.
DISCUSIÓN
La aparición de un desprendimiento co-roideo
asociado a la presencia de un despren-dimiento
de retina regmatógeno se ha consi-derado
como una complicación importante,
que ensombrece el pronóstico y el resultado
funcional del ojo. La incidencia de despren-dimiento
coroideo espontáneo en pacientes
con desprendimiento de retina ha sido esti-mado
entre un 2% y un 4,5% (1,2). Los fac-tores
predisponentes incluyen clásicamente la
miopía magna, la afaquia o pseudofaquia y la
edad, así como la tensión arterial; siendo los
que presentan mayor riesgos aquellos pacien-te
con tensión sistólica elevada y la miopía
magna las más relevantes (3) siendo además
más frecuente en la raza caucásica. Estos
casos se caracterizan por la presencia de hi-potonía,
inflamación ocular, cámara anterior
profunda y la presencia de desprendimien-tos
coroideos en uno o los cuatro cuadrantes
(1,4). La mayoría de los autores creen que la
hipotonía inducida por el desprendimiento de
retina es el paso inicial para la aparición del
desprendimiento. El tratamiento inicial del
desprendimiento coroideo se realiza con fár-macos
antinflamatorios, fundamentalmente
corticoides, observándose mejores resultados
en aquellos que se asocian a vitrectomía fren-te
a los que no los utilizaron (5).
En el caso de que los desprendimientos
coroideos recidiven o se mantengan durante
un periodo largo de tiempo y no se resuelvan
con tratamiento conservador puede ser ne-cesario
su abordaje quirúrgico. Los procedi-mientos
de drenaje implican la colocación de
líneas de infusión a través de la pars plana o
en el segmento anterior si el desprendimiento
impide la colocación segura del dispositivo
en el segmento posterior. El drenaje se rea-liza
a través de un corte escleral realizado en
el área más prominente del desprendimien-to.
Los desprendimientos serosos se drenan
fácilmente de esta manera; en el caso de los
desprendimientos hemorrágicos a menudo es
necesario esperar entre 10 y 14 días a que la
hemorragia se fluidifique para que pueda ser
drenada.
Cuando el desprendimiento de retina aso-ciado
al desprendimiento coroideo se trata
con cirugía «convencional» las tasas de rea-plicación
están comprendidas entre un 35%
y un 62%, generalmente con una pobre re-
Fig. 3: Imagen en
la que se observa
la introducción de
una microcánula
23g a 10 mm de
limbo.
Fig. 4: Imagen en
la que se observa
la salida del
fluido, procedente
del DC, al retirar
el esclerotomo.
Fig. 5: Imagen
en la que se
pueden observar
las cuatro vías
utilizadas en
la cirugía: una
de 20g con la
infusión, una
de 23g para
el drenaje del
DC, otra para
sonda de luz y
la última para el
vitreotomo.
Drenaje externo de hemorragia coroidea usando instrumentos de cirugía vítreo-retiniana 23G
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 98-101 101
cuperación visual; estos pobres resultados se
han atribuido a retraso en la cirugía (tiempo
de espera a una mejoría del DC, de la infla-mación
o de la hipotonía) mala visualización
con dificultad en realizar la retinopexia y
PVR (1,4). La realización de un acceso por
tres vía a la cavidad vítrea permite el control
peroperatorio de la presión intraocular faci-litando
el drenaje del líquido supracoroideo
a traves de las esclerotomía. Además permite
la visualización de las roturas retinianas y su
adecuado tratamiento. La utilización de lí-quidos
pesados (perfluorocarbonos) ayudan
al drenaje del líquido del desprendimiento
coroideo, dejándose aceite de silicona como
tamponador de larga duración. La utilización
de instrumental de vitrectomía para el drenaje
de los desprendimientos coroideos ya ha sido
descrita anteriormente por otros autores, rea-lizándose
con material de 25g (6).
Nuestro trabajo tiene la limitación de sólo
haber probado la técnica en un único caso,
pero a la vista de los buenos resultados ob-servados,
la no excesiva complejidad y la
posibilidad de realización de otras maniobras
quirúrgicas vítreo-retinianas en el mismo acto
utilizando el mismo instrumental, considera-mos
que puede ser una buena alternativa en
casos complicados de desprendimiento coroi-deo.
Es necesario una mayor serie de casos
para confirmar nuestra experiencia y poder
valorar posibles complicaciones de la técnica
en el postoperatorio tardío.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gottlieb F. Combined choroidal and retinal deta-chment.
Arch Ophthalmol 1972; 88: 481-6.
2. Seelenfreund MH, Kraushar MF, Schepens CL,
Freilich DB. Choroidal detachment associated
with primary retinal detachment. Arch Ophthal-moI
1974; 91: 254-8.
3. Auriol S, Mahieu L, Arné J and Mathis V. Risk
Factors for Development of Choroidal Detach-ment
After Scleral Buckling Procedure. Am J
Ophthalmol 2011; 152: 428-432.
4. Jarret W. Rhegmatogenous retinal detachment
complicated by severe intraocular inflammation,
hypotony and choroidal detachment. Trans Am
Ophthalmol Soc 1981; 79: 664-83.
5. Sharma T,Gopal L,Reddy RKasinathan N, Shah
N,SulochanaK, Karunakaran C M, Arvind K,
Ramakrishan S, Sukumar B, Primary Vitrec-tomy
for combined rhegmatogenous retinal de-tachment
and choroidal detachment with or wi-thout
oral corticosteroids: a pilot study, Retina
2005; 25: 152-157.
6. Kitchens, J. Choroidal drainage using 25 gauge
instrumentation. Ophthalmology Web. Acceso
on line: <http://www.ophthalmologyweb.com>
[Acceso 10 de Marzo de 2012].