Aplicación de la microscopía confocal (HRT) en el diagnóstico de las queratitis por Acanthamoeba = Application of confocal microscopy in the diagnosis of Acanthamoeba keratitis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 14-19 ARTÍCULO ORIGINAL
Aplicación de la microscopía
confocal (HRT) en el diagnóstico de
las queratitis por Acanthamoeba
Application of confocal microscopy in the
diagnosis of Acanthamoeba keratitis
ÁLVAREZ MARÍN J1, RODRÍGUEZ GIL R2, AFONSO RODRÍGUEZ A2,
ABREU REYES P2
RESUMEN
Objetivo: Revisión de la utilidad de la microscopía confocal in vivo HRTII-RCM (Heidelberg
Retina Tomograph II, Rostock Cornea Module) en el diagnóstico de las queratitis infeccio-sas
por Acanthamoeba.
Método: Se analizan cuatro casos con sospecha clínica de queratitis por Acanthamoeba
mediante un estudio retrospectivo. Todos los pacientes fueron evaluados mediante examen
en lámpara de hendidura, efectuando cultivo de muestra obtenida mediante raspado corneal
y, finalmente, estudio corneal mediante microscopía confocal HRT.
Resultados: Todos los pacientes presentaron hiperemia conjuntival, úlcera corneal y opacidad
estromal en el examen en lámpara de hendidura. El cultivo fue positivo en el 50% de los
casos. El examen mediante HRT detectó en todos los casos los quistes y trofozoitos ame-bianos.
Conclusiones: La microscopía confocal HRTII-RCM resulta una prueba diagnóstica esencial
en el diagnóstico de las queratitis por Acanthamoeba, permitiendo el diagnóstico incluso en
aquellos casos en los que, con elevada sospecha diagnóstica, los cultivos resultan negativos.
Palabras clave: Queratitis por acanthamoeba, microscopía confocal, cultivo.
SUMMARY
Objective: To review the usefulness of in vivo confocal microscopy HRTII-RCM (Heidelberg
Retina Tomograph II, Rostock Cornea Module) in the diagnosis of infectious Acanthamoe-ba
keratitis.
Servicio de Oftalmología. Sección de Polo Anterior. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
Correspondencia:
Rodríguez Gil, Ruymán
Gilorio_79@hotmail.com
Servicio de Oftalmología Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
Ctra. Rosario n.º 145. 38010. Santa Cruz de Tenerife.
INTRODUCCIÓN
Acanthamoeba spp. es una ameba de vida
libre que se encuentra en la tierra, el aire y en
entornos acuáticos. Es un patógeno oportu-nista
que puede causar encefalitis granuloma-tosa
y queratitis amebiana, habiendo sido
asociada con lesiones cutáneas y sinusitis en
pacientes VIH e inmunosuprimidos (1).
El primer caso de queratitis por Acantha-moeba
fue descrito en 1974 (2) y, dado que es
una patología íntimamente relacionada con el
uso de lentes de contacto, el incremento del
uso de estas lentes en los años 80 condujo a
un aumento de su incidencia. Así, el principal
factor de riesgo reconocido es el uso de lentes
de contacto, encontrando otros como la exis-tencia
de un defecto epitelial previo, lesión
ocular y exposición al agua del grifo (3).
Las pequeñas lesiones que pueden produ-cirse
en la córnea constituyen la puerta de
entrada para este germen, que se adhiere a las
células epiteliales corneales, originando
enrojecimiento, irritación, sensación de cuer-po
extraño y fotofobia. A medida que el pará-sito
penetra en la córnea el daño aumenta,
apareciendo síntomas severos, con importan-te
enrojecimiento, ulceración corneal y que-ratoneuritis
(circunstancia determinada por la
predilección por el tejido nervioso del parási-to),
originando un cuadro intensamente dolo-roso.
En fases avanzadas puede aparecer un
infiltrado anular característico (4).
El diagnóstico clínico puede resultar difícil,
especialmente en fases iniciales, ya que
muchas de sus manifestaciones resultan ines-pecíficas,
lo que determina que pueda ser erró-neamente
diagnosticada y tratada como una
infección herpética. El diagnóstico definitivo
se realiza mediante métodos invasivos, que
confirman la existencia de esta ameba a partir
de un examen microscópico directo, o median-te
cultivos de muestras obtenidas mediante
raspado o biopsias corneales. El problema es
que estas técnicas invasivas, por lo general, se
posponen hasta que existe un elevado grado de
sospecha clínica o ante la ausencia de respues-ta
al tratamiento para otras queratitis infeccio-sas.
Esto puede tener importantes consecuen-cias,
ya que un diagnóstico precoz concede un
mejor pronóstico en términos de resultados
visuales finales o en la integridad ocular (5).
Aún así, en la actualidad, el gold standard en
el diagnóstico etiológico es la confirmación
microscópica y el cultivo (6).
La microscopía confocal está emergiendo
como una técnica importante en el diagnóstico
precoz de varias entidades corneales. Es capaz
de proporcionar magnificaciones cercanas al
200x-500x, proporcionando imágenes con ele-vado
detalle y niveles de contraste, incluso en
corneas opacificadas. Su carácter no invasivo la
convierte en una técnica especialmente útil en
el diagnóstico de queratitis infecciosas fúngi-cas
o por Acanthamoeba. Además, permite
efectuar exploraciones repetidas, lo cual ayuda
al diagnóstico, seguimiento y toma de actitudes
terapéuticas (7). El propósito de este artículo es
efectuar una revisión de la utilidad de la
microscopía confocal in vivo HRTII-RCM
(Heidelberg Retina Tomograph II, Rostock
Cornea Module) en el diagnóstico de las que-ratitis
infecciosas por Acanthamoeba analizan-do
las lesiones más características de la misma.
MÉTODO
Sujetos y examen en lámpara de hendidura
Se revisaron retrospectivamente las histo-rias
clínicas de cuatro casos con sospecha clí-
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Method: We analyzed four cases with clinical suspicion of Acanthamoeba keratitis using a
retrospective study. All patients were evaluated by slit lamp examination, a culture with a
sample obtained by corneal scraping and finally HRT corneal confocal microscopy study.
Results: All patients had conjunctival hyperemia, corneal ulcer and stromal opacity with slit
lamp examination. The culture was positive in 50% cases. The examination by HRT detec-ted
amoebic cysts and trophozoites in all cases.
Key words: Acanthanoeba keratitis, confocal microscopy, culture.
nica de queratitis por Acanthamoeba que fue-ron
registrados en nuestro servicio entre los
años 2006 a 2011.
Cultivo
En todos los casos se obtuvieron muestras
por raspado corneal usando un bisturí, que
fueron enviadas a microbiología, donde se
procesaron para el estudio de bacterias, virus,
hongos y amebas. Asimismo, para la búsque-da
de esta ameba se inoculó una muestra en
solución de Page, previamente inoculada con
E. Coli, manteniéndose este medio líquido a
37º C, observándose al microscopio. Asimis-mo,
se sembró en agar observándose a la
semana. En los casos en los que hubo asocia-ción
al uso de lentes de contacto se analizó
también el envase, así como la solución de las
lentes de contacto.
Microscopía confocal in vivo
Se realizó esta técnica en los cuatro
pacientes con clínica sospechosa de queratitis
por Acanthamoeba, usando para ello el
HRTII-RCM (Heidelberg Retina Tomograph
II, Rostock Cornea Module), analizando la
zona central de la córnea con un área de
observación de 400 μ2. Se tomaron múltiples
imágenes de forma periódica a distintas pro-fundidades,
de tal modo que se analizasen
todas las capas corneales. Esta técnica se rea-lizó
antes de obtener el diagnóstico mediante
cultivo y una vez se instauró el tratamiento,
de cara a comprobar la eficacia del mismo.
Tratamiento
Todos los pacientes recibieron una pauta
combinada de polimixina/neomicina/gramcidi-na
con biguanidas y propamidina tópicos e itra-conazol
oral, una vez fueron diagnosticados.
RESULTADOS
Sujetos y examen en lámpara de
hendidura
Los cuatro pacientes fueron varones, con
edad media de 30 años. En el 50% de los
casos los pacientes eran usuarios de lentes de
contacto, mientras que en el otro 50% reco-nocieron
como factor de riesgo la existencia
de un traumatismo ocular y la existencia de
una úlcera corneal.
Todos los pacientes mostraron hiperemia con-juntival
importante y una úlcera corneal con opa-cidad
corneal (figs. 1-4). Otros hallazgos encon-trados
fueron queratitis punteada superficial,
queratoneuritis radial (75%), infiltrados cornea-les
anulares o lesiones satélites, correspondién-dose
estos dos últimos hallazgos con estadios
más avanzados. Tres de los cuatro pacientes
(75%) referían un cuadro de dolor importante,
con la excepción del paciente cuyo factor de ries-go
era haber padecido el traumatismo ocular, el
cual no presentaba signos de queratoneuritis.
ÁLVAREZ MARÍN J, et al.
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Fig. 1: Fotografía:
Hiperemia severa,
dos úlceras
corneales con
imagen
abscesificada.
HRT: quiste de
Acanthamoeba,
que aparece como
una imagen
redondeada
hiperreflectante
rodeada por un
halo oscuro.
Cultivo
El cultivo resultó positivo en 2 de los 4
casos (50%), resultando el germen identifica-do
la Acanthamoeba polyphaga. Destaca el
hecho que de los dos cultivos positivos sólo
uno se correspondió con un usuario de lentes
de contacto, mientras que el otro se produjo
en el paciente que había padecido el trauma-tismo
corneal.
Microscopía confocal in vivo
Se encontraron diferentes hallazgos carac-terísticos:
a) Quistes de Acanthamoeba: estructuras
redondeadas u ovoideas, altamente reflectan-tes,
rodeadas por una doble pared, que apare-ce
dispersa entre las células corneales. Su
tamaño suele oscilar entre los 10-25 μm de
diámetro. En algunos casos su región central
aparece brillante, rodeado por una pared
quística oscura (fig. 1). Estas estructuras se
detectaron en todos los casos, a nivel de las
diferentes capas de la córnea, y se usaron
como criterio diagnóstico en ausencia de cul-tivo
positivo. En un caso se obtuvo una ima-gen
con elevado grado de nitidez en la que,
incluso se aprecian estructuras en su interior
que podrían corresponder con organelas
(fig. 2).
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Fig. 2: Fotografía:
Hiperemia severa,
úlcera corneal
central con
opacificación y
queratitis
punteada
superficial. HRT:
quiste de
Acanthamoeba,
que se aprecia
con una gran
definición,
permitiendo
observar la
estructura de su
«doble pared» y
su contenido
interior
heterogéneo.
Fig. 3: Fotografía:
Hiperemia severa,
úlcera corneal
extensa con
opacificación
central e infiltrado
anular periférico.
HRT: trofozoito,
que aparece como
una imagen como
una imagen
ovalada, de gran
tamaño,
hiperreflectante
con aparentes
prolongaciones.
b) Trofozoitos: estructuras ovoideas alar-gadas
o de morfología irregular, hiperreflec-tantes,
con extensiones a modo de pseudópo-dos.
Su tamaño suele ser superior a las 100
μm. Se apreciaron también en todos los casos
y en diferentes capas corneales, utilizándose
como criterio diagnóstico.
c) Perineuritis radial: aparece como una
estructura alargada y engrosada, continua,
brillante, rodeada por un halo oscuro. En
determinados casos aparece abrazada por
unos cuerpos brillantes, que se corresponden
con trofozoitos. Según algunos autores estos
trofozoitos, al migrar a través del nervio, serí-an
los responsables del cuadro doloroso aso-ciado
(3). Este hallazgo se apreció en 3 de los
4 pacientes, dejando de detectarse en el
paciente que presentó el traumatismo ocular,
que fue el único que no refería dolor.
CONCLUSIONES
En la actualidad el método de elección a la
hora de establecer el diagnóstico de las que-ratitis
por Acanthamoeba sigue siendo los
estudios microbiológicos, basados en el ras-pado
corneal con visión al microscopio y los
cultivos. A pesar de ello, la microscopía con-focal
está emergiendo como un poderoso ins-trumento
que nos permite un diagnóstico no
invasivo, con elevados niveles de sensibilidad
y especificidad (cercanos al 90%) (8). Nos
permite un diagnóstico precoz y, nos ofrece
ventajas a la hora de monitorizar el trata-miento,
permitiéndonos visualizar in situ la
efectividad del mismo, evitando tratamientos
excesivamente prolongados e innecesarios.
Alguno de los problemas asociados a la
prueba reside en que necesita la colaboración
del paciente, ya que se precisa de inmoviliza-ción
ocular durante la realización de la misma.
Por otro lado su interpretación requiere eleva-da
experiencia, ya que algunas de las células
inflamatorias encontradas en estroma en estas
queratitis pueden confundirse con trofozoitos,
dando un resultado falsamente positivo. Final-mente,
el HRT se trata de un dispositivo caro
y no ampliamente disponible, lo que dificulta
que su utilización se pueda generalizar en el
diagnóstico de esta patología.
Aun así, se trata de una prueba con eleva-da
utilidad, por lo que es importante familia-rizarse
con todos los hallazgos que podemos
encontrarnos en estas situaciones. En este
artículo se han aportado dos casos clínicos en
los que con cultivo negativo se ha llegado al
diagnóstico de queratitis por Acantomoeba a
través de esta técnica. Se han mostrado imá-genes
de alta resolución correspondientes a
lesiones típicas, como son las correspondien-tes
al quiste amebiano o al trofozoito (lesio-nes
hiperreflectantes rodeadas de una doble
pared y un halo periférico), y a la queratoneu-ritis
radial (engrosamiento hiperreflectante
lineal). Por ello, ante un paciente que des-ÁLVAREZ
MARÍN J, et al.
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Fig. 4 Fotografía:
Hiperemia
moderada, con
opacificación
corneal lineal,
correspondiente
con una
queratoneuritis
radial. HRT:
queratoneuritis
radial, en la que
se aprecia una
imagen
hiperrflectante
engrosada y
alargada, con una
zona oscura en
torno a ella,
correspondiente
con edema
perilesional, con
múltiples quistes
de Acanthamoeba
alrededor.
arrolle manifestaciones inespecíficas de que-ratitis
infecciosa como las descritas, no se
debe olvidar la posibilidad de realizar esta
prueba, de modo conjunto con los estudios
histológicos, ya que nos concede la posibili-dad
de un diagnóstico precoz y un mejor pro-nóstico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Marciano-Cabral F, Cabral G. Acanthamoeba
spp. as agents of disease in humans. Clin Micro-bial
Rev Apr 2003; 273-307.
2. Naginton J, Watson PG, Playfair TJ, et al. Ame-bic
infection of the eye. Lancet 1974; 28: 1537-
1540.
3. Nakano E, Oliveira M, Portellinha W, de Freitas
D, nakano K. Confocal microscopy in early
diagnosis of Acanthamoeba keratitis. Journal of
Refractive Surgery 2004; 20 Sept-Oct: 737-740.
4. Cruz M, Ortiz V, Ladrón de Guevara C. Estudio
clínico –microbiológico de tres casos de quera-titis
por Acanthamoeba spp. Enf Emerg 2004; 6
(2): 98-102.
5. Kobayashi A, Ishibashi Y, Oikawa Y, Yokogawa
H, Sugiyama K. In vivo and ex vivo laser confo-cal
microscopy findings in patients with early –
stage Acanthamoeba keratitis. Cornea 2008 (27)
May 4: 439-445.
6. Sharma S, Kunimoto DY, Gopinathan U et al.
Evaluation of corneal scraping smear examina-tion
methods in the diagnosis of bacterial and
fungal keratitis: a suervey of laboratory expe-rience.
Cornea 2002; 2: 643-647.
7. Kaufman SC, Musch DC, Belin MW et al. Oph-talmic
technology assessment Committee Cor-nea
Panel. Confocal microscopy: a report by the
American Academy of Ophtalmology, Ophtal-mology
2004; 111: 396-406.
8. Kanavi MR, Javadi M, Yazdani S, Mirdehg-hanm.
Sensivity ans Specificity of Confocal
Scan in the Diagnosis of Infectous Keratitis.
Cornea 2007; 26: 782-786.
Aplicación de la microscopía confocal (HRT) en el diagnóstico de las queratitis por Acanthamoeba
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