Protocolo en la orbitopatía tiroidea. Protocol in thyroid-associated orbitopathy

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 3-8 PROTOCOLOS
Protocolo en la orbitopatía tiroidea
Protocol in thyroid-associated orbitopathy
Acosta Acosta B1, Rodríguez Gil R1, Nieto Hornes JL2,
Afonso Rodríguez A1, Delgado Miranda JL1
RESUMEN
La oftalmopatía de Graves (OG) es una patología autoinmune que afecta al 25-50% de los
pacientes con enfermedad de Graves, presentándose con mayor frecuencia en mujeres de
35-50 años de edad.
En el manejo de esta patología es importante conocer cuáles son los factores de riesgo, así como
los signos y síntomas que nos indican gravedad para poder tratar adecuadamente al paciente
o remitirlo a un centro especializado.
En la actualidad, el tratamiento de la OG se basa en medidas locales, glucocorticoides intrave-nosos,
radioterapia y/o cirugía. Dado que la afectación ocular pasa por diversos estadíos que
requieren diferentes pautas de tratamiento, con la intención de unificar criterios, la Sección
de Órbita, oculoplástica y vía lagrimal ha elaborado un algoritmo terapéutico basado en
una revisión de la bibliografía actual para facilitar el manejo de esta patología en nuestra
práctica clínica diaria.
Palabras clave: Orbitopatía, graves, protocolo.
SUMMARY
Graves’ ophthalmopathy (GO) is an autoimmune disorder that affects 25-50% of patients with
Graves’ disease, occurring most often in women between 35-50 years old.
In the management of this disorder it is important to identify risk factors, signs and symptoms
that indicate its seriousness in order to offer our patients a proper treatment or to refer them
to a specialized center.
At the present time the treatment of GO is based on local treatment, intravenous corticosteroids,
radiotherapy and surgery. Ocular involvement goes through several stages that require di-fferent
treatment regimens, with the intention of unifying criteria, the Orbit, Oculoplastic
and Lacrimal Section has developed a treatment algorythm based on a review of the current
literature to facilitate the management of this disease in our clinical practice.
Key words: Orbitopathy, Graves’, protocol.
Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Rehabilitación
Correspondencia:
Bárbara Acosta Acosta   bia262@hotmail.com
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ntra. Sra de La Candelaria
Carretera Del Rosario, 145. 38010-Santa Cruz De Tenerife. España
ACOSTA ACOSTA B, et al.
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INTRODUCCIÓN
La Oftalmopatía u orbitopatía de Graves
(OG) es una patología autoinmune de etiolo-gía
desconocida. Se trata de una enfermedad
edematosa e inflamatoria crónica y a veces
subaguda o aguda, cuyas características prin-cipales
son edema palpebral, úlceras cor-neales,
hipertensión ocular, exoftalmos ge-neralmente
bilateral, estrabismo restrictivo,
diplopía y neuropatía óptica (1).
En lo referente a la epidemiología, seña-lar
que suele presentarse en la tercera-cuarta
década de la vida y es más frecuente en mu-jeres
en proporción 8:1. La oftalmopatía ti-roidea
afecta al 25-50% de los pacientes con
enfermedad de Graves, la mayoría presentan
una oftalmopatía incipiente que requiere se-guimiento
periódico y sólo un 5% una forma
severa o grave, que precisa tratamiento espe-cífico
(2).
Debido al considerable aumento del nú-mero
de pacientes con manifestaciones avan-zadas
de OG que se presentan en nuestra
consulta, hemos considerado la necesidad de
revisar esta patología y crear un protocolo
con pautas e indicaciones a seguir para facili-tar
nuestra práctica clínica diaria tanto a nivel
hospitalario como ambulatorio.
FISIOPATOLOGÍA
La OG consiste en una alteración autoin-mune
de naturaleza desconocida. El hiperti-roidismo
está producido por la interacción
de las inmunoglobulinas estimulantes del
tiroides (TSI) con los receptores de TSH,
existiendo un autoantígeno común al tejido
tiroideo y a los tejidos orbitarios. En la OG
nos encontramos con un aumento de volumen
de los músculos extraoculares, de la grasa y
del tejido conectivo al que se llega por un
mecanismo de reconocimiento del antígeno
que comparten tiroides y tejidos orbitarios
por parte de los linfocitos T autorreacivos y
los linfocitos T CD4+, segregando estos últi-mos
citocinas que van a activar a los CD8+ y
los fibroblastos que secretan glucasaminoglu-canos,
produciendo un efecto osmótico que
edematiza el espacio retroorbitario, con el
consiguiente edema periorbitario y muscular
que conduce a la aparición de proptosis (1).
Por otro lado, se produce un aumento del te-jido
graso de la órbita debido a la transforma-ción
hormono-dependiente de los fibroblastos
en adipocitos; además existe una infiltración
muscular de linfocitos, macrófagos y masto-citos
que producen desetructuración-atrofia
de dicha musculatura que altera su función.
Como resultado final de este proceso nos va-mos
a encontrar con un paciente que presenta
inflamación de los tejidos orbitarios.
FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores de riesgo de la OG
están la disfunción tiroidea (hipertiroidismo
y tiroiditis de Hashimoto), el tabaquismo y el
tratamiento con iodo radioactivo.
Respecto al tabaco señalar que es el prin-cipal
factor de riego de desarrollar una OG
cuando un existe enfermedad de Graves, pue-de
empeorar una OG preexistente y el riesgo
aumenta con el número de cigarrillos y dismi-nuye
al dejar de fumar (3,4).
CLINICA
Los signos y síntomas más frecuentes en
la OG son los indicados en la tabla I.
La hiperemia epibulbar es un signo indi-cativo
de actividad inflamatoria. Puede ha-ber
queratoconjuntivitis límbica superior y/o
queratoconjuntivitis seca secundaria a infil-tración
de las glándulas lagrimales.
La retracción palpebral ocurre con ma-yor
frecuencia en párpado superior, por hi-pertonía
simpática del músculo de Müller y
fibrosis-adherencias en retractores palpebra-les,
así como por hiperfunción del complejo
Tabla I. Signos y síntomas OG
Córnea conjuntiva Hiperemia bulbar
Queratoconjuntivitis: límbi-ca
superior/seca
Úlceras corneales
Párpados Edema
Retracción palpebral (signos
palpebrales)
Músculos extraoculares Miopatía restrictiva
Grasa Aumento de volumen
Glándula lagrimal Engrosamiento/hipertrofia
Ojo seco
Nervio óptico Neuropatía óptica
Alteración de colores
Defecto pupilar aferente
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recto superior-músculo elevador secundaria a
fibrosis del recto inferior (1). Se observa el
margen del párpado superior por encima del
limbo, permitiendo que se vea la esclerótica.
Dentro de los signos palpebrales presentes
en la retracción palpebral los más significati-vos
son los siguientes: 1) Signo de Dalrym-ple:
retracción palpebral en mirada primaria;
2) Signo de Kocher: mirada fija, con aspecto
de temor, especialmente marcada en la fija-ción
atenta; 3) Signo de Von Graefe: descenso
retardado e incompleto del párpado superior
en mirada hacia abajo.
La miopatía restrictiva ocurre entre el 30 y
50% de pacientes con OG, existe restricción
de movimientos en un principio por edema
inflamatorio y finalmente por fibrosis.
El engrosamiento e hipertrofia de la glán-dula
lagrimal, es de consistencia firme, mó-vil,
no dolorosa a la palpación, y a veces se
hernia simulando mayor edema palpebral. El
ojo seco es debido a la destrucción de acinos
que provoca alteraciones en superficie ocular.
El aumento de volumen de grasa se produ-ce
en los compartimentos intra, extracónico
y preseptal, por infiltración celular y edema.
La neuropatía óptica es una complicación
poco frecuente (4-7%) y muy grave produ-cida
por la compresión del nervio óptico por
la musculatura engrosada cerca del anillo de
Zinn. Las alteraciones más precoces del ner-vio
óptico son la alteración en la percepción
de los colores, trastorno pupilar aferente, al-teración
en potenciales evocados y defectos
campimétricos similares a los de otras neuro-patías
por compresión.
CLASIFICACIÓN
Existen múltiples clasificaciones de la OG
en función de diferentes criterios. Se puede
clasificar desde punto de vista de la actividad:
1. Estadio o fase activa. Signos y sín-tomas
de inflamación en párpados (edema,
hipertrofia, hiperemia, inyección), conjuntiva
(quemosis, hiperemia, inyección), alteración
de visión (con o sin neuropatía), motilidad
ocular (normal, alterada, restrictiva) con o
sin diplopía temporal o permanente, córnea
(queratopatía- úlceras por exposición), papila
(edema, hiperemia) y exoftalmos (cualquier
medida).
2. Estadio o fase inactiva. No presenta
inflamación ni actividad inflamatoria, la ha
tenido anteriormente o proviene de una fase
activa más inflamatoria
La EUGOGO (5) establece parámetros
para la puntuación de actividad clínica (PAC)
que otorga 1 punto a cada uno de los elemen-tos
presentes, considerando una OG activa si
PAC ≥ 3 (tabla III).
A continuación exponemos la Clasifica-ción
de la gravedad en la OG de la Declara-ción
de Consenso del Grupo Europeo sobre
Orbitopatia de Graves (EUGOGO) (tabla II)
(5):
Finalmente, para facilitar la comprensión
de la gravedad de la OG, Perez Moreiras JV
(1), clasifica la gravedad en oftalmopatia in-cipiente,
moderada y severa, que es la clasifi-cación
que utilizamos actualmente en nuestro
servicio:
– OG incipiente: Pequeña retracción pal-pebral
(1-2 mm), mínima exoftalmía (20 mm),
Tabla II. Clasificación de la gravedad en la OG (EUGOGO)
OG con amenaza para la vista: pacientes con neuropatía óptica distiroidea (NOD) y/o rotura corneal. Esta categoría requie-re
una intervención inmediata.
OG moderada a grave: pacientes con OG con amenaza para la vista cuya enfermedad ocular tiene un impacto suficiente en
la vida diaria para justificar los riesgos de la inmunosupresión (si está activa) o de la intervencion quirúrgica (si está inac-tiva).
Los pacientes con una OG moderada a grave habitualmente tienen uno o más de los siguientes: Retracción palpebral
2 mm, afección de los tejidos blandos moderada o grave, exoftalmos 3 mm por encima de lo normal para la raza y el sexo,
diplopía inconstante o constante.
OG leve: pacientes cuyas características de OG tienen solamente un impacto menor en la vida diaria, insuficiente para
justificar el tratamiento inmunosupresor o quirúrgico. Habitualmente tienen sólo uno o más de los siguientes: Retracción
palpebral menor (<2 mm), afección leve de los tejidos blandos, exoftalmos <3 mm por encima de lo normal para la raza y
el sexo, diplopía transitoria o ausente y exposición corneal sensible a los lubricantes.
Tabla III. Medidas de actividad inflamatoria.
Puntuación de la actividad clínica (PAC)
Dolor retrobulbar espontáneo
Dolor al subir/bajar vista
Enrojecimiento de los párpados
Enrojecimiento de la conjuntiva
Inflamación de los párpados
Inflamación de carúncula y/o pliegues
Edema conjuntival
ACOSTA ACOSTA B, et al.
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ausencia patología muscular o mínima res-tricción
no dolorosa en posiciones extremas,
y visión normal (10/10), fotofobia, lagrimeo
y visión algo borrosa al despertar (esporádico).
– OG moderada: Puede ser de tipo cró-nico
o tener una pequeña actividad inflamato-ria.
Se caracteriza por retracción de 2-3 mm,
exoftalmos 20-23mm, alteración de la motili-dad
con diplopía sobre todo por las mañanas
con cierto grado de edema en los párpados de
tipo crónico sin inflamación, puede existir vi-sión
reducida a 5/10, lo que evidencia peque-ña
compresión sobre el nervio óptico. Puede
haber lagrimeo y queratopatía por exposición.
– OG severa: Habitualmente tienen uno
o más de los siguientes: edema palpebral e
hipertrofia grasa, alteraciones musculares con
diplopía y restricción acompañada de dolor,
signos de sufrimiento corneal por lagoftal-mos,
exoftalmos superior a 23/24 mm y visión
inferior a 4-5/10 por neuropatía compresiva
y alteración en el campo visual. Se observa
afectación de tejidos blandos, edema periorbi-tario,
hiperemia conjuntival y quemosis.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
Lo primero a destacar es señalar la impor-tancia
de mantener una estrecha relación en-tre
el médico endocrino y el médico oftalmó-logo
para conocer el estado del paciente, dado
que sin un correcto control endocrino no va
a ser posible un buen control oftalmológico.
El papel del endocrino es fundamental-mente
determinar los valores de hormonas
tiroideas e hipofisarias (T3, T4, TSH), y el
tratamiento más adecuado al estado del pa-ciente:
fármacos antitiroideos, iodo radiacti-vo
y/o tiroidectomía total o subtotal para con-seguir
el eutiroidismo (6).
Dentro de las tareas a desarrollar por parte
del oftalmólogo, dependiendo del estado del
paciente, están las siguientes:
– Historia clínica y oftalmológica deta-llada.
– Medida de agudeza visual.
– Medida grado exoftalmos (exoftalmó-metría
de Hertel, técnica de Segni).
– Lámpara de hendidura: detectar altera-ciones
de superficie ocular.
– Tonometría: posición primaria y en su-praducción
(Test de Braley).
– Exploración de fondo de ojo.
– Evaluación retracción palpebral supe-rior
e inferior.
– Evaluación de motilidad ocular extrín-seca
e intrínseca.
– Test de colores (si sospecha neuropatía
óptica).
– Campo visual: búsqueda escotomas
centrales o paracentrales.
– Fotografía en posición primaria y de
perfil (en caso de alteración motilidad ocular
fotografías en las 9 posiciones diagnósticas).
– Ecografía ocular: valorar edema muscular.
– TAC orbitario: diagnóstico: valoración
de exoftalmos (línea interzigomática median-te
técnica de Segni), musculatura, para casos
de duda diagnóstica con pseudotumor, tumor
orbitario; y terapéutico: en la planificación
quirúrgica en casos de descompresión.
Tras una valoración del paciente se debe
decidir si el paciente debe ser evaluado y tra-tado
por un centro especializado o se puede
prescindir de una nueva exploración oftalmo-lógica.
A continuación exponemos determi-nados
criterios (7) que nos pueden ayudar a
tomar esa decisión:
– No remitir pacientes con antecedentes
de enfermedad de Graves que no tienen sín-tomas
ni signos de OG.
– Remitir pacientes con presentaciones
poco habituales (OG unilateral o OG eutiroi-dea),
aunque sus síntomas o signos sean le-ves,
para hacer un diagnóstico exacto.
– Derivación urgente:
• Deterioro inexplicable de la visión, con-ciencia
de cambio en la intensidad o en la ca-lidad
de la visión del color en uno o en ambos
ojos o antecedentes de subluxación ocular
repentina.
• Opacidad evidente de la córnea, córnea
expuesta cuando se cierran los párpados o in-flamación
de la papila óptica.
– Derivación no urgente:
• Ojos anormalmente sensibles a la luz,
arenosos que no mejoran tras 1 semana de
lubricantes tópicos, dolor detrás de los ojos,
detección de un cambio progresivo en el as-pecto
de los ojos y/o los párpados en los últi-mos
1-2 meses causando preocupación en el
paciente, diplopía.
• Existencia de retracción palpebral, in-flamación
o enrojecimiento anormal de pár-pado
o conjuntiva, restricción de movimien-tos
oculares, inclinación de la cabeza para
evitar la visión doble.
Protocolo en la orbitopatía tiroidea
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
Ante un paciente con OG seguiremos la
conducta descrita en el Algoritmo 1 que ex-ponemos
a continuación:
Dentro de las medidas locales en un pa-ciente
con oftalmopatía incipiente se utilizan
principalmente lubricantes tópicos (lágrimas
artificales y pomada durante la noche) (8). Si
el paciente se encuentra estable y con la en-fermedad
inactiva podemos mantenerlo sim-plemente
con observación y en aquellos casos
en los que persista una retracción palpebral
se puede realizar cirugía para corregirla siem-pre
que se haya mantenido estable mínimo un
año.
En los pacientes que presentan una or-bitopatía
moderada-severa (y en los que han
progresado desde una leve) en actividad, se
administrarán corticoides intravenosos (i.v.)
en forma de pulsos de metilprednisolona 1gr/
día durante 3 días (máximo 8 grs) y al cuarto
día se comienza con glucocorticoides orales
120 mg, no menos de 1 mg/kg/día en pauta
descendente durante 3-4 meses (9). Como al-ternativa
se podría adminitrar 500 mg/sema-na
i.v. sin asociar vía oral [500 mg: 6 ciclos
de 3 días (1,5 gr)], de esta forma se consigue
también el efecto disminución de la actividad
de los linfocitos, pero sin llegar a dosis inmu-nosupresoras.
Antes de tratar a los pacientes,
se debe descartar disfunción hepática, hiper-tensión
arterial, antecedentes de úlcera, dia-betes
mellitus, infección urinaria y glaucoma.
Para preservar la calidad ósea se asocia al
tratamiento calcio, bifosfonatos, vitamina D
y omeprazol para minimizar los efectos se-cundarios
de los glucocorticoides.
En pacientes con enfermedad activa que
presenten diplopía o una motilidad restrin-gida
a pesar de un correcto tratamiento, po-demos
recurrir a la radioterapia (RT) con o
sin corticoides orales simultáneos. La RT con
dosis acumuladas inferiores (10 Gy) puede
ser tan eficaz y mejor tolerada a que la RT
con dosis mayores (20 Gy). Hay que tener
Algoritmo 1.
Tratamiento OG.
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precaución en pacientes menores de 35 años,
con la retinopatía diabética y en hipertensos
graves (10).
Dentro de la cirugía rehabilitadora se pue-den
realizar diferentes procedimientos en el
siguiente orden siempre que sea necesario:
descompresión orbitaria, cirugía de músculos
extraoculares para corregir miopatía restricti-va
y diplopía si existiese y finalmente, cirugía
palpebral.
En pacientes con alto riesgo para la via-bilidad
ocular, bien sea por peligro de perfo-ración
ocular por lagoftalmos debido a gran
proptosis o por neuropatía óptica distiroidea,
habrá que tratar inmediatamente con gluco-corticoides
intravenosos y si no hay mejoría
proceder a la descompresión orbitaria. La
utilización de lubricantes oculares, cámara
húmeda, blefarorrafia o recubrimiento con
membrana amniótica están indicados cuando
existe riesgo de perforación.
Hoy en día, se está empezando a utilizar
terapias biológicas con Rituximab, Micofe-nolato
o Tocilizumab como alternativa a los
glucocorticoides intravenosos o si falla la RT,
de momento las indicaciones son como uso
compasivo, pero parece que su uso en pacien-tes
seleccionados (diabéticos, hipertensos,…)
puede ser en un futuro próximo una alternati-va
eficaz en el tratamiento de la OG.
CONCLUSIÓN
La OG es una patología que vemos a me-nudo
en nuestra consulta y que en muchas oca-siones
pasa desapercibida, como en los casos
de pacientes que acuden por conjuntivitis de
repetición u ojo seco, en los que podría existir
una OG subyacente. Por esta razón es impor-tante
mantener un alto nivel de sospecha.
Una vez diagnosticada la OG es funda-mental
establecer un tratamiento adecuado en
base a las características y la gravedad del pa-ciente
ante el que nos encontramos, por eso la
utilización de protocolos de tratamiento nos
facilita nuestra práctica clínica diaria.
En la actualidad el tratamiento de la OG
se basa en medidas locales, glucocorticoides
intravenosos, radioterapia y/o cirugía, depen-diendo
del estadío de la enfermedad; y en un
futuro próximo parece que las nuevas terapias
biológicas van a tener un mayor protagonis-mo
en el tratamiento de la OG.
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