Uveítis posterior por tuberculosis = Posterior uveitis caused by tuberculosis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 61-65 CASO CLÍNICO
Uveítis posterior por tuberculosis
Posterior uveitis caused by tuberculosis
Romero Báez S1, Curutchet Mesner L1, Hernández FF2,
Reyes Rodríguez MA3
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos a un varón de 54 años que en 2002 consulta por deterioro de la
agudeza visual (AV) por una vasculopatía isquémica periférica neovascularizante con he-movítreo
inferior, envainamiento venoso periférico y coroiditis focal en ojo izquierdo [AV
0,2]. Tenía un mantoux de 20 mm, hipercalcemia e hipertransaminasemia. Entre 2004 y
2008 desarrolla en ojo derecho múltiples desprendimientos del epitelio pigmentario, des-prendimiento
de retina seroso, vasculitis arterial, focos de coriorretinitis, exudados duros
perimaculares y una membrana neovascular subretiniana [AV 0,4], diagnosticándose de
uveítis posterior con vasculitis retiniana bilateral idiopática. Ante la falta de respuesta al tra-tamiento
inmunosupresor, se solicita QuantiFERON-TB Gold que resulta positivo. Se inicia
tratamiento tuberculostático y el cuadro mejora rápidamente, hasta su resolución completa
Discusión: El diagnóstico de la uveítis por TBC presenta dificultades por falta de criterios
clínicos estandarizados y problemas para interpretar las pruebas de laboratorio (2). Se debe
recurrir a exámenes microbiológicos e incluso plantear el tratamiento empírico en pacientes
con alto índice de sospecha.
Palabras clave: Tuberculosis, uveítis, QuantiFERON-TB Gold.
SUMMARY
Case report: We present the case of a 54-year-old male that referred impairment of visual acui-ty
(VA) in 2002 because of a neovascularizating peripheral ischemic vasculopathy with infe-rior
hemovitreous, peripheral venous sheating and focal choroiditis [VA 0.2] in his left eye.
He had a Mantoux of 20 mm, hypercalcemia and hypertransaminasemia. Between 2004 and
2008 right eye developed multiple detachments of retinal pigment epithelium, serous retinal
detachment, arterial vasculitis, several foci of chorioretinitis, hard perimacular exudates and
subretinal neovascular membrane [AV 0.4], with diagnosis of posterior uveitis with bilateral
idiopathic retinal vasculitis . Given the lack of response to immunosupressive treatment,
QuantiFERON-TB Gold is requested, and it proves positive. Tuberculostatic treatment was
started and the patient improved quickly until complete resolution.
Discussion: The diagnosis of uveitis associated with TB presents difficulties due to the lack of
standardized clinical criteria and problems in interpreting laboratory tests (2). Microbiolo-
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.
1 MIR Oftalmología del. Servicio de Oftalmología.
2 FEA Servicio de Reumatología.
3 FEA Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Sara Romero Báez   saravsk@hotmail.com
Urb. Los Almendros, 65 A.
35217 Valsequillo de Gran Canaria. Las Palmas.
ROMERO BÁEZ S, et al.
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INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TBC) es una problema de
salud reemergente en los países desarrollados.
El diagnóstico clínico de la TBC ocular con-tinúa
siendo un desafío. Es una entidad poco
frecuente y su impacto no ha sido bien reco-nocido.
En algunas series, su incidencia puede
llegar al 1% del total de las uveítis (1). Puede
comprometer cualquier componente del siste-ma
visual, desde los párpados hasta el nervio
óptico. Sus manifestaciones clínicas incluyen:
uveítis anterior aguda, uveítis anterior cróni-ca
granulomatosa, uveítis intermedia, vitritis,
edema macular, vasculitis retiniana, neurorre-tinitis,
coroiditis multifocal, tuberculomas co-roideos
únicos o múltiples, granulomas coroi-deos,
abscesos subretinianos, endoftalmitis y
panoftalmitis; pero éstas son variables y ade-más
pueden simular otras enfermedades (2).
La mayoría de los pacientes con TBC ocular
no tienen historia de enfermedad pulmonar o
sistémica y hasta un 50% tiene una radiografía
de tórax normal (1).
La ausencia de criterios diagnósticos es-tandarizados
de la uveítis por TBC hace que
su diagnóstico sea muy complicado. Además,
la confirmación por pruebas de laboratorio
tampoco es sencilla. En los últimos años se
ha sugerido la ventaja de las pruebas de deter-minación
de la liberación de interferón gam-ma,
como el QuantiFERON-TB Gold (QTF),
frente al Mantoux en pacientes vacunados, y
el aumento de la fiabilidad si se realizan con-juntamente,
pero hay que tener en cuenta que
estas pruebas solo se refieren al contacto con
la micobacteria, y no a la existencia de una
enfermedad activa.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso clínico de un varón
de 54 años sin antecedentes personales de
interés y antecedentes oftalmológicos de una
probable coroidopatía central serosa bilateral
en 1998.
A principios de 2002 acude a un centro
oftalmológico por disminución de agudeza
visual (AV) en ambos ojos (AO), evidencian-do
en la retinografía y angiografía que aporta
el paciente una vasculopatía periférica isqué-mica
y neovascularizante, con hemorragia
subhialoidea inferior (fig. 1) compatible con
posible enfermedad de Eales. Se instauró en
ese centro tratamiento mediante fotocoagula-ción
con láser de las áreas isquémicas. Ade-más
se observaban alteraciones pigmentarias
y desprendimiento del epitelio pigmentado
(DEP) macular en ambos ojos. A finales de
ese mismo año desarrolla en el ojo izquier-do
(OI) un hemovítreo inferior, motivo por el
que acude a nuestro servicio, observándose
además de lo descrito una imagen de coroidi-tis
focal anular localizado cerca de la arcada
temporal superior del OI y signos de oclusión
de rama venosa (fig. 2), con una AV de 1 en
ojo derecho (OD) y 0,2 en el OI. En la bio-gical
tests may be required and even an empirical treatment could be useful in patients with
high suspicion of TBC.
Key words: Tuberculosis, uveitis, QuantiFERON-TB Gold.
Fig. 1:
Vasculopatía
periférica
isquémica
neovascularizante
con hemorragia
subhialoidea
inferior.
Fig. 2: Coroiditis
anular con
oclusión de rama
venosa cuando
acudió con el
hemovítreo.
Uveítis posterior por tuberculosis
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microscopía del segmento anterior sólo resal-taba
la presencia de una catarata subcapsular
posterior leve en OI. Se realizó un estudio sis-témico
y serológico que fue negativo, excep-to
un mantoux de 20 mm y una leve hipercal-cemia
e hipertransaminasemia. Fue valorado
por el servicio de Neumología que descartó
causa tuberculosa y asoció dicho mantoux a
vacunación previa.
Durante el año 2003 el hemovítreo se fue
reabsorbiendo poco a poco, realizándose una
fotocoagulación con láser más completa. La
AV fue mejorando hasta llegar a 0,6.
El paciente permaneció estable hasta
2004, cuando desarrolla múltiples DEP ma-culares
en AO y un desprendimiento de retina
(DR) neurosensorial en polo posterior de OD
que fue tratado con dosis bajas de corticoides
y acetazolamida oral y ketorolaco trometa-mol
tópico hasta 2005, quedando con una AV
de 0,4 en OD y 0,2 en OI.
Continúa evolucionando el cuadro, y en
2006 presenta una AV de 0,1 en AO, obser-vándose
en OD una vasculitis arterial cérea
en perifería temporal inferior con DR plano
exudativo asociado, focos múltiples de co-roiditis
anular en el polo posterior, exuda-dos
duros perimaculares y edema macular
quístico. En la angiografía fluoresceínica se
evidencia una membrana neovascular subre-tiniana
yuxtafoveal (fig. 3) que se trata con
triamcinolona por vía subtenoniana, pues el
paciente rechazó la vía intravítrea. Desarrolla
hipertensión ocular secundaria que requiere
brimonidina y timolol para su control. Tras
realizar nuevos estudios se llega al diagnósti-co
de uveítis posterior con vasculitis retiniana
idiopática en AO.
Entre 2007 y 2009 se suceden varios epi-sodios
similares, se realiza angiografía con
verde de indocianina y se decide tratar con
inyecciones intravítreas de bevacizumab aso-ciado
a terapia fotodinámica por membrana
neovascular recidivante en el OD.
En 2010 el paciente es remitido a la Con-sulta
de Uveítis de nuestro hospital. Refiere
metamorfopsias, fotofobia y cefalea frontal,
con una AV de 0,2 AO. Se realiza un nuevo
estudio sistémico, donde destaca un mantoux
de 50 mm con una radiografía (Rx) de tórax
normal y baciloscopias en esputo y orina ne-gativas.
Se descartan otras causas infeccio-sas
mediante serología. Además presenta un
HLA A29 y B51 negativos, ANA 1/160, con
anti-ENA, anti-DNA y ANCA negativo. A
las pocas semanas,y a pesar de continuar con
el tratamiento intravítreo con bevacizumab,
acude nuevamente de urgencia por disminu-ción
brusca de AV bilateral evidenciándose
DR exudativo bulloso inferior bilateral con
arteritis, asociado a edema macular quísti-co
en OD y DR neurosensorial en el OI. En
ese momento se pautan corticoides orales a
dosis de 1 mgr/kg/día y se inyecta triamci-nolona
subtenoniana en ambos ojos, pero se
produce un empeoramiento del cuadro. Se
añade metrotexato y ciclosporina a pesar de
lo cual no se objetiva mejoría. Se solicita con
preferencia el QTF y el resultado de la prue-ba
es positivo (14, 32 UI). Se suspenden los
inmunosupresores y se inicia el tratamiento
tuberculostático con isoniacida, rifampicina y
pirazinamida y pauta de descenso de los cor-ticoides.
A la semana de iniciar el tratamiento
se encuentra una sorprendente mejoría del DR
exudativo y desaparición del edema macular
quístico y DR neurosensorial macular. Se rea-lizó
el diagnóstico ex juvantibus de Uveítis
posterior por tuberculosis (figs. 4 y 5).
En la actualidad el paciente presenta una
AV estable (0,15 OI y 0,1 OD) desde que se
Fig. 3: Membrana
subretiniana
yuxtafoveal
asociada a
exudados duros.
Fig. 4: Edema
macular previo
al tratamiento
tuberculostático.
ROMERO BÁEZ S, et al.
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inició el tratamiento, y no ha vuelto a apa-recer
ningún signo de actividad inflamatoria,
edema macular ni DR neurosensorial macu-lar.
Está pendiente de facotrabeculectomía en
OI y de facoemulsificación en OD.
DISCUSIÓN
La TBC ocular puede ser debida a una in-fección
directa por Mycobacterium tubercu-losis
(MBT), o a una indirecta mediada por
respuesta inmune a los antígenos de la mis-ma.
En este último caso los estudios de mues-tras
de tejidos son negativos, incrementado
aún más la dificultad diagnóstica.
El QTF mide mediante un test de ELISA
la producción de interferón-gamma secretado
por las células T circulantes en sangre ante
antígenos de MBT (ESAT-6 y CFP-10), pre-sentes
en MBT, en cepas patogénicas de M.
bovis y en algunas micobacterias atípicas (M.
kansasii, M. marinum, M. szulgai, M. flaves-cens),
pero no en las cepas utilizadas en la va-cuna
del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) ni
en la mayoría de micobacterias atípicas como
M. avium, la micobacteria atípica que causa
patología con más frecuencia en nuestro me-dio.
Sus ventajas frente a la prueba de la tu-berculina
(mantoux) serían las siguientes:
1. Se trata de una prueba objetiva, que
requiere una sola visita, y una única extrac-ción
sanguínea (4). Se evita de esta manera
los fallos técnicos de la intradermorreacción,
la subjetividad y la falta de colaboración de
algunos pacientes en la lectura del Mantoux.
2. Tiene una mayor especificidad para la
infección tuberculosa, evitando falsos positi-vos
en relación a la vacunación con BCG.
3. Tiene una mayor sensibilidad en inmu-nodeprimidos,
y permite distinguir los resul-tados
negativos de la anergia.
Como limitaciones presenta una baja sen-sibilidad
en infección latente o extrapulmonar
por TBC, podría verse afectado por la admi-nistración
previa de tuberculina, un resultado
negativo no excluye la infección tuberculosa,
supone un alto coste y, además, es una técnica
difícil y laboriosa de realizar.
Debemos tener en cuenta que un resultado
positivo sólo se refiere a la memoria inmu-nológica
del paciente respecto a un contacto
previo con MTB. No se sabe cuánto tiempo
persiste la inmunidad contra la micobacteria
después de una infección latente y si la pre-sencia
de MTB dentro del cuerpo es nece-saria
para mantener la positividad del QTF.
Por lo tanto, no podemos saber con certeza
si un test positivo refleja una infección actual
o solamente la memoria inmunológica. Sin
embargo, cuanto mayor sea el valor obtenido
mediante el test, mayor será el valor predicti-vo
positivo (VPP) del mismo. Se ha sugerido
que un valor de corte por encima de 2 UI/ml
es altamente indicativo de enfermedad, con
una probabilidad muy baja de falso positivo
(5).
Se ha demostrado que la realización con-junta
del QTF y del mantoux mejora la preci-sión
del diagnóstico y evita resultados negati-vos
o indeterminados, ayudando a la decisión
de iniciar tratamiento tuberculostático (3).
En nuestro caso una vez valorado en la
Consulta de Uveítis y realizadas múltiples
pruebas se planteó el diagnóstico diferencial
entre las siguientes patologías: coroidopa-tía
central serosa crónica complicada, dados
los supuestos antecedentes del paciente; sar-coidosis
ocular sin manifestación sistémica;
vasculitis retiniana idiopática; enfermedad
de Eales, ya que los hallazgos encontrados al
principio del cuadro eran totalmente compa-tibles,
y que además se ha relacionado con un
mantoux positivo; y tuberculosis ocular sin
manifestación sistémica. Creemos que efec-tivamente
se trataba en el año 2002 de una
enfermedad de Eales y que ésta debe conside-rarse
una manifestación de una tuberculosis
salvo que se demuestre lo contrario.
Durante 10 años hemos visto en este pa-ciente
las múltiples manifestaciones que pue-de
dar la tuberculosis ocular, además de las
complicaciones secundarias a las mismas y
a los múltiples tratamientos recibidos. Sin
embargo, no debemos olvidar que ésta es una
enfermedad tratable, y su retraso diagnóstico,
Fig. 5: Mejoría
del cuadro 6 días
postratamiento.
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y por lo tanto terapéutico, puede tener con-secuencias
serias en la salud visual. Es im-portante
tener un alto índice de sospecha en
pacientes con una uveítis crónica sin etiología
aparente, y con mala respuesta al tratamien-to
convencional (2). En estos casos conside-ramos
oportuno la realización conjunta de
mantoux y QTF. En caso de no estar a nuestro
alcance o sigamos manteniendo la sospecha
a pesar de la negatividad de las mismas, se-ría
incluso admisible intentar un tratamiento
empírico dado los pocos efectos secundarios
que tienen los fármacos tuberculostáticos, y
la rápida y eficaz resolución que puede tener
el cuadro, como hemos visto en nuestro pa-ciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. De Benedetti ME, Carranza B, Gotuzzo E, Ro-lando
I. Tuberculosis ocular. Rev Chil Infect
2007; 24: 284-95.
2. Abu El-Asrar AM, Abouammoh M, Al-Mezaine
HS. Tuberculous uveitis. Int Ophthalmol Clin
2010; 50: 19-39.
3. Garcia-Gasalla M, Fernández-Baca V, Mir-Vi-ladrich
I, Cifuentes-Luna C, Campins-Roselló
A, Payeras-Cifre A, Serrano-Bujalance A, Ortiz-
Monjo A, Pons-Vives S, Gallegos-Alvarez C.
Quantiferon-TB Gold In-Tube test in the diagnosis
of pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28: 685-9.
4. Ang M, Htoon HM, Chee SP. Diagnosis of tu-berculous
uveitis: clinical application of an in-terferon-
gamma release assay. Ophthalmology
2009; 116: 1391-6.
5. Gineys R, Bodaghi B, Carcelain G, Cassoux N,
Boutin le TH, Amoura Z, Lehoang P, Trad S.
QuantiFERON-TB gold cut-off value: implica-tions
for the management of tuberculosis-related
ocular inflammation. Am J Ophthalmol 2011;
152: 433-40.
6. Sakai J, Matsuzawa S, Usui M, Yano I. New
diagnostic approach for ocular tuberculosis by
ELISA using the cord factor as antigen. Br J
Ophthalmol 2001; 85: 130-3.