Desprendimiento de retina seroso en un paciente con preeclampsia: utilidad de la Tomografía de Coherencia Óptica = Serous retinal detachment in a patient with preeclampsia: usefulness of the optical coherence tomography

              66
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 66-70 CASO CLÍNICO
Desprendimiento de retina seroso
en un paciente con preeclampsia:
utilidad de la Tomografía de
Coherencia Óptica
Serous retinal detachment in a patient with
preeclampsia: usefulness of the optical
coherence tomography
RODRÍGUEZ GIL R1, AFONSO RODRÍGUEZ A1, ALONSO PLASENCIA M1,
GIL HERNÁNDEZ MA1
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 23 años quien, en la semana 37 de gesta-ción,
desarrolló una preeclampsia grave, presentando un desprendimiento seroso de retina
bilateral. Éste se objetivó y cuantificó mediante tomografía de coherencia óptica, en la que
se observó un importante aumento de espesor retiniano, junto con desprendimiento neuro-epitelial
y acúmulo de fluido hiperreflectante. Tras el parto este desprendimiento desapare-ció,
quedando como secuela una leve reducción de la agudeza visual, con alteración en el
epitelio pigmentario de la retina, apreciado en la tomografía como una imagen hiperreflec-tante
y sobreelevada en la capa del epitelio pigmentario de retina.
Discusión: La preeclampsia es una enfermedad obstétrica que puede alterar la retina, originan-do,
entre otros trastornos, un desprendimiento seroso. El carácter objetivo de la tomografía
de coherencia óptica convierte esta técnica en especialmente útil a la hora de determinar la
existencia de esta entidad, pudiendo cuantificar su espesor. Asimismo, permite evaluar alte-raciones
en el epitelio pigmentario, sobre todo en casos de disminución de agudeza visual
no recuperada tras el parto.
Palabras clave: Preeclampsia, desprendimiento seroso de retina, tomografía de coherencia
óptica.
Servicio de Oftalmología. Sección de Retina. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
Correspondencia:
Rodríguez Gil, Ruymán
Gilorio_79@hotmail.com
Servicio de Oftalmología Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
Ctra. Rosario n.º 145. 38010. Santa Cruz de Tenerife
Desprendimiento de retina seroso en un paciente con preeclampsia: utilidad de la Tomografía de Coherencia Óptica
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es una enfermedad obsté-trica
que afecta a aproximadamente el 5% de
las mujeres embarazadas. Esta entidad apare-ce
en la segunda mitad de la gestación (a par-tir
de la semana 20) y se caracteriza por el
desarrollo de una hipertension arterial
(≥ 140/90 mmHg) junto con proteinuria (> 3
g / dl / 24h) en una paciente cuya presión san-guínea
era anteriormente normal. Este cuadro
se denomina eclampsia si se asocia a convul-siones.
Las alteraciones visuales aparecen en el
30-100% de las pacientes con preeclampsia/
eclampsia. Debido al cuadro hipertensivo,
tanto la circulación coroidea como la retina-na
pueden verse afectadas. La manifestación
ocular más frecuente es una retinopatía simi-lar
a la hipertensiva, con exudados algodono-sos,
hemorragias, edema de papila, despren-dimiento
seroso de retina y alteración del epi-telio
pigmentario de la retina.
Presentamos el caso de una paciente con
preeclampsia grave que desarrolló un des-prendimiento
seroso de retina, en el que la
tomografía de coherencia óptica (OCT) ha
resultado esencial en el diagnóstico y segui-miento
de las alteraciones morfológicas a
nivel de la retina neurosensorial y del epitelio
pigmentario de la retina.
CASO CLÍNICO
Mujer de 23 años de edad, sin anteceden-tes
de interés, que fue remitida por visión
borrosa en su ojo derecho (OD). La paciente
había desarrollado una preeclampsia severa
en la semana 37 de gestación, con hiperten-sión
arterial (HTA) (150/97 mmHg) y protei-nuria
(4,28 g/dl). A las 24 h del parto la
paciente refirió visión borrosa en su OD. En
la exploración fundoscópica del OD se detec-tó
un desprendimiento de retina seroso bullo-so,
que comprometía la región macular. En su
ojo izquierdo (OI), se apreció un desprendi-miento
plano peripapilar. Debido al mal esta-do
general de la paciente no se evaluó la agu-deza
visual (AV) ni se realizaron pruebas
complementarias.
Al cuarto día post-parto la paciente mostró
mejoría en su estado general, por lo que se
realizó una exploración completa. La AV fue
0,2 en OD y 0,9 OI, con estudio de polo ante-rior
y de presión intraocular normal. El exa-men
de fondo de ojo en el OD mostró un des-prendimiento
seroso de retina que afectaba el
polo posterior (fig. 1); mientras que no se
apreció alteración en el OI. Se efectuó una
tomografía de coherencia óptica (OCT)
(Cirrus TM HD-OCT 4.0, Carl Zeiss Medi-tec,
Dublin, CA) en la que se objetivó un
aumento del espesor macular (586 micras de
SUMMARY
Case report: We report the case of a 23-year-old woman, at 37 weeks of gestation, who deve-loped
severe pre-eclampsia, with an associated bilateral serous retinal detachment. It is
assessed by optical coherence tomography, which showed a significant increase in retinal
thickness, with neuroepithelial detachment and hyper-reflecting fluid accumulation. After
delivery this detachment disappeared, with a residual mild visual acuity reduced, with
abnormalities in the retinal pigment epithelium, appreciated on the tomography as a hyper-reflecting
and raised image in the layer of the retinal pigment epithelium.
Discussion: Preeclampsia is an obstetric disease that can affect the retina, causing, among
other disorders, a serous detachment from the retina. The objectiveness of optical coheren-ce
tomography technique becomes particularly useful in determining the existence of a
serous detachment from the retina, and it can measure its thickness. It also evaluates chan-ges
in the retinal pigment epithelium, especially in cases of decreased visual acuity not
recovered after delivery.
Key words: Preeclampsia, serous detachment from the retina, optical coherence tomography.
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 66-70 67
grosor central), con pérdida del contorno
foveal normal, con un desprendimiento neu-rosensorial
en cuyo interior se detectó la pre-sencia
de contenido hiperreflectante, junto
con alteración del epitelio pigmentario
(fig. 2). Esta prueba fue normal en el OI. Se
realizó una angiografía fluoresceínica en la
que se observó mínima exudación en tiempos
tardíos en 2 pequeños focos a nivel de la arca-da
temporal superior (fig. 3).
A la semana la AV alcanzó valores de 0.3
en OD y 1 en el OI, con reducción del edema
retiniano en el OD, lo que se cuantificó
mediante OCT, alcanzando un grosor de 210
micras. El curso evolutivo al mes fue satisfac-torio,
con AV de 0.5 en el OD y 1 en el OI,
persistiendo las alteraciones en el EPR en el
OD. Por último, a los 3 meses del evento, la
AV fue de 0,7 en el OD y de 1 en el OI. En el
fondo de ojo la reaplicación retiniana fue
completa, observándose una alteración pig-mentaria,
de aspecto moteado, en el área
foveal (fig. 4), siendo normal en el OI. La
OCT determinó un grosor de 203 micras, con
un aumento de la reflectividad a nivel del
EPR en el OD (fig. 5).
DISCUSIÓN
La preeclampsia es una enfermedad de ori-gen
desconocido y multifactorial cuyo trata-miento
definitivo es el parto. Su incidencia es
del 5-10% de los embarazos (1). Los princi-pales
factores de riesgo asociados a la pree-clampsia-
eclampsia son factores genéticos
(como historia familiar de preeclampsia),
edad materna (menor de 18 o mayor de 35
años), primigravidez, gestaciones múltiples,
embarazo molar, malnutrición, obesidad, dia-betes,
lupus eritematoso u otras enfermeda-des
hematológicas (déficit de proteína C o S,
Síndrome antifosfolípido…) (2).
No se ha determinado una causa definitiva
de este cuadro. Ahora bien, se ha concedido a
las membranas fetales un papel fundamental,
ya que éste es un cuadro que tiende a la reso-lución
una vez finaliza la gestación. Así, se
considera que una situación de isquemia úte-ro-
placentaria conduce a la liberación de
múltiples mediadores vasoactivos hacia la
RODRÍGUEZ GIL R, et al.
68 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 66-70
Fig. 1:
Retinografía:
desprendimiento
seroso de retina
que afecta al polo
posterior del ojo
derecho.
Fig. 2: OCT
donde se aprecia
un
desprendimiento
del neuroepitelio,
con contenido de
alta reflectividad,
y alteración del
Epitelio
Pigmentario de la
Retina.
Fig. 3:
Angiografía
fluoresceínica:
mínima exudación
(en contraposición
con la alteración
la OCT) en 2
focos en arcada
temporal superior.
Fig. 4:
Retinografía tras
la reaplicación,
con alteraciones
pigmentarias a
nivel del polo
posterior.
circulación sistémica, que acaban por generar
una disfunción endotelial generalizada, con
vasoconstricción y vasoespasmo (3). Esta
situación se manifiesta en diversos órganos
diana, con especial repercusión a nivel del
sistema nervioso central, ojo, riñón, y apara-to
cardiovascular.
A nivel ocular las anomalías más frecuen-tes
se presentan a nivel de la retina y coroi-des,
pero también se ha descrito afectación a
nivel de conjuntiva, nervio óptico y córtex
visual (1). Las alteraciones oculares se obser-van
en el 30-100% (4) de los pacientes con
preeclampsia-eclampsia.
El hallazgo más común es la constricción
de las arteriolas retinianas, ya sea de forma
focal o generalizada (5). El desprendimiento
de retina es una causa poco frecuente (0,2-2%
del total de casos) (6), aunque bien estableci-da,
de pérdida visual en este síndrome. Carac-terísticamente
suelen ser de naturaleza exuda-tiva,
extensos y bilaterales. Estudios angio-gráficos
con fluoresceína y verde indocianina
han relacionado su patogenia con una isque-mia
coroidea lobular secundaria al intenso
vasoespasmo arteriolar. La coroidopatía
hipertensiva, junto con la liberación de media-dores
vasoconstrictores endógenos, que actú-an
a nivel endotelial, desencadenan una inten-sa
isquemia coroidea. Esta isquemia se acom-paña
de una alteración en la barrera hemato-rretiniana,
con trasudación de fluidos y la for-mación
de un exudado proteico que se acu-mula
en el espacio subretinano, causando un
desprendimiento de retina exudativo (8). La
resolución de las causas que originan esta
insuficiencia vascular coroidea suele ser sufi-ciente
para la recuperación completa visual a
las pocas semanas. En ocasiones pueden per-sistir
secuelas en forma de alteración del EPR,
con zonas de necrosis de la capa coriocapilar,
formando las manchas de Elschnig, que rara-mente
originan una alteración visual perma-nente.
En algunos casos existen alteraciones
del EPR que pueden simular una distrofia
macular o degeneración tapetorretiniana (9).
La tomografía de coherencia óptica (OCT)
constituye una técnica rápida y no invasiva,
que nos proporciona un análisis de alta reso-lución
de las características morfológicas de
la retina.
En relación al desprendimiento seroso de
retina, la OCT muestra una capacidad diag-nóstica
superior a otras técnicas, al permitir-nos
un análisis cualitativo (puede detectar su
existencia incluso cuando éste sea de peque-ñas
dimensiones) y cuantitativo (al determi-nar
el espesor retiniano) (10). Esta técnica
nos proporciona capacidad para efectuar con-troles
evolutivos, ya que permite evidenciar
la existencia de fluido subretiniano y sus
modificaciones una vez se ha producido el
parto, momento desde el cual tiende a involu-cionar,
hecho que se asocia con una mejoría
en la agudeza visual. En ocasiones, este flui-do
tiende a aparecer como un material hipe-rreflectante,
como ocurre en nuestro caso,
con posibles adherencias a las capas externas
de la retina desprendida (11). Presumible-mente
este fluido de material hiperreflectante
se correspondería con material fibrinoso. (12)
Asimismo, la OCT permite la detección de
fluido intrarretiniano, cuya visualización sue-le
no resultar posible mediante fundoscopia o
angiografía.
CONCLUSIÓN
La tomografía de coherencia óptica se ha
convertido en un instrumento diagnóstico
esencial en la patología retiniana, al permitir-nos
un diagnóstico objetivo y altamente
reproducible, resultando especialmente útil
en mujeres embarazas o en el postparto, en
los que el uso de contrastes estaría cuestiona-do
(11).
En los desprendimientos serosos de retina
asociados a preeclampsia nos permite cuanti-ficar
el espesor de la retina y la cantidad de
Desprendimiento de retina seroso en un paciente con preeclampsia: utilidad de la Tomografía de Coherencia Óptica
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 66-70 69
Fig. 5: OCT donde
se aprecia el
contorno foveal
normal con zonas
de aumento de la
reflectividad, a
nivel del Epitelio
pigmentario, de
origen cicatricial.
RODRÍGUEZ GIL R, et al.
70 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 66-70
fluido, tanto intra como subretiniano, aunque
el volumen de los mismos resulte muy esca-so.
Esta circunstancia convierte a la OCT en
una técnica de gran utilidad en pacientes con
preeclampsia con disminución de la agudeza
visual, ya que su capacidad de detectar estas
alteraciones supera a otras pruebas diagnósti-cas
como la fundoscopia o la angiografía.
Por último, en los casos en los que la agu-deza
visual de pacientes con preeclampsia no
se recupere, la OCT resulta también funda-mental,
ya que es capaz de detectar mínimas
alteraciones en la capa del epitelio pigmenta-rio
de la retina, que podrían justificar este
déficit.
Por todo ello, debe considerarse a esta téc-nica
como esencial en el protocolo diagnósti-co
en todo paciente con preeclampsia que a lo
largo de su curso clínico desarrolle disminu-ción
de agudeza visual.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ober RR. Pregnancy – induced hipertensión
(preeclampsia-eclampsia). Ryan SJ, editor. Reti-na
4th ed. Saint Louis: Mosby; 2006. p. 1405-
1411.
2. García Santos FJ, Costales Badillo CA, Jimeno
JM. Fisiopatología y factores etiopatogénicos de
la hipertensión arterial en el embarazo. Revisión
de la literatura. Tocoginecología práctica. Mayo
2000; número 645: 194-212.
3. Dekker GA, Sibai BM. Etiology and patogene-sis
of preeclampsia: current concepts. Am J
Obstet Gynecol 1998; 179: 1359-1375.
4. Jaffe G, Schatz H. Ocular manifestations of pre-eclampsia.
Am J Ophtalmol 1987; 103: 309-315.
5. Satish S, Arnold J. Bilateral choroidal ischae-mia
and serous retinal detachment in preeclamp-sia.
Br J Ophtalmol 1980; 64: 666-671.
6. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M,
Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity
and mortality in 442 pregnancies with haemoly-sis,
elevated liver enzymes, and low platelets
(HELLP syndrome). Am J Obstect Gynecol
1993; 169: 1000-1006.
7. Dekker GA, Sibai BM. Etiology and patogene-sis
of preeclampsia: current concepts. Am J
Obstet Gynecol 1998; 179: 1359-1375.
8. Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Fundus
lesions in malignant hypertension. VI. Hyper-tensive
choroidopathy. Ophtalmology 1986: 93:
1383-1400.
9. Gass JDM, Pautler SE. Toxemia of pregnancy
pigment epitheliopathy masquerading as a here-domacular
dystrophy. Trans Am Ophtalmol Soc
1985; 83: 114-130.
10. Optical coherence tomographic findings in
pregnancy-associated central serous chorioreti-nopathy.
Rezai KA, Elliot D. Graefe´s Arch
Clin Exp Ophtalmol 2004; 242 (1014-1016).
11. Theodossiadis PG, Kollia AK, Gogas P, Pana-giotis
D, Moschos M, Theodossiadis GP. Reti-nal
disorders in preeclampsia studied with opti-cal
coherence tomography. Am J Ophtalmol
2002; 133: 707-709.
12. Gass JDM. Stereoscopic atlas of macular disea-ses:
diagnostic and treatment. 4th edition, vol 1.
1997. Mosby, Saint Louis, pp 52-70.