Stent nasolagrimal en la edad pediátrica = Nasolacrimal stent in childhood

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 39-42 CASO CLÍNICO
Stent nasolagrimal en la edad
pediátrica
Nasolacrimal stent in childhood
CAPOTE E1, ARMAS K1, ABREU R2, DÍAZ F3, ABREU JA4
RESUMEN
Caso clínico: Paciente de 4 años diagnosticada de obstrucción congénita del conducto nasola-crimal
(CNL) bilateral a la cual se le realizó un sondaje a los 8 meses de edad. Persiste la
clínica en el ojo derecho por lo que se practican cuatro nuevos sondajes, persistiendo la epi-fora.
Se implanta un stent nasolagrimal de poliuretano tipo Dr. Wilhelm.
Discusión: En los casos de fracaso repetido del sondaje nuestra actuación terapéutica será qui-rúrgica.
El implante de un stent nasolagrimal es un tratamiento seguro, eficaz y sencillo de
realizar, no estando asociadas las complicaciones per y postoperatorias de la intubación de
la vía lagrimal o de la dacricistorrinostomía (DCR).
Palabras clave: Patología del sistema lagrimal, obstrucción congénita del conducto nasolagri-mal,
dacriocistorrinostomía, dacriocistoplastia, prótesis e implantes, poliuretano, stent tipo
Dr. Wilhelm.
SUMMARY
Case report: We report the case of a 4-year-old patient with diagnosis of bilateral congenital
nasolacrimal duct obstruction who was probed at the age of 8 months. In his right eye the
clinical situation persisted. For that reason four more probes were made, but the epiphora
persisted. A polyurethane nasolacrimal Dr. Wilhelm type stent was implanted.
Discussion: In recurrent failing cases our therapeutic choice is surgical. The nasolacrimal stent
implant is a safe, effective and easy treatment which does not have the per- and postsurgi-cal
complications of the nasolacrimal intubation and dacryocystorhinostomy (DCR).
Key words: Lacrimal apparatus diseases, congenital obstruction, nasolacrimal duct, dacryocystor-hinostomy,
dacryocystoplasty, prostheses and implants, polyurethanes, Dr. Wilhelm type stent.
Presentado parcialmente como comunicación en panel al «84 Congreso de la SEO». Obtuvo el 2.º premio.
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias.
2 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Candelaria.
3 Doctor en Medicina. Servicio de Radiología Vascular Intervencionista. Hospital Universitario de Canarias.
4 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias.
Correspondencia:
José Augusto Abreu Reyes
Hospital Universitario de Canarias (Servicio de Oftalmología)
Carretera La Cuesta-Taco, s/n
38320 La Laguna (Tenerife), España
jaabreureyes@gmail.com
INTRODUCCIÓN
La obstrucción congénita del CNL sinto-mática
ocurre entre el 5 y el 6% de los recién
nacidos; espontáneamente se solucionan del
60 al 90% de los casos en el primer año de
edad (1). Inicialmente se contempla el trata-miento
conservador; si persiste la epífora, se
puede optar por la realización de un sondaje
a partir del primer año de edad o antes si se
producen infecciones de repetición. Si no se
logra mejoría, se puede realizar el segundo
sondaje pasados 2-4 meses del primero; si
persiste la clínica es aconsejable practicar
una dacriocistografía (DCG) para confirmar
el nivel de la obstrucción (2), y dependiendo
del resultado se puede plantear el tratamiento
quirúrgico mediante la intubación de la vía
lagrimal con tubos de silicona, dilatación del
CNL (dacriocistoplastia), realización de una
DCR, o el implante de un stent.
CASO CLÍNICO
Una paciente de 4 años de edad acudió a
nuestro servicio remitida por su Pediatra
diagnosticada de obstrucción congénita del
CNL del ojo derecho (OD). Como anteceden-tes
se refiere que desde el nacimiento presen-ta
epífora bilateral por lo que se le realizó un
sondaje a los 8 meses de edad, repitiéndose el
mismo en el OD a los 15 días, a los 15 meses,
a los 16 meses y a los 36 meses del primero.
En la exploración destaca la presencia de
tumefacción a nivel del saco lagrimal (SL)
derecho; a la presión sobre el mismo refluye
material mucopurulento, tomándose muestra
para estudio bacteriológico observándose
crecimiento de Streptococcus pneumoniae
sensible a levofloxacino, cloramfenicol y eri-tromicina;
se instaura tratamiento según anti-biograma.
Cuando remite el cuadro infeccio-so
se practica una DCG con anestesia tópica
y sedación, que muestra obstrucción del CNL
a nivel del «ostium lacrimale» con dilatación
del saco lagrimal grado 4 (fig. 1).
Optamos por el implante de un stent naso-lagrimal
de poliuretano (Tearleader stent set -
Dr. Wilhelm type - PBN MEDICALS - Dina-marca)
(fig. 2). El procedimiento fue realiza-do
por el servicio de radiología vascular
intervencionista y oftalmología (fig. 3). Se
utilizó anestesia tópica y sedación.
En el control a la semana del implante no
se observa epífora (Munk 0), normalizándose
el test de desaparición de colorante (grado 0),
y la presencia del mismo en el vestíbulo nasal
(fig. 4). La paciente inicia su actividad esco-lar
y deportiva con normalidad. Se realizan
controles mensuales los primeros seis meses,
y cada dos los siguientes 18 meses en que se
extrae el stent. La extracción se realiza por la
cavidad nasal con facilidad (fig. 5) por enten-der
que ha transcurrido el tiempo suficiente
para que se mantenga la permeabilidad del
CNL, y para prevenir alteraciones de la
mucosa del CNL. Se comprueba que el stent
conserva su permeabilidad, remitiéndose
para examen microbiológico con resultado
negativo. No se observó en el tiempo que per-maneció
el implante ningún tipo de sintoma-tología
o desplazamiento del mismo respecto
a su posición inicial. Actualmente, transcurri-
CAPOTE E, et al.
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Fig. 1:
Dacriocistografía
digital con
sustracción ósea
derecha que
muestra
obstrucción del
conducto
nasolagrimal
(flecha negra) a
nivel del ostium
lacrimale, con
dilatación del saco
lagrimal grado 4.
Fig. 2: Stent de
poliuretano
(Tearleader stent
set - Dr. Wilhelm
type - PBN
MEDICALS -
Dinamarca).
dos tres años de la extracción del implante, la
paciente permanece asintomática.
DISCUSIÓN
De todas las innovaciones de tratamiento
en oftalmología pediátrica, la obstrucción del
CNL puede ser una de las más confusas y
controvertidas. Tradicionalmente, los casos
de persistencia de epífora después de la reali-zación
de sondajes han sido tratados prefe-rentemente
mediante DCR o intubación de la
vía lagrimal. La DCR en la edad pediátrica
conlleva problemas de la anatomía, del tama-ño
del instrumental y de la reactividad tisular
que hace más frecuentes las obstrucciones
postquirúrgicas (3). Han sido propuestas
otras variantes de la DCR: la DCR interna o
por vía endonasal, la lacocistorrinostomía y
la DCR por láser.
El uso de implantes de vía lagrimal para
tratamiento de la epífora fue descrito por
Song en 1995, siendo desde entonces esta
técnica aceptada por su condición de poco
invasiva, aunque no está exenta de complica-ciones.
El stent de poliuretano propuesto por
el Dr. Wilhelm, a diferencia del diseñado por
Song, no se fija en el saco lagrimal sino en el
propio CNL con lo que disminuye el creci-miento
de tejido granulomatoso o mucoide
que pudiera obstruirlo. Este tipo de fijación
hace más probable que el stent se desplace,
complicación que no ha ocurrido en nuestro
caso; lo que sí hemos comprobado es que
favorece su extracción.
Stent nasolagrimal en la edad pediátrica
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 39-42 41
Fig. 3:
Implantación del
stent. (a) Inicio
del procedimiento
mediante relleno
de contraste del
saco lalacrimal.
(b) Momento de la
introducción del
stent desde la fosa
nasal (la guía
pasa por el
canalículo
superior, saco y
sale al exterior
por la fosa nasal).
(c y d)
Dacriocistografía
digital con
sustracción ósea
en la que se
observa el stent
implantado por el
que fluye el
contraste
radiológico hasta
la fosa nasal.
Fig. 4: Imágenes
del control a la
semana de
implantar el stent.
(a) No se observa
epifora (Munk 0).
(b) Presencia del
extremo distal del
stent en el
vestíbulo nasal (c)
Normalización del
test de
desaparición de
colorante (grado
0). (d) Se observa
la presencia en la
fosa nasal del
colorante
depositado en el
fondo de saco
conjuntival.
Actualmente ha sido propuesta la dacrio-cistoplastia
con balón catéter en niños con
obstrucción del CNL congénita en los que ha
fracasado el sondaje (4), pero entendemos
que en nuestra paciente de 4 años de edad, y
con el antecedente de habérsele practicado
cinco sondajes no resultaría eficaz al no
lograr una dilatación del CNL estable en todo
su trayecto y mantenida en el tiempo, lo que
si se ha logrado con el stent de poliuretano.
En la literatura consultada no hemos encon-trado
referencias respecto al implante de este
tipo de stent en la edad pediátrica, aunque si
en adultos (5).
Consideramos que la obstrucción congéni-ta
del CNL no resuelta a pesar de diferentes
sondajes, puede beneficiarse del implante de
un stent de poliuretano tipo Dr. Wilhelm, al
tratarse de un tratamiento seguro, eficaz y
sencillo de realizar.
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CAPOTE E, et al.
42 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 39-42
Fig. 5: Aspecto del
stent después su
extracción tras dos
años desde su
implantación. Se
comprueba que
conserva su
permeabilidad,
siendo negativo el
examen
microbiológico del
mismo para
gérmenes
patógenos.