VIH+ con uveítis por CMV y sífilis concomitante. Manejo de infección activa y desarrollo de uveítis por recuperación inmune en respuesta a TARGA = Concomitant CMV and syphilis uveitis in HIV+= Management of active infection and secondary immune recovery uveitis in response to HAART

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 87-92 CASO CLÍNICO
VIH+ con uveítis por CMV y sífilis
concomitante. Manejo de infección
activa y desarrollo de uveítis por
recuperación inmune en respuesta a
TARGA
Concomitant CMV and syphilis uveitis in HIV+.
Management of active infection and secondary
immune recovery uveitis in response to HAART
GARCÍA CABRERA R1, CABRERA LÓPEZ F1, DE ASTICA CRANZ CJ1,
REÑONES DE ABAJO J1, HERMAN E1
RESUMEN
Introducción: La uveítis por citomegalovirus (CMV) es una causa frecuente de uveítis en
pacientes VIH positivo con títulos de Linfocitos T CD4 menores de 100 células/μL.
Caso clínico: Varón homosexual de 39 años con antecedentes de disminución de agudeza
visual (AV) en ambos ojos (AO) de un mes de evolución y primoinfección por sífilis y VIH
que es diagnosticado de panuveítis bilateral luética. Se instaura tratamiento con bencilpeni-cilina.
Ante la mala respuesta y los títulos de CD4 por debajo de 16 células se sospechó
coinfección por CMV que fue confirmada por estudio de ADN mediante reacción en cade-na
de la polimerasa (PCR). Tras buena respuesta a tratamiento con Ganciclovir y Terapia
antirretroviral de gran actividad TARGA) desarrolla uveítis por recuperación inmunitaria
(URI) con excelentes resultados visuales tras vitrectomía pars plana (VPP)
Discusión: La uveítis luética puede ser la primera manifestación de la infección por VIH. En
pacientes VIH+ con títulos de CD4 por debajo de 50 células se debe sospechar siempre
infección por CMV. En casos con presentación atípica el estudio mediante PCR puede ser
útil para establecer el diagnóstico.
Servicio de Oftalmología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil Residente de
Oftalmología.
1 Licenciado en Medicina.
Correspondencia.
Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario Insular
Avda. Marítima del Sur, s/n
Las Palmas de Gran Canaria
Rgarcab@gmail.com
INTRODUCCIÓN
La uveítis por CMV es la causa más fre-cuente
de retinopatía en pacientes con VIH+
y títulos de CD4 por debajo de 50 células (1).
A pesar de que la terapia TARGA ha redu-cido
su incidencia en un 80-90%, la retinitis
por CMV continúa siendo una causa impor-tante
de pérdida visual en pacientes con
SIDA (2,3).
CASO CLÍNICO
Varón caucásico homosexual de 30 años
que tras presentar rash máculo-papular gene-ralizado
con afectación plamoplantar es diag-nosticado
de sífilis secundaria y promoinfec-ción
por VIH+. Presentaba títulos de RPR
1/512 y carga viral de VIH de 52.600 copias
con niveles de CD4 de 16 células/μL. El
paciente ingresa en la Unidad de Enfermeda-des
Infecciosas y lo remiten para valoración
oftalmológica por historia de visión borrosa y
fotofobia AO de 1 mes de evolución.
A la exploración presenta: pupilas isocóri-cas
y normo reactivas, AV cuenta dedos en
OD 20/30 en OI. En la exploración con lám-para
de hendidura se aprecian precipitados
corneales (PC) pequeños, tyndall 2+ y vitritis
2+ en OD. En OI presentaba PC finos, tyndall
2+ y vitritis 1+, PIO 8mmHg OD y 9mm Hg
en OI. En el Fondo de ojo (FO) OD presenta-ba
una lesiones pequeñas blanquecinas pro-fundas
retinianas en cuadrante temporal infe-rior
y papila con márgenes borrados. En OI
se apreciaba vitritis leve en ausencia de lesio-nes
coroideas (fig. 1).
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Está descrita la eficacia de los corticoides locales en casos severos URI con importante pérdi-da
visual. Sin embargo, se han descrito casos de reactivación de infecciones secundarias a
su uso. Realizamos VPP por los antecedentes de infección concomitante por sífilis y CMV.
Palabras clave: Uveítis, retinitis por CMV, sífilis ocular.
SUMMARY
Introduction: CMV uveitis is a common cause of uveitis in HIV positive patients with a CD4+
T Lymphocyte count falls below 100 cells/μL.
Case report: 39-year-old homosexual male with 1 month history of decreased visual acuity
(VA) in both eyes (OU), concomitant secondary syphilis and HIV infection. He is diagno-sed
with bilateral syphilitic panuveitis. The patient is treated with intravenous benzilpeni-cillin.
Due to his subtle treatment response and a CD4 count below 16 cells a concurrent
CMV infection is suspected. PCR of aqueous humor is confirmed by means of CMV DNA.
The patient experienced a good response to HAART and intravenous ganciclovir, but he
developed immune recovery uveitis (IRU). Pars plana vitrectomy (PPV) was performed
with excellent visual outcome.
Discussion: Syphilitic uveitis has been described as initial an manifestation of HIV infection.
In HIV + patients with CD4+ cells count below 50 cells/μ CMV infection should be always
considered. PCR assay is a useful test to assess the diagnosis in cases where its presence is
unusual.
The effectiveness of local corticosteroid treatment has been succesfully described in IRU cases
with severe visual loss. Otherwise, reactivation of infectious diseases related to local corti-costeroids
have been reported. PPV was perform because of the patient’s history of conco-mitant
syphilis and CMV infection.
Key words: Uveitis, CMV retinitis, ocular syphilis.
Se sospechó uveítis por lúes y se trató con
bencilpenicilina iv a razón de 4 millones de
UI cada 4 horas, corticoides sistémicos y
tópicos. Se solicitó punción lumbar que no se
pudo realizar. A los 5 días presentaba una
mejoría muy discreta de la AV, siendo 20/200
OD y 20/30 OI. La disminución de la vitritis
nos permitió observar una zona de vasculitis
con necrosis retiniana asociada. Ante la sos-pecha
de posible coinfección por CMV se
tomó muestra de humor acuoso, confirmán-dose
la presencia de CMV mediante PCR.
Comenzamos a tratar al paciente con ganci-clovir
iv con una dosis de inducción de
5 mg/kg/12 horas 14 días seguida de dosis de
mantenimiento de 5mg/kg día. El paciente ya
había comenzado terapia HAART con truva-da
(emtricitabina- análogo de nubleósido- y
tenofovir) y sustiva (efavirenz. ITINAN) Hay
que tener precaución en tratados con zidovu-dina
porque hay un riesgo alto de depresión
medular al usarlo en combinación con ganci-clovir.
Al mes presentaba la siguiente explo-ración:
AV en OD 20/30 y en OI 20/20, BMC
sin hallazgos de interés y en FO del OD no se
aprecia vitritis, obervándose aspecto cicatri-cial
de la lesión coroidea descrita anterior-mente
en ausencia de vasculitis (fig. 2). El
paciente continuaba con terapia HAART y
ganciclovir 300 mg cada 12 horas con buena
respuesta inmune, presentando títulos CD4
82 células/μl.
A los 2 meses (agosto) permanecía estable
sin signos de inflamación en la exploración
oftalmoscópia y la OCT mostraba un engro-samiento
perifoveal bilateral de 324 micras
en OD y 298 micras en OI. Los títulos de
CD4 eran de 88 células.
En diciembre presentaba AV 20/100 en
OD y 20/20 en OI. La exploración con lám-para
de hendidura no mostraba reacción en
cámara anterior. El FO revelaba leve turbidez
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VIH+ con uveítis por CMV y sífilis concomitante. Manejo de infección activa y desarrollo de uveítis por recuperación inmune en respuesta a TARGA
Fig. 1: En OD se
aprecia vitritis
moderada con
bordes papilares
borrados y
múltiples lesiones
retinianas
periféricas. En OI
prácticamente no
hay vitritis y el
NO presenta un
aspecto normal
Fig. 2: Aspecto
del área de
vasculitis
asociada a
necrotis retiniana
periférica antes
(figura izquierda)
y un mes
después(figura
derecha) del
tratamiento con
terapia TARGA,
Ganciclovir y
bencilpenicilina.
vítrea en OD y pucker macular en AO. La
OCT mostraba EM en AO de 498micras en
OD y 313 micras en OI. Los títulos de CD4
eran de 108 células/μl y la carga viral menor
de 20 copias. No presenta nuevas infecciones
en la serología, siendo los títulos de RPR de
1/8. Se decide tratar con corticoides sistémi-cos
y al mes presentaba disminución de AV
en OD de contar dedos, vitritis 3+, hemorra-gia
vítrea y papila hiperémica con bordes
borrados (fig. 3). Dada la mala evolución, y
por su antecedente de infección luética se
decide realizar VPP 23G diagnóstica-tera-péutica.
Se analiza muestra vítrea mediante
PCR de humor acuoso, que es negativa para
virus de la familia herpes. No crecen micro-organismos
en el cultivo de humor vítreo. La
AV tras la cirugía es de 20/30 en OD y 20/20
en OI, disminuyendo el EM en OD de 540
micras antes de la cirugía a 324 micras.
La AV final a los 16 meses de la cirugía es
de 20/30 en OD y 20/20 en OI, no presenta
signos de inflamación en segmento anterior y
en el segmento posterior se observan cicatri-ces
pigmentadas en periferia de OD. La AGF
muestra edema macular cistoide (EMC) en
OD y en la OCT el OD presenta un grosor
central macular de 309 micras, siendo de 208
micras en OI. Actualmente presenta títulos de
CD4 son de 300 celulas/nl (fig. 4).
DISCUSIÓN
La uveítis por CMV es la causa más fre-cuente
de retinopatía en pacientes con VIH+
y títulos de CD4 por debajo de 50 células/nl.
El diagnóstico de retinitis por CMV suele
ser clínico y raramente son necesarios prue-bas
complementarias para identificarlo. Sin
embargo, en casos de CMV atípica o en
aquellos pacientes que presenten otras infec-ciones
concomitantes o un alto riesgo de uve-ítis
por CMV muchas veces es necesario
recurrir a procedimientos diagnósticos inva-sivos
(1).
GARCÍA CABRERA R, et al.
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Fig. 3:
Hemorragia vítrea
en OD
Fig. 4: Aspecto de
FO tras 16 meses
sin actividad
La retinitis por CMV puede presentarse en
cualquier parte de la retina, aunque frecuen-temente
se asocia a vasos sanguíneos, lo que
podría ser consecuencia de su diseminación
hematógena y su capacidad infectiva sobre el
endotelio.
Se presenta frecuentemente como una
lesión con bordes blanquecinos y centro atró-fico
de crecimiento lento. La afectación de
pequeños vasos puede producir múltiples
pequeñas lesiones retinianas periféricas. El
44% de los pacientes presentará enfermedad
unilateral al diagnóstico y de éstos un 80%
tendrá una lesión solitaria.
La uveítis por sífilis es la segunda causa
más frecuente de uveítis infecciosa en
pacientes VIH+ con importante inmunode-presión
y la primera en los pacientes en trata-miento
antiretroviral de acta actividad (4).
Las manifestaciones en el segmento posterior
de la sífilis que más se asemejan a las del
CMV son la coroiditis, retinitis, vasculitis
retiniana, neuritis óptica y neurorretinitis. En
algunos casos más severos puede aparecer
desprendimiento de retina exudativo. Las
lesiones residuales tras infección como atro-fia
corioretiniana e hiperpigmentación así
como adelgazamiento vascular y atrofia ópti-ca
pueden simular a una retinitis por CMV
inactiva. Sin embargo, la uveítis por sífilis
produce de forma más característica infiltra-dos
profundos amarillentos y vitritis.
La uveítis por recuperación inmunitaria es
un síndrome inflamatorio que se desarrolla en
pacientes con antecedentes de retinitis por
CMV que han respondido a tratamiento TAR-GA
incrementando los títulos de CD4 (5). Se
estima que puede ocurrir en más de un 63% de
los pacientes tras retinitis por CMV con títulos
elevados de CD4. La pérdida de visión se debe
a formación de membrana epirretiniana
(MER), cataratas y EMC, principalmente, aun-que
también se han descrito casos de prolifera-ción
vitreoretiniana y neovascularización papi-lar.
Las complicaciones derivadas de la URI
con más riesgo visual son la vitreoretinopatía
proliferativa y el hemovítreo espontáneo
secundario a avulsión de un vaso sanguíneo
por la contracción del vítreo inflamado (3,5-7).
Entre los factores de riesgo asociados al des-arrollo
de URI se encuentra el área de afecta-ción
retiniana. Los pacientes con afectación
mayor al 30% de la retina tienen 4 veces más
riesgo de desarrollar URI comparado con aque-llos
con retinitis menor del 18% de la superficie
retiniana. Esto sugiere que la inflamación
podría asociarse a antígenos residuales de
CMV o a un bajo grado de proliferación viral
que permanece en la retina dañada (6). Algunos
estudios sugieren que no hay asociación entre la
extensión de la retinitis y el desarrollo de URI
(8). El uso de cidofovir se ha asociado al des-arrollo
de URI, sin embargo, el efecto secunda-rio
ocular principal del mismo, la uveítis ante-rior
aguda, que se produce normalmente una
semana tras el inicio del tratamiento, la diferen-cia
de la uveítis crónica posterior que se obser-va
en pacientes con URI (3,9-11).
Entre los tratamientos propuestos se
encuentran el uso de 450 mg de valganciclo-vir
oral dos veces al día, la terapia inmunosu-presora
con corticoides sistémicos o locales o
la cirugía en casos asociados a MER con resu-tlados
variables (3,8,10,1213). Sirimaharaj et
al describieron dos casos de URI que respon-dieron
favorablemente a injecciones intravítre-as
de triamcinolona sin complicaciones (7).
Henderson y Mitchell proponen el uso de cor-ticoides
subtenonianos tras demostrarse su efi-cacia
y seguridad en 7 pacientes con URI (9).
En el caso clínico descrito, el paciente per-manecía
con una dosis de valganciclovir de
mantenimiento de 300 mg cada 12 horas.
Comenzó a tratarse con corticoides orales al
presentar edema macular tras presentar una
buena respuesta inmunológica a la terapia
TARGA. Descartamos el uso de corticoides
locales por los antecedentes de uveítis por
lúes, ya que temíamos una posible reactiva-ción.
Dada la mala evolución se decidió hacer
VPP con buenos resultados visuales. Sin
embargo, persisten signos de engrosamiento
macular en AO en ausencia de inflamación
oftalmológica evidente. La mayoría de las
publicaciones describen las manifestaciones
de la URI como crónicas, lo que tendría su
explicación no sólo por el estímulo inflama-torio
de antígenos de CMV remanentes en el
contexto de una recuperación del sistema
inmune sino que además podría explicarse
por un posible daño irreversible en la barrera
hematorretiniana (5,11,12).
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VIH+ con uveítis por CMV y sífilis concomitante. Manejo de infección activa y desarrollo de uveítis por recuperación inmune en respuesta a TARGA
El conocimiento del patrón de presenta-ción
clínico de las lesiones oftalmológicas y
su evolución muchas veces es suficiente para
establecer el diagnóstico, como ocurre en la
retinitis por CMV. Sin embargo, en aquellos
casos que cursen de manera atípica y en los
que la presencia de otra infección concomi-tante
nos pueda enmascarar el diagnóstico es
necesario recurrir a pruebas más invasivas
como el estudio de ADN mediante técnicas
de PCR. Actualmente no existe consenso en
cuanto al tratamiento de la URI. La terapia
con corticoides locales ha tenido buenos
resultados en algunos pacientes, pero serían
necesarios estudios randomizados a largo
plazo para poder aunar criterios en cuanto al
manejo de esta patología.
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