Endoftalmitis endógena bacteriana bilateral secundaria a picadura por Vespa Crabro = Bilateral endogenous endophthalmitis secondary to hornet (Vespa Crabro) sting

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 88-91 CASO CLÍNICO
Endoftalmitis endógena bacteriana
bilateral secundaria a picadura por
Vespa Crabro
Bilateral endogenous endophthalmitis secondary to
hornet (Vespa Crabro) sting
Apostu OR1, Kampik A2, Miño de Kaspar H3, Haritoglou C2, Wolf A3
RESUMEN
Introducción: La endoftalmitis endógena o metastática es una rara entidad que sucede como
resultado de una diseminación hematógena a partir de un foco séptico extraocular. A pesar de
los avances en los métodos de diagnóstico y tratamiento, sigue siendo una enfermedad grave
que puede llevar a la ceguera o incluso a la pérdida de la integridad anatómica del globo ocular.
Caso clínico: Se presenta un caso de un paciente inmunodeprimido con endoftalmitis endó-gena
bacteriana bilateral secundaria a un cuadro de septicemia producida por una picadura
de Vespa Crabro y tratado precozmente con terapia antibiótica y cirugías vitreorretinianas.
Conclusión: Dado el muy mal pronóstico visual de esta patología, ha de considerarse una te-rapia
agresiva, incluyendo vitrectomía temprana con inyección de antibióticos intravítreos,
para intentar mejorar el resultado final de esta devastadora afectación ocular.
Palabras claves: Endoftalmitis endógena, picadura por Vespa Crabro, septicemia, vitrectomía.
SUMMARY
Introduction: Endogenous or metastatic endophthalmitis is a rare entity that results from he-matogenous
spread of infection from an extraocular septic focus. Despite advances in diag-nostic
methods and treatment, it remains a serious disease that can cause blindness or even
loss of anatomical integrity of the globe.
Case report: We report a case of an immunocompromised patient with bacterial bilateral en-dogenous
endophthalmitis secondary to septicemia caused by a hornet (Vespa crabro) sting
and treated with early antibiotic therapy and vitreoretinal surgeries.
Conclusion: Given the very poor visual outcome of this disease, aggressive therapy, including
promt vitrectomy with intravitreal antibiotic injection may be considered in order to impro-ve
the final result of this otherwise devastating ocular condition.
Keywords: Endogenous endophthalmitis, hornet (Vespa crabro) sting, septicemia, vitrectomy.
Ophthalmology Department. University Eye Hospital, Ludwig Maximilians University. Munich, Germany.
1 M.D.
2 Professor.
3 Ph.D.
Correspondencia:
Oana Roxana Apostu   roxana_apo@yahoo.com
Hermann Lingg Str.18, App.304, 80336, Munich, Germany.
Endoftalmitis endógena bacteriana bilateral secundaria a picadura por Vespa Crabro
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INTRODUCCIÓN
La endoftalmitis endógena es una infec-ción
metastática que succede cuando los mi-croorganismos
llegan a los tejidos oculares
altamente vascularizados (retina, coroides)
cruzando la barrera hematorretiniana y pueden
extenderse al humor vítreo, al segmento ante-rior,
a la esclera y a la órbita (panoftalmía).
Presenta una incidencia baja, suponiendo sólo
el 2-8% de los casos totales de endoftalmitis
(1). Hay estudios que refieren entre un 12 y
un 25% de bilateralidad, frecuentemente con
un intervalo de horas o días entre el comienzo
de la infección del primer y segundo ojo (2,3).
Los factores de riesgo sistémicos de en-doftalmitis
endógena son: los procesos sis-témicos
predisponentes asociados (diabetes
mellitus, cáncer, inmunodepresión), el abuso
de drogas por vía intravenosa y el uso crónico
de catéteres (2,4,5).
El perfil microbiológico de los patógenos
causantes de endoftalmitis endógena bacte-riana
es distinto a otras endoftalmitis. Los
casos de endoftalmitis endógena bacteriana
diagnosticados en Europa y América del Nor-te
están producidos con frecuencia por bacte-rias
grampositivas (S. aureus, Streptococcus
grupo B, Streptococcus pneumoniae y Liste-ria
monocytogenes), mientras que en Asia los
bacilos gramnegativos son responsables de la
mayoría de los casos (Klebsiella sp., Escheri-chia
coli, Pseudomonas aeruginosa y Neisse-ria
meningitidis) (2,4,5).
La endoftalmits endógena bacteriana se
clasifica en cinco categorias en función de la
localización (anterior o posterior) y según el
grado de afectacion ocular (difusa o focal).
Las endoftalmitis endógena bacteriana con
un compromiso difuso del segmento posterior
tienen particularmente peor pronóstico (1).
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso clínico de un paciente
varón de 67 años de edad que fue remitido a
nuestro hospital por un cuadro oftalmológico de
disminución de la agudeza visual progresiva bi-lateral
y dolorosa de 10 días de evolución. Entre
sus antecedentes personales destacaban: pseu-dofaquia
bilateral, leucemia linfocítica crónica
B y mieloma múltiple Ig G Kappa estadio III B.
El paciente refería que dos semanas antes había
sufrido una picadura de avispón (Vespa crabro)
en el brazo mientras jugaba al golf y fue hospita-lizado
por un cuadro de cefalea, malestar gene-ral,
fiebre, espasmos musculares, convulsiones,
vómitos, diarrea, edema y urticaria generaliza-da.
Previamente a este incidente, el paciente no
presentó síntomas oculares y su agudeza visual
era normal y los síntomas oftalmológicos em-pezaron
4 días después de la picadura.
Al examen oftalmológico presentaba una
agudeza visual mejor corregida (AVMC) en
el ojo derecho (OD) de movimiento de ma-nos
y de percepción de luz en el ojo izquierdo
(OI). La motilidad ocular extrínseca e intrín-seca
eran normales. A la exploración biomi-croscópica
se objetivó en ambos ojos hipe-remia
ciliar severa con una reacción celular
intensa en cámara anterior, gran coágulos de
fibrina con formacion de hipopión, sinequias
posteriores, opacificación y edema corneal.
La presión intraocular era de 25 mm Hg en el
OD, 22 mm Hg en el OI y el fondo de ojo no
era valorable por la opacidad de medios. La
ecografía revelaba ecos vítreos patológicos
compatibles con una endoftalmitis, engrosa-miento
coroideo difuso y múltiples membra-nas
traccionales vítreas con retina aplicada.
Su analítica mostraba un aumento del re-cuento
leucocitario con neutrofilia y un au-mento
de la proteína C reactiva.
Fig. 1: La
ecografía revelaba
en ambos ojos
ecos vítreos
patológicos
compatibles con
una endoftalmitis.
APOSTU OR, et al.
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Se estableció el diagnostico de endoftalmitis
aguda bilateral, pero dadas las malas condicio-nes
generales del paciente por su septicemia y
su patología sistémica, no se pudo someter a
la cirugía. Por este motivo se tomaron mues-tras
oculares para estudio microbiológico y se
inició tratamiento empírico inicial con inyec-ciones
intravítreas bilaterales de vancomicina
1 mg/0,1 ml y amikacina 400 μg/0,1 ml, además
del tratamiento tópico (ofloxacin cada hora) y
sistémico (Imipenem endovenoso 500 mg cada
8 horas). Al día siguiente se realizó en el OI una
vitrectomía 23 G vía pars plana, previa colo-cación
de retractores del iris, con intercambio
fluido-aire-fluido y antibióticos intravítreos.
Muestras de aspirado vítreo fueron enviadas al
laboratorio de Microbiología para su cultivo.
Los resultados de los cultivos fueron positivos
para Staphylococcus warneri. Al segundo día se
procedió a efectuar la vitrectomía 23 G vía pars
plana en el OD. La extracción del vítreo central
y gran parte del material inflamatorio que opa-cificaba
el vítreo evidenció atrofia de la retina
con múltiples desgarros retinianos. Se realizó la
inyección de perfluorocarbono líquido (PFCL)
y al final el intercambio directo PFCL-silicona
5.000 Cs con inyección de antibióticos intraví-treos.
Una semana después se diagnosticó me-diante
ecografía de deprendimiento de retina en
el OI que requirió nueva vitrectomía 23G vía
pars plana con intercambio directo PFCL-sili-cona
5.000 Cs. A las 2 semanas de la primera
cirugía, el paciente presentaba una agudeza vi-sual
mejor corregida (AVMC) en el OD de mo-vimiento
de manos y de percepción de luz en el
OI. En la exploración del fondo de ojo la retina
estaba aplicada en ambos ojos y con hemorra-gias
preretinianas bilaterales. Cuatro semanas
después de la primera cirugía, debido a la persis-tencia
de perfluorocarbono líquido subretiniano
y a la presencia de hemorragias pre-retinianas,
se indicó en el OD nueva vitrectomía 23 G vía
pars plana con extracción del aceite de silicona.
Seis semanas después de la primera cirugía, la
agudeza visual mejor corregida (AVMC) era de
percepción de luz en el OD y de movimiento
de manos en el OI. La oftalmoscopía indirecta
mostró atrofia óptica bilateral.
DISCUSIÓN
En el caso de las endoftalmitis endógenas,
es necesario el manejo general de la enferme-dad
infecciosa sistémica, así como el control
de las enfermedades subyacentes sistémicas y
de los factores de riesgo. El inicio del trata-miento
antibiótico por vía sistémica es crucial
porque actúa sobre el foco primario de la in-fección
y junto con el manejo ocular represen-ta
el tratamiento de base. La detección del foco
infeccioso inicial y los cultivos sistémicos son
esenciales y de vital importancia para orientar
el tratamiento. En más del 75% de los casos de
endoftalmitis endógena se consigue la identi-ficación
microbiológica del agente etiológico,
recogiendo muestras clínicas de sangre, orina,
líquido cefalorraquídeo o vítreo. En las mues-tras
de humor acuoso o de vítreo se obtienen
resultados positivos con menor frecuencia que
en la endoftalmitis exógenas, entre el 36 y el
73% de los casos (1,2,4).
En cuanto a la elección de antibióticos
intravítreos, para cubrir un gran espectro de
microorganismos se combinan usualmente
la vancomicina como antibiótico de prime-ra
elección para cubrir grampositivos con
amikacina o ceftazidima por la actividad an-tibacteriana
sobre los gramnegativos (2,7).
En el amplio estudio prospectivo de Jack-son
y sus colaboradores, los resultados del
análisis univariable y multivariable del efecto
de los patógenos causantes mostraron que en
comparación con la infección por grampo-sitivos,
los gramnegativos resultaron menos
propensos a mantener una visión útil (contar
dedos o mejor), pero presentaron una tasa si-milar
de la evisceración o enucleación. Los
pacientes que recibieron antibióticos intra-vítreos
tuvieron una probabilidad similar
de mantener una visión útil que aquellos no
tratados, pero el análisis univariable sugería
que eran menos propensos a requerir la evis-ceración
o enucleación. Esta diferencia no
fue significativa en el análisis multivariable.
En cuanto a los ojos que se sometieron a la
vitrectomía, el estudio de Jackson y sus cola-boradores
sugiere que realizando la vitrecto-mía
precoz en estos casos, la probabilidad de
mantener una visión útil es tres veces mayor
y se reduce por tres la probabilidad de enu-cleación
o evisceración (nivel de evidencia 4,
grado de recomendación D) (2). En el estu-dio
retrospectivo de Zhang y colaboradores,
80% de los pacientes intervenidos mediante
vitrectomia obtuvieron una agudeza visual
de cuenta dedos o mejor y el 40% obtuvieron
una agudeza visual de 20/200 o mejor (8).
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Según la literatura revisada desde 1986, el
pronóstico sigue siendo muy malo con por-centajes
de 32% de visión útil, 44% de cegue-ra,
25% de enucleaciones o evisceraciones y
una tasa de mortalidad asociada apreciable de
un 5% (2). Se identificaron varios factores que
inciden negativamente el pronóstico efecto.
Éstos incluyen el retraso en el diagnóstico, el
uso de antibióticos inadecuados, la panoftal-mía,
la infección con organismos virulentos
y la infección por Gram negativos (1,2,4,10).
En la endoftalmitis endógena el papel de
la vitrectomía no está exactamente definido.
Debido a que el espectro de los microorga-nismos
causantes difiere significamente en la
endoftalmitis endógena, las recomendaciones
del Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)
pueden no ser aplicables. Aunque en los ca-sos
más leves de la infección, los antibióticos
sistémicos e intravítreos pueden ser suficien-tes,
en los casos graves de endoftalmitis la
vitrectomía puede resultar beneficiosa porque
elimina los microorganismos participantes, el
medio inflamatorio y las sustancias tóxicas
presentes en la cavidad vítrea. El objetivo
es aclarar los medios precozmente y facilitar
el acceso de antibióticos al espacio vítreo.
El material de vitrectomía puede proporcio-nar
además una mejor fuente para el cultivo
porque las muestras de humor vítreo que se
obtienen mediante vitrectomía son más sen-sibles
para el diagnóstico que las muestras
obtenidas mediante biopsia vítrea con aguja.
Las desventajas de la vitrectomía incluyen el
riesgo de complicaciones anestésicas y qui-rúrgicas,
así como el efecto cataratogénico o
el deprendimiento de retina secundario (11).
Las endoftalmitis endógenas o metastática
son altamente agresivas y se asocian a un mal
pronóstico en cuanto a la agudeza visual re-sultante
ya que más de 75% de los pacientes
pierden la visión incluso con el diagnóstico
y tratamiento precoces, como en el caso que
presentamos. En las distintas series se presen-tan
un porcentaje de evisceración o enuclea-ción
entre el 25 y el 29% (2).
Es poco probable que se realicen en un
futuro próximo estudios aleatorizados de pa-cientes
con endoftalmitis endógena y por este
motivo los casos clínicos aportan una eviden-cia
científica muy útil. En nuestro paciente la
endoftalmitis evolucionó hacia atrofia óptica
bilateral a pesar del tratamiento antibiótico
inmediato y completo y a pesar de las cirugías
vitreoretinianas realizadas. Como conclusión
final de este caso podríamos destacar que ante
una disminución de la agudeza visual progre-siva
bilateral con un cuadro franco de septi-cemia,
se ha de considerar una endoftalmitis
endógena, siendo de una gran importancia el
diagnóstico y un tratamiento adecuado precoz
para evitar la pérdida funcional o anatómica
del globo ocular.
BIBLIOGRAFÍA
1. Greenwald MJ, Wohl LG, Sell CH. Metastatic
bacterial endophthalmitis: a contemporary re-appraisal.
Surv Ophthalmol 1986; 31: 81-101.
2. Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford
MR. Endogenous bacterial endophthalmitis: a
17-year prospective series and review of 267
reported cases. Surv Ophthalmol 2003; 48: 403-
423.
3. Kresloff MS, Castellarin AA, Zarbin MA. En-dophthalmitis.
Surv Ophthalmol 1998; 43: 193-
224.
4. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, et al. En-dogenous
bacterialv endophthalmitis: report of
a ten-year retrospective study. Ophthalmology
1994; 101: 832-838.
5. Chee SP, Jap A. Endogenous endophthalmitis.
Curr Opin Ophthalmol 2001; 12: 464-470.
6. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, D’Amico
DJ, Baker AS. Endogenous bacterial endo-phthalmitis.
Report of a ten-year Retrospective
study. Ophthalmology 1994; 101: 832-838.
7. Benz MS, Scott IU, Flynn HW Jr, Unonius N,
Miller D. Endophthalmitis isolates and antibio-tic
sensitivities: a 6-year review of culture-pro-ven
cases. Am J Ophthalmol 2004; 137: 38-42.
8. Zhang YQ, Wang WJ. Treatment outcomes af-ter
pars plana vitrectomy for endogenous endo-phthalmitis.
Retina 2005; 25: 746-750.
9. Binder MI, Chua J, Kaiser P, et al. Endogenous
endophthalmitis: an 18-year review of culture-positive
cases at a tertiary care center. Medicine
(Baltimore) 2003; 82: 97-105.
10. Wong JS, Chan TK, Lee HM, Chee SP. Endo-genous
bacterial endophthalmitis: an east Asian
experience and a reappraisal of a severe ocular
affliction. Ophthalmology 2000; 107: 1483-
1491.
11. Group EVS. Results of the Endophthalmitis Vi-trectomy
Study. A randomized trial of immedia-te
vitrectomy and of intravenous antibiotics for
the treatment of postoperative bacterial endo-phthalmitis.
Endophthalmitis Vitrectomy Study
Group.