Combinación de vitrectomía y factor activador del plasminógeno (rTPA) en el tratamiento del desprendimiento de retina con hemorragia submacular postraumatismo = Combination Vitrectomy and Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rTPA) in the Management of Retinal Detachment with Postraumatic Submacular Hemorrhage

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 71-74 CASO CLÍNICO
Combinación de vitrectomía y factor
activador del plasminógeno (rTPA)
en el tratamiento del
desprendimiento de retina con
hemorragia submacular
postraumatismo
Combination Vitrectomy and Recombinant
Tissue Plasminogen Activator (rTPA) in the
Management of Retinal Detachment with
Postraumatic Submacular Hemorrhage
GIL HERNÁNDEZ MA1, RODRÍGUEZ GIL R2, ALONSO PLASENCIA M2,
AFONSO RODRÍGUEZ A2, PÉREZ MUÑOZ D2, ABREU REYES P3
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el tratamiento combinado de vitrectomía más rTPA en el tratamien-to
de un desprendimiento de retina asociado a hemorragia submacular tras traumatismo
ocular contuso.
Discusión: El desprendimiento de retina y la hemorragia subretinana son complicaciones fre-cuentes
en traumatismos oculares de tipo contuso, por las fuerzas de presión contra presión.
La cirugía vítreorretinana junto con el uso de rTPA subretinano favorece la reaplicación de
la retina y la desaparición del efecto tóxico de la sangre sobre los fotorreceptores retinanos.
Palabras clave: rTPA, hemorragia submacular, contusión ocular.
Servicio de Oftalmología. Sección de Retina. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz
de Tenerife.
1 Doctora en Medicina y Cirugía. Adjunto F.E.A. de Oftalmología.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Residente de Oftalmología.
3 Licenciado en Medicina y Cirugía. Jefe de Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
M.ª Antonia Gil Hernández
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Servicio de Oftalmología
Ctra. Rosario n.º 145
38010. Santa Cruz de Tenerife
mgilher1@gmail.com
INTRODUCCIÓN
La hemorragia submacular es una causa
frecuente de pérdida de agudeza visual tras
traumatismo ocular de tipo contuso por rotu-ra
coroidea.
Los traumatismos son responsables de has-ta
un 35% de los desprendimientos de retina y
son los de tipo contuso en un 74% a 86%.
Mayoritariamente afectan a jóvenes, siendo
en 3/4 partes varones, al verse estos involucra-dos
con mayor frecuencia en peleas y depor-tes
de contacto. Como mecanismo patogénico
tenemos que señalar la formación de una rotu-ra
retiniana debida a contusión directa o como
tracción vitreorretiniana por expansión lateral
ecuatorial al producirse un mecanismo de
compresión antero-posterior del globo. La
lesión por contragolpe es la causante de la
conmoción retiniana y de la hemorragia
subretiniana tras ruptura coroidea (1).
La presencia de sangre en el espacio subre-tiniano
determina cambios anatomopatológi-cos
en los fotorreceptores, de ahí la necesidad
de evacuación de la misma de forma tempra-na
2. La manipulación quirúrgica de estas
hemorragias también lesiona mecánicamente
a estas células.
El activador del plaminógeno recombinan-te
(rTPA) es un polipéptido que, en presencia
de fibrina, transforma el plasminógeno en
plasmina, que a su vez degrada la fibrina. Sus
indicaciones claras en patología oftalmológi-ca
son las siguientes: lisar membranas de
fibrina en la cámara anterior tras cirugía ocu-lar,
ayudar a disolver hifemas hipertensivos y,
lisar el coágulo de las hemorragias submacu-lares
para facilitar su evacuación (3-6).
Presentamos el caso clínico de un paciente
que, tras traumatismo ocular contuso, des-arrolla
una hemorragia submacular con des-prendimiento
de retina al cual le efectuamos
la combinación de cirugía vitreorretiniana
con la aplicación de de rTPA subretiniano e
intercambio gas, para disolver el coagulo, y
conseguir una adecuada reaplicación de la
retina.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 42 años de edad que,
diez días antes, había acudido de urgencia
por traumatismo ocular con una pelota en OD
mientras jugaba al pádel. En ese momento se
le diagnostica de contusión ocular, presentan-do
hifema que ocupa 1/3 de cámara anterior,
el estado del fondo ocular se apreciaba mal
por la turbidez de medios. Tras instaurar tra-tamiento
antiinflamatorio por via sistémica y
tópica acude de nuevo por no notar mejoría
de su agudeza visual.
En la exploración oftalmológica presenta-ba
una agudeza visual de 0,01 por el OD y de
la unidad por el OI. El polo anterior no refle-jaba
alteración ni signos inflamatorios. Pre-sión
ocular de 14 mmHg. Tras dilatación
pupilar observamos, a nivel del polo poste-rior,
una hemorragia subretiniana con afecta-ción
macular (fig. 1) y, en la periferia retinia-na
un desprendimiento de retina en cuadran-te
nasal con varios desgarros entre las 12-
14,30 h secundarios al traumatismo contuso.
Se interviene efectuando cirugía escleral,
mediante la colocación de banda circular de
silicona de 2,5 mm, y vitrectomía vía pars
GIL HERNÁNDEZ MA, et al.
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SUMMARY
Case report: We present the combined treatment of rTPA and vitrectomy in the treatment of
retinal detachment associated with submacular hemorrhage after blunt trauma.
Discussion: Retinal detachment and subretinal hemorrhage are frequent complications in
blunt ocular trauma by the forces of pressure against pressure. Vitreoretinal surgery
with the use of rTPA subretinal enables reattachment of the retina and the disappearance of
the blood toxic effects on the retinal photoreceptors.
Key words: rTPA, submacular hemorrhage, blunt ocular trauma.
plana. Extraemos la hialoides posterior con la
ayuda de triamcinolona intravítrea (0,1 ml).
A nivel del polo posterior, efectuamos una
pequeña retinotomía por donde inyectamos, a
nivel subretiniano, 25 μg/0,1 ml de rTPA.
Posteriormente bajo perfluorocarbono líqui-do
(PFC) aplicamos criopexia en los desga-rros
periféricos. Finalizamos la cirugía con
un intercambio PFC-aire y posterior inter-cambio
gas con hexafluoruro de azufre
(SF6), posicionando al enfermo en decúbito
prono durante 2 semanas. La combinación de
rTPA seguido de la inyección de PFC favore-ce
la reabsorción y salida de la hemorragia
subretiniana con el desplazamiento de la mis-ma
gracias al intercambio gas.
A los dos meses de la intervención el
paciente presenta una clara mejoría de la agu-deza
visual que es de 0,7 con estenopeico. La
retina permanece reaplicada con desaparición
de la sangre en polo posterior, siendo sustitui-da
por una lesión arciforme cicatricial
(fig. 2).
Tras realizar una Tomografia de Coheren-cia
Optica (Cirrus™ HD-OCT 4.0, Carl Zeiss
Meditec, Dublin CA) pudimos comprobar su
correspondencia con un aumento de la reflec-tividad
a nivel del epitelio pigmentario-corio-capilar
(fig. 3).
DISCUSIÓN
La hemorragia submacular (HS) es una
acumulación de sangre entre la retina neuro-sensorial
y el epitelio pigmentario de la reti-na
(EPR). Puede aparecer en diferentes afec-ciones
de la retina y coroides, tras neovascu-larización
en la degeneración macular asocia-da
a la edad, pseudohistoplasmosis ocular,
estrías angioides, la vasculopatía polipoidea
y la miopía patológica. En casos traumáticos
no perforantes la causa principal es la rotura
coroidea, donde se produce un desgarro de la
coroides, el EP y la membrana de Bruch.
Aguilar y Green (7) revisaron las caracte-rísticas
histopatológicas de 47 ojos con rotura
coroidea. En un periodo entre 4 y 14 días, se
identificó la presencia de actividad de fibro-blastos.
En todos los casos los bordes de la
roturas coroideas se sellaron mediante proli-feración
fibrovascular de la coroides e hiper-plasia
del EPR, a las 3 semanas de la lesión.
La evolución natural de la HS no tratada
suele ser mala. Los malos resultados visuales
se deben a la combinación de varios factores.
En primer lugar los efectos tóxicos directos o
los efectos traumáticos de la sangre, y la for-mación
de un coagulo. Los estudios experi-mentales
en los que se emplean modelos de
hemorragia retiniana en conejos han demos-trado
que se producen cambios detectables en
Combinación de vitrectomía y factor activador del plasminógeno (rTPA) en el tratamiento del desprendimiento de retina con hemorragia submacular ...
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Fig. 1:
Hemorragia
subretiniana, a
nivel del polo
posterior, con
afectación
macular.
Fig. 2:
Desaparición de
la hemorragia
subretiniana y
presencia de
lesión cicatricial.
Fig. 3: Imagen de
OCT donde se
aprecia aumento
de reflectividad a
nivel del epitelio
pigmentario.
los fotorreceptores solamente una hora des-pués
de haber inyectado sangre en el espacio
subretiniano (2). La sangre actúa como barre-ra
física que dificulta el intercambio metabó-lico
entre la retina y el EPR. También las fuer-zas
de tracción generadas por el propio coagu-lo
lesionan la retina y por último, el hierro
contenido en la sangre acumulada tiene efec-tos
tóxicos directos sobre la retina (8,9).
Para mejorar la evolución natural de las
HS se han efectuado diferentes técnicas con
el fin de extraer la hemorragia o conseguir su
desplazamiento del área macular. El uso de
rTPA combinado con la cirugía vitreoretinia-na,
bien intravítreo o inyectado en el espacio
subretinal, ha mejorado la velocidad de acla-ramiento
de la hemorragia, disminuyendo su
espesor y la probabilidad de daño sobre la
retina externa (10-12).
También se ha empleado con una técnica
menos invasiva como es el desplazamiento
neumático, en donde se combina su inyec-ción
intravítrea con el uso de gas intraocular
para conseguir el desplazamiento del área
macular de la hemorragia y su más pronta
reabsorción (13-15).
En nuestro caso clínico al presentar una
hemorragia submacular asociada a un des-prendimiento
de retina periférico combinamos
la cirugía escleral y vitreorretiniana con la
inyección subretinaniana de rTPA e intercam-bio
gas. Con esta técnica combinada consegui-mos
una adecuada reaplicación de la retina y
una mejoría de la agudeza visual del paciente.
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