Hemorragia macular simultánea al uso de Tadalafilo (Cialis®): ¿relación casual o causal? = Macular hemorrhage simultaneous to treatment with Tadalafil (Cialis®): cause or coincidence?

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 84-87 CASO CLÍNICO
Hemorragia macular simultánea al uso
de Tadalafilo (Cialis®):
¿relación casual o causal?
Macular hemorrhage simultaneous to treatment
with Tadalafil (Cialis®): cause or coincidence?
Solé-González L1, Abreu-González R1, Abreu-Reyes P1, Abreu-Reyes JA2
RESUMEN
Caso clínico: El tadalafilo es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo-5 de la guanosina
cíclica, utilizado para el tratamiento de la disfunción eréctil.
Presentamos un caso clínico de hemorragia macular monocular simultánea al uso de tadalafilo vía
oral en un paciente en el contexto de una relación sexual. Tras seguir un tratamiento conserva-dor
el paciente recupera la agudeza visual quedando como secuela un pseudoagujero macular.
Discusión: El tadalafilo es un fármaco de creciente popularidad para el tratamiento de la disfun-ción
eréctil y como coadyuvante de la relación sexual, pudiendo en pacientes con factores
de riesgo favorecer la aparición de patología vascular retinina, por lo que su uso debe ser
mediante prescripción médica.
En patologías como la descrita, si disponemos de medios exploratorios como la OCT, la actua-ción
quirúrgica pudiera ser diferida y estar supeditada a la información progresiva que nos
vayan proporcionando las diferentes exploraciones, asociado ello a la evolución funcional
del paciente.
Palabras clave: Hemorragia macular, tadalafilo, valsalva, OCT, pseudoagujero macular.
SUMMARY
Case report: Tadalafil is a phosphodiesterase type 5 (PDE 5) inhibitor of guanosine cyclic,
used to treat the erectile dysfunction. We report a case of monocular macular hemorrhage
associated with the use of oral tadalafil in a patient during sexual intercourse. After conser-vative
treatment the patient recovered his visual acuity, with a pseudo-macular hole remai-ning.
This article discusses the usefulness of OCT as a tool for assessing the photoreceptor
outer and inner segments, and correlate the findings with the patient’s final visual prognosis.
Finally we conclude that Tadalafil may be a risk factor in the onset of the disease described
in patients with a high response to phosphodiesterase type-5.
Discussion: Tadalafil is an increasingly popular drug for the treatment of the erectile dys-function
and as an adjunct to sex, in patients with risk factors it can favor the development
1 Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Candelaria (Institución responsable). Tenerife. España
2 Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España
Correspondencia:
Rodrigo Abreu González   rodrigoabreug@gmail.com
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ntra. Sra. de La Candelaria.
Carretera Del Rosario, 145. 38009-Santa Cruz De Tenerife. España.
Hemorragia macular simultánea al uso de Tadalafilo (Cialis®): ¿relación casual o causal?
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Introdución
La causa más frecuente de hemorragia
macular es la neovascularización coroidea
(1), estando la misma asociada especialmen-te
a la degeneración macular asociada a la
edad (DMAE). Sin embargo, las hemorragias
maculares pueden aparecer en el contexto de
múltiples afecciones oculares y sistémicas:
retinopatía por maniobras de valsalva (2),
macroaneurisma arterial retiniano, tras trau-matismos,
síndrome de Terson, enfermedad
de Eales, obstrucción venosa de la retina, re-tinopatía
diabética, retinopatía hipertensiva,
discrasias sanguíneas, y en el síndrome del
niño maltratado.
En este artículo presentamos un caso clí-nico
de hemorragia macular monocular aso-ciada
al uso de tadalafilo vía oral en un pa-ciente
en el contexto de una relación sexual,
y la correlación de los hallazgos en la tomo-grafía
de coherencia óptica (Cirrus- HD OCT,
Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) con el pro-nóstico
visual.
CASO CLÍNICO
Varón de 61 años de edad que acude a su
oftalmólogo urgente refiriendo visión de una
mancha roja por su ojo izquierdo (OI) de 2
horas de evolución, coincidiendo con una re-lación
sexual con ingesta previa de tadalafilo
(Cialis®, Lilly and Company, Indianapolis,
Indiana). En la anamnesis se recogen antece-dentes
oftalmológicos de estrabismo conver-gente
de ojo derecho (OD) diagnosticado a
los 4 años, y generales de hipercolesterolemia
en tratamiento específico desde hace 11 años;
no fumador y bebedor ocasional.
En la exploración ocular presenta una
agudeza visual mejor corregida (AVmc) en
OD de 0,8 y en OI de contar dedos a 2 metros.
La biomicroscopia está dentro de la normali-dad
en ambos ojos (AO). La presión intrao-cular
(PIO) observada es de 16 mmHg en AO
(Goldmann). La exploración del fondo de ojo
(FO) muestra la presencia de algunas drusas
en OD, observándose en OI una hemorragia
macular de 2 diámetros de papila, densa, de
bordes bien definidos, que se extiende en sen-tido
nasal superior sin llegar a contactar con
la papila, y sin nivel gravitacional (fig. 1). La
tensión arterial es de 160/90 mmHg.
Tras informar al paciente de su patología,
pronóstico, y posibilidades terapéuticas, éste
opta inicialmente por un tratamiento conser-vador
en el ámbito de una clínica privada; ini-cialmente
se le indica tratamiento con ketoro-laco
tópico (Colirio Acular®, Allergan S.A.),
y estreptoquinasa-estreptodonasa vía oral
(Varidasa® tabletas, Industrial Farmacéutica
Cantabria, S.A.). Los estudios de analítica
general y coagulación resultaron normales.
El paciente acude a la revisión a los 4 días,
presentando una AVmc de 0,1 en OI. La he-morragia
ha disminuido de tamaño e intensi-dad.
Al paciente se le propone cirugía endocu-lar
mediante vitrectomía 23G con inyección
de tPA y SF6, para desplazar la hemorragia
del área macular, pero éste, dada la mejoría
que observa, prefiere seguir con el mismo
tratamiento y mantener los controles. Se va-lora
al paciente semanalmente presentando a
los 27 días de la primera consulta una AV de
0,4, una reabsorción parcial de la hemorragia
(fig. 2), observándose en la OCT (fig. 3) la he-morragia
bajo una banda hiperreflectante que
se corresponde con la membrana limitante in-of
macular hemorrhage, so it should be used with a prescription. In conditions such as the
ones described, if we have exploratory media as OCT, the surgical intervention should be
deferred and we should analyse the development of the patient with different scans to assess
the patient’s functional outcome.
Key words: Macular hemorrahage, tadalafil, valsalva, OCT, macular pseudohole.
Fig. 1:
Retinografía en
la que se observa
una hemorragia
macular, densa
y de bordes bien
definidos, de
unas horas de
evolución.
SOLÉ-GONZÁLEZ L, et al.
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terna (MLI). En esta visita también se realiza
estudio del campo visual que muestra ligeras
alteraciones sin patrón.
A los 2 meses de evolución –sin haber
modificado el tratamiento inicial–, la AVmc
del OI es de 0,8, y en el examen funduscópico
no se aprecian restos de la hemorragia. Al pa-ciente
se le indican revisiones y se suspende
el tratamiento médico indicado.
En la última visita, a los 16 meses del ini-cio
de la clínica, la AVmc del OI es de 1,0, no
observándose restos de la hemorragia macu-lar
(fig. 4), observándose en la OCT (fig. 5)
un pseudoagujero macular sobre la capa nu-clear
interna sin llegar a afectar las capas ex-ternas
de la retina.
DISCUSIÓN
La decisión de adoptar una actitud conser-vadora
ante un paciente con hemorragia ma-cular
es un dilema. Hay que tener en cuenta
que la sangre en el espacio subretiniano es no-civa
para los fotorreceptores por la toxicidad
directa del hierro, por la tracción mecánica
mediada por la organización y retracción del
coágulo, y por el efecto barrera que genera la
sangre impidiendo el intercambio metabólico
entre fotorreceptores, epitelio pigmentario de
la retina y coroides, todo lo cual puede impli-car
una pobre recuperación funcional.
No hay consenso acerca del tratamiento de
las hemorragias maculares (3). Se acepta una
actitud conservadora con controles periódicos
cuando nos encontramos ante hemorragias de
pequeño tamaño y poco densas, dado que éstas
suelen reabsorberse espontáneamente en un pe-riodo
variable entre 3 y 8 semanas. En los casos
de hemorragias densas mayores a 4 diámetros de
papila, se propone cirugía para su desplazamien-to
puesto que la reabsorción es muy lenta y pue-den
aparecer daños irreversibles en la mácula.
Las técnicas quirúrgicas propuestas incluyen: la
membranectomía quirúrgica sin vitrectomía (4),
la vitrectomía con retinotomía, o la inyección
intravítrea de gas con o sin activador de plasmi-nógeno
tisular (tPA) y tratamiento postural (5).
La OCT ha demostrado ser útil para locali-zar
inicialmente el nivel de la hemorragia (6),
informándonos en los estudios sucesivos sobre
el proceso de reabsorción de la misma y que
estructuras maculares estaban afectadas, lo que
nos ayuda a predecir el posible daño funcional,
así como a tomar decisiones terapéuticas. Shukla
y cols (7) han encontrado una correlación signi-ficativa
entre la AV final y los hallazgos en la
OCT en pacientes miopes con hemorragia ma-cular
simple, observando que en los pacientes
con AV final mayor de 0,7 los segmentos inter-nos
y externos de los fotorreceptores situados
bajo la hemorragia macular, estaban intactos du-rante
y tras la reabsorción de la misma, mientras
que en los pacientes con AV menor de 0,7 los
segmentos de fotorreceptores estaban dañados.
En nuestro paciente, que actualmente tiene una
AVmc de 1,0, la OCT nos ha permitido desde
el primer momento definir el tamaño y densidad
de la hemorragia así como su localización bajo
la membrana limitante interna, observándose
como los segmentos –interno y externo– de los
fotorreceptores estaban respetados.
Fig. 2:
Retinografía a
los 27 días del
sangrado. Se
observa una
disminución
del tamaño de
la hemorragia
y la formación
de fibrina en su
centro.
Fig. 3: Imagen
de OCT en la
que se aprecia
bajo la MLI
una convexidad
hiperreflectante
con pérdida del
perfil macular
con rápida
atenuación y
bloqueo sobre las
capas retinianas
subyacentes.
Fig. 4:
Retinografía a
los 16 meses
posthemorragia.
No se aprecian
restos de sangre
ni fibrina. Imagen
compatible con un
agujero macular.
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Existen casos publicados de hemorragias
maculares por maniobras de valsalva durante
una relación sexual (8); sin embargo, no he-mos
encontrado referencias a la producción de
la misma asociada a la toma previa de tadalafi-lo,
como en el caso de nuestro paciente. En re-lación
a este fármaco la FDA (Food and Drug
Administration) reconoció en 2005 que el uso
del mismo aumentaba el riesgo de desarrollar
neuropatía óptica isquémica anterior no arterí-tica
(9), pero no ha reconocido la implicación
de este fármaco en casos publicados de corio-rretinopatía
central serosa, alteraciones vascu-lares
como oclusión de la arteria ciliorretiniana
de la retina y oclusión de la vena central de la
retina (10), o hemorragias cerebrales durante
relaciones sexuales (11-13). Esto es debido a
que muchos de los pacientes tenían factores de
riesgo subyacentes: mayores de 50 años, dia-betes
mellitus, hipertensión arterial, enferme-dad
coronaria, hiperlipidemia, y tabaquismo.
En nuestro paciente se demuestra el papel
de la OCT no sólo como método diagnósti-co
topográfico de la retina, sino como un
instrumento al que recurrir para valorar los
segmentos internos y externos de los fotorre-ceptores
y correlacionar los hallazgos con el
pronóstico visual.
El tadalafilo es un fármaco de creciente
popularidad para el tratamiento de la dis-función
eréctil y como coadyuvante de la
relación sexual, pudiendo en pacientes con
factores de riesgo favorecer la aparición de
patología vascular retiniana por lo que su uso
debe ser mediante prescripción médica.
En conclusión, en patologías como la des-crita,
si disponemos de medios exploratorios
como la OCT, la actuación quirúrgica pudiera
ser diferida y estar supeditada a la informa-ción
progresiva que nos vayan proporcionan-do
las diferentes exploraciones, asociado ello
a la evolución funcional del paciente.
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Fig. 5: Imagen
de OCT a los
16 meses de la
hemorragia.
Observamos un
pseudoagujero
macular
localizado sobre
la capa nuclear
externa sin afectar
a las capas
externas de la
retina.