Reacción en cadena de la polimerasa: una alternativa en el diagnóstico de las uveítis = Polymerase chain reaction: an alternative in uveitis diagnosis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2011; 22: 20-26 ARTÍCULO ORIGINAL
Reacción en cadena de la
polimerasa: una alternativa en el
diagnóstico de las uveítis
Polymerase chain reaction: an alternative in
uveitis diagnosis
LOZANO LÓPEZ V, ALEMÁN VALLS R, LOSADA CASTILLO MJ,
ROCHA CABRERA P, CORDOVÉS DORTA L, SERRANO GARCÍA M
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la utilidad clínica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) basada
en la literatura y nuestra experiencia, en el diagnóstico etiológico de las uveítis infecciosas
y en uveítis idiopáticas.
Métodos: Se realizó una revisión sistemática de la literatura médica disponible.
Resultados: Las técnicas moleculares sirven para confirmar el diagnóstico mediante la presen-cia
de material genético del microorganismo (RNA o DNA amplificado por PCR) en las
uveítis.
Conclusiones: En los últimos años, varios agentes infecciosos han sido implicados en la etio-logía
de la uveítis. Además de los casos de endoftalmitis endógena y postquirúrgica, está
incrementando la detección de patógenos. Siendo la PCR una técnica muy sensible y espe-cífica
que puede confirmar el diagnóstico en menos de 24 horas con el fin de iniciar el tra-tamiento
adecuado.
Palabras clave: Endoftalmitis, reacción en cadena de la polimerasa, uveítis.
SUMMARY
Objective: To assess the clinical usefulness of polymerase chain reaction (PCR), based on lite-rature
and on our experience, for etiologic diagnosis of infectious uveitis and idiopatic uvei-tis.
Methods: Systematic review of the available medical literature.
Results: Molecular techniques are used to confirm the diagnosis of uveitis by means of the pre-sence
of genetic material of the organism (RNA or DNA amplified by PCR).
Correspondencia:
Virginia Lozano López
Hospital Universitario de Canarias. Ctra. Gral del sur s/n
38320 La Laguna Tenerife
vlozano77@hotmail.c
INTRODUCCIÓN
Las uveítis pueden tener un origen infec-cioso
o no, pero en más de la mitad de los
pacientes con uveítis la causa sigue siendo
desconocida. Las de origen infeccioso supo-nen
entre el 20% al 25% de los casos de uve-ítis.
Para el adecuado manejo del paciente y
la eficacia del tratamiento, el diagnóstico
diferencial es fundamental. Los patógenos
más comúnmente asociados en pacientes
inmunocompetentes son toxoplasma gondii,
virus herpes simple (VHS) y virus varicela-zóster
(VZV). El citomegalovirus (CMV) es
la causa más común de uveítis en pacientes
inmunocomprometidos (1).
Aunque el diagnóstico diferencial incluye
múltiples infecciones asociadas a uveítis
como la tuberculosis, sífilis, bartonelosis y
otros, con una epidemiología que está cam-biando,
existiendo un resurgimiento de estos
y otros agentes infecciosos bien por el incre-mento
de los viajes, por la inmigración desde
áreas endémicas, por el comportamiento en
relación con las enfermedades de transmisión
sexual o por el insuficiente control de enfer-medades
por parte de los servicios de salud
pública (2).
MÉTODOS
Para la detección de patógenos en casos de
uveítis de probable origen infeccioso emple-amos
técnicas de análisis microbiológico
estándar como tinciones o cultivos pero cada
vez más, pruebas de diagnóstico molecular
como la PCR.
La técnica que empleamos ha sido descrita
por diversos autores, en nuestra experiencia
la toma de muestras de fluido intraocular
requiere la instilación de povidona yodada al
5% en el saco conjuntival tras anestesia local.
Mediante un vitreotomo 23G (Accurus,
Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) se
extrae manualmente mediante succión, vítreo
sin diluir (500 ml) en una jeringa de 2 ml
conectada directamente al vitreotomo, con
una tasa media de 1.500 cortes por minuto,
colocando el vitreotomo en el centro de la
cavidad vítrea, con una presión de infusión
de 40 mm de mercurio. Tras finalizar la
extracción se desconecta la jeringa y se abre
la vía de infusión que contiene solución sali-na
balanceada (1). Otros autores recomien-dan
emplear el sistema de vitrectomía trans-conjuntival
sin suturas 25G, su principal ven-taja
se basa en su menor calibre que permite
minimizar el trauma inducido en el lugar de
entrada, favoreciendo el autocierre y la recu-peración
postoperatoria (3).
También podemos obtener una muestra de
humor acuoso, con instilación de povidona
yodada al 5% tras anestesia tópica, mediante
aspiración con aguja de calibre 30 Gauges
conectada a una jeringa de 1 ml se realiza una
paracentesis de cámara anterior, obteniéndo-se
entre 100 y 200 ml de fluido intraocular (4).
Las muestras son transferidas a viales de
Eppendorf para ser almacenadas a 4ºC y
transferidas en un período inferior a 48 horas
al laboratorio para ser procesadas. El ADN y
ARN se extrae del fluido ocular mediante el
kit de aislamiento MagNa Pure LC Total
Nucleic Acid (Roche, Mannheim, Alema-nia).
Para monitorizar la calidad de la extrac-ción
y el subsecuente procedimiento de
amplificación se añade a cada muestra una
dosis estándar de herpes virus tipo 1 y virus
de la encefalomiocarditis como control inter-no.
La PCR se realiza mediante el sistema de
detección secuencias ABI PRISM 7700
(Applied Biosystems, Branchburg, New Jer-sey,
USA). En caso de positividad de la
muestra, la PCR se repite para confirmar el
diagnóstico (5).
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Conclusions: In the last years, several infectious agents have been implicated in the etiology
of uveitis. Apart from the cases of endogenous and postsurgical endophthalmitis, the detec-tion
of pathogenes is increasing. PCR is a sensitive and specific technique that can confirm
the diagnosis in less than 24 hours and start the appropriate treatment.
Key words: Endophthalmitis, polymerase chain reaction, uveitis.
RESULTADOS
Las uveítis idiopáticas representan una
causa frecuente de uveítis en la práctica clíni-ca.
La prevalencia es de alrededor del 50%,
con una incidencia anual de 15,8 casos por
cada 100.000 habitantes, estando afectados
los hombres y las mujeres por igual. No se
conoce la patogénesis ni la etiología en la
mayoría de los casos aunque se cree que
están mediados por un proceso autoinmune
como respuesta anormal al reconocimiento
de auto-proteínas, inducido posiblemente por
un agente infeccioso.
Aunque las causas infecciosas se deben
considerar siempre en los pacientes con uve-ítis
y se deben descartar. El diagnóstico dife-rencial
incluye enfermedades como la infec-ción
por herpes, la toxoplasmosis, la tubercu-losis,
la sífilis, la bartonelosis y otros. Sin
embargo debemos tener en cuenta nuevos
agentes infecciosos como posibles causantes
de la inflamación ocular (6).
Las uveítis infecciosas podemos clasificar-las
en:
– Endógenas:
a) Bacterianas.
b) Fúngicas.
c) Víricas.
d. Parasitarias
– Exógenas:
a) Postquirúrgicas.
b) Postraumáticas.
c) Miscelánea: queratitis microbiana,
escleritis.
En general, las uveítis infecciosas son más
frecuentes en países en desarrollo, incluida la
tuberculosis, leptospirosis, cisticercosis, lepra,
toxoplasmosis y oncocercosis, llegando a pro-vocar
el 50% de los casos de uveítis mientras
que en países desarrollados suponen una
minoría de casos (11-21%). La epidemiología
de las uveítis no infecciosas tiende a variar
menos entre regiones pero varía en la medida
en que la raza influye en las uveítis (7).
La prevalencia del VIH/SIDA tiene una
importante influencia en la distribución de las
uveítis. El estado de inmunosupresión pro-mueve
las infecciones, teniendo estos pacien-tes
una mayor tasa de retinitis por CMV y
retinocoroidosis por toxoplasma que ha dis-minuido
tras la introducción de la terapia
antirretroviral (HAART). En África la preva-lencia
de estos cuadros de uveítis en pacien-tes
con VIH/SIDA parece tener una prevalen-cia
más baja, quizás debido a la mortalidad
precoz de estos pacientes (7).
UTILIDAD DE LA PCR EN
UVEÍTIS IDIOPÁTICAS
El hallazgo de que aproximadamente el
5% de las uveítis idiopáticas están asociadas
a un patógeno viral se ha descubierto en
varios estudios.
Así Drancourt estudió 1.321 pacientes con
uveítis idiopática mediante análisis con PCR
e identificó bacterias como Bartonella,
Borrelia, Chlamydia y Coxiella, virus de la
familia herpes y hongos en un 11% de los
casos (4).
En otro grupo de trabajo De Groot-Mijnes
ha recogido 629 muestras de fluidos oculares
a lo largo de un período de 5 años en casos de
uveítis consideradas idiopáticas en base a los
resultados de laboratorio que habían sido
negativos. A todas las muestras se les realizó
PCR para VHS, VZV, CMV y toxoplasma
gondii, resultando negativas 489 muestras.
De estas, en 139 se disponía de suficiente
fluido para la búsqueda mediante PCR de
adenovirus, virus de Epstein-Barr (VEB),
herpes virus humano 6 (HHV6), mycoplas-ma,
coronavirus, enterovirus, metapneumovi-rus,
influenza, parainfluenza, paraechovirus,
virus sincitial respiratorio y rebeola. Demos-trándose
resultados positivos en el 7% de los
casos, siendo la PCR positiva para VEB (1
caso), rubeola (1 caso), HHV6 (1 caso) y
paraechovirus (4 casos) (1).
Hay que destacar que en cuadros conside-rados
idiopáticos se está encontrando una aso-ciación
con agentes infecciosos. Así en la iri-dociclitis
heterocrómica de Fuchs que repre-senta
el 1,5% de todas las uveítis anteriores se
ha implicado la toxoplasmosis ocular y el
VHS en su etiología (8,9). Más recientemen-te,
Birnbaum correlacionó la fuerte disminu-ción
de la prevalencia de la iridociclitis hete-rocrómica
de Fuchs con la introducción de los
programas de vacunación contra la rubeola
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(10). Estos hallazgos han hecho que Rothova
establezca la hipótesis de que el Fuchs repre-senta
una reacción de inmunidad retardada
frente a la infección por rubeola. Quentin y
Reiber han aportado evidencia de la produc-ción
de intraocular de Ac frente al virus de la
rubeola en el 18% de las muestras de humor
acuoso de pacientes con Fuchs (11). Chee
informó de que un 41,7% de sus pacientes con
Fuchs tienen evidencia de infección por CMV
en cámara anterior (12).
La crisis glaucomatociclítica, también
conocida como síndrome de Posner-Schloss-man
representa el 0,5% de los casos de uveí-tis
anterior. La patogenia sugiere que tanto
factores inmunológicos como infecciosos
influyen en su naturaleza. Demostrándose
asociación con Borrelia burgdorferi (13).
Recientemente se han obtenido fragmentos
de VHS en el humor acuoso de pacientes con
episodios agudos (14). Chee detectó en 35
ojos de 67 pacientes con síndrome de Posner
(52,2%) que la PCR fue positiva para CMV
(12).
Las endotelitis puden estar causadas por
CMV que requieren tratamiento específico
con ganciclovir o valganciclovir que no es
efectivo contra el VHS ni el VZV, de la mis-ma
manera que el tratamiento para estos
virus no es efectivo contra el CMV. Suzuki
detectó mediante PCR en humor acuoso
CMV en un caso de endotelitis persistente
tras una queratoplastia que no respondía a
aciclovir ni corticoides, cambiando el trata-miento
a ganciclovir que consiguió la erradi-cación
del cuadro (15). Chee detectó en 11 de
12 ojos con endotelitis a los que se les reali-zó
PCR para CMV, VHS, VZV y toxoplas-ma,
que CMV fue el único agente patógeno
identificado (12).
UTILIDAD DE LA PCR EN
UVEÍTIS INFECCIOSAS
La endoftalmitis de origen bacteriano pue-de
ocurrir después de una cirugía, traumatis-mo,
queratitis o puede ser de origen endóge-no.
La PCR se ha convertido en una herra-mienta
que permite la detección rápida y de
forma sensible de los agentes infecciosos.
Además nos ayuda a confirmar el diagnósti-co
en casos donde existe reactividad cruzada
entre diferentes microorganismos o la sero-prevalencia
es igual entre pacientes afectos y
la población general. Como en el caso de bar-tonella
henselae, coxiella burnetii, ricketsias.
También se ha debatido si la uveítis se debe a
la participación directa del germen a nivel
ocular o es una reacción inmune secundaria.
La detección de microorganismos mediante
PCR en los fluidos oculares sugiere infec-ción,
por lo que la recomendación es que
estos pacientes sean tratados con antibióticos
a concentraciones capaces de alcanzar el
espacio intraocular (16).
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Tabla I. Distribución de la etiología de las uveítis en países desarrollados
Estudio Año Localización N Idiopática Toxo TBC BD FHIC Herpes VKH Sarcoidosis MFC Otros
(autor) % % % % % % % % % %
Jakob 2008 Alemania 1598 34 5 1 2 7 6 0.3 5 0.9 7 HLA B27, 4 EA,
3 AIJ, 3 EM
Goto 2007 Japón 3060 39 1 0.7 6 5 7 13 2 Posner,
2 HLA B27,
1 HTLV
Oruc 2003 St. Louis US 853 31 4 0 0.1 0.5 0.5 0.2 2 5 15 CMVR,
10 endoftalmitis
2 HLA B27,
3 POHS
Wakabayashi 2003 Japón 189 42 4 7 6 0.5 1 10 10 2 2 OS,
2 MEWDS
Mercanti 2001 Italia 655 44 18 7 3 2 12 1 0.8 0 2 AIJ, 2 micosis,
Biziorek 2001 Polonia 563 30 4 traumática
Bodaghi 2001 Baltimore US 927 32 12 4 6 3 11 2 6 2 5 HLA B27, 3 AIJ,
4 Birdshot
AIJ: artritis idiopática juvenil, BD: enfermedad de Behcet, CMVR: retinitis por citomegalovirus, EA: espondilitis anquilosante, EM: esclerosis múltiple, FHIC: iridoci-clitis
heterocrómica de Fuchs, HTLV: virus linfotropo humano, MEWDS: síndrome de múltiples manchas blancas evanescentes, MFC: coroiditis multifocal, OS: oftal-mía
simpática, POHS: síndrome de presunta histoplasmosis ocular, TBC: tuberculosis, Toxo: toxoplamosis, VKH: Vogt-Koyanagi-Harada.
Un caso especial lo constituye la tubercu-losis
intraocular. Los cultivos de los fluidos
intraoculares son a menudo negativos, ya
sean verdaderos negativos, falsos negativos o
una reacción inflamatoria al bacilo de la
tuberculosis. La obtención de fluidos intrao-culares
que permitan confirmar el diagnósti-co
no siempre es posible y está limitada por
el pequeño volumen y la baja concentración
de bacilos comúnmente obtenidos. Por lo que
la PCR es una técnica prometedora que per-mite
amplificar pequeñas cantidades de baci-los,
jugando un papel importante en el diag-nóstico
de la tuberculosis ocular. Sin embar-go
la precisión (alta especificidad pero limi-tada
sensibilidad) y las cuestiones técnicas de
laboratorio siguen siendo sus principales
limitaciones para su uso generalizado. Por lo
que el diagnóstico de tuberculosis ocular
incluye las manifestaciones clínicas, la prue-ba
cutánea de PPD, el test de gamma-interfe-ron,
el cultivo y la PCR aunque esta última se
ha propuesto pero no se ha validado (17).
La PCR resulta útil en la confirmación del
diagnóstico de uveítis de origen vírico aun-que
este se basa en los hallazgos clínicos que
suelen ser característicos y a veces suficien-tes;
pero en pacientes inmunosuprimidos la
clínica puede ser atípica y los resultados de
laboratorio inconclusos por el estado inmu-nológico
del paciente, siendo de gran utilidad
la PCR. Así Verbraak demostró que era diag-nóstica
al analizar humor vítreo de pacientes
con SIDA y retinitis necrotizante, detectando
ADN vírico en 11 de los 28 pacientes anali-zados.
Danise detectó en 11 de 15 casos estu-diados
ADN de CMV, VZV y VHS. Abe
comparó el uso de PCR y la producción de
anticuerpos locales para el diagnóstico de
retinitis por CMV y virus ARN y concluyó
que la PCR es más específica y sensible para
la detección del origen del cuadro. Nogueira
empleó la PCR de humor vítreo para confir-mar
la etiología de 17 casos de retinitis
necrotizante, encontrando en 11 casos ADN
de herpes virus y también en humor acuoso
de un caso con uveítis anterior (18).
En los casos de uveítis parasitaria, la toxo-plasmosis
que es la causa más frecuente tiene
algunas características especiales. Así para
confirmar el diagnóstico Montoya prefiere la
PCR de vítreo por el gran tamaño del orga-nismo.
De Groot-Mijnes detectó en 9 de 25
casos (36%) PCR positiva para toxoplasma
aunque Fardeau en 34 pacientes con toxo-plasmosis
identificó que el 79% de los
pacientes tenían anticuerpos y sólo el 27%
demostró resultado positivo en la PCR (4).
Las uveítis de origen fúngico pueden con-firmarse
mediante el estudio de frotis, culti-vos,
PCR y microscopía confocal. Los frotis
permiten el diagnóstico rápido de hongos
filamentosos. La tinción de Gram y Giemsa
son sensibles para la detección de elementos
fúngicos. La tinción con hidróxido de potasio
al 10% (KOH) tiene una sensibilidad mayor
(99,23%) que la tinción de Gram (88,73%).
El cultivo de hongos en agar sangre y Sabou-raud
agar dextrosa requiere de 48 a 72 horas
para poder crecer, la tasa de cultivos positivos
es del 52-68%. La PCR está siendo empleada
como nuevo método de diagnóstico rápido.
Gaudio ha descrito que los cultivos y PCR
fúngicas coincidían en 22 de 30 muestras
(74%) pero sobretodo que los resultados se
obtienen en 4 horas, lo cual es bastante más
rápido que los 2 días a 2 semanas que requie-ren
los cultivos (19).
TOMA DE MUESTRAS
No hay unanimidad sobre la técnica a
emplear para la toma de muestras.
La vitrectomía diagnóstica por lo general
se utiliza en casos atípicos o graves, sus prin-cipales
ventajas son los volúmenes grandes
de la muestra (500 ml sin diluir) y por lo tan-to
la posibilidad de realizar diversos exáme-nes,
además en muchos casos permite mejo-rar
la agudeza visual simplemente por la
vitrectomía. Sin embargo sus inconvenientes
son que se trata de un procedimiento invasi-vo,
de acceso limitado (no todos los oftalmó-logos
realizan vitrectomías pars plana y
requiere ser realizada en un quirófano) y que
tiene un mayor costo. Lo cual puede explicar
la reticencia de algunos oftalmólogos a reali-zarla
como técnica diagnóstica inicial para
toma de muestras de PCR.
La paracentesis de cámara anterior es una
técnica menos elaborada que se puede reali-
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zar en consulta con medidas de asepsia y bajo
microscopio. Por tanto, tiene menos compli-caciones
aunque una de sus principales des-ventajas
es el pequeño volumen de la muestra
(150 ml) que limita el número de exámenes a
realizar. Esta técnica se ha vuelto muy popu-lar
como primer examen de los fluidos ocula-res
en las uveítis infecciosas, siendo útil
incluso en casos de inflamación localizada en
el segmento posterior.
Las técnicas para la toma de muestra de
PCR no están exentas de complicaciones
como la endoftalmitis, cataratas, hiphema. En
nuestra experiencia no hemos tenido este tipo
de complicaciones realizando una técnica
reglada, tanto para las paracentesis de cámara
anterior como para la vitrectomía pars plana.
CONCLUSIONES
Es evidente que la PCR es útil en la identi-ficación
de los patógenos responsables en los
casos de endoftalmitis, especialmente pos-tquirúgicas
o postraumáticas; pero es en los
casos de uveítis idiopática donde la PCR
podría resultar especialmente útil. Diversos
estudios aplican técnicas moleculares de
detección de patógenos en uveítis idiopáticas,
que como hemos dicho representan el 50%
de los casos de uveítis.
Algunos estudios han demostrado que la
detección de patógenos mediante PCR es
más sensible en muestras de vítreo que en
humor acuoso. Además recientemente se ha
demostrado que la PCR es más sensible que
el cultivo de muestras de vítreo (20).
El diagnóstico de las uveítis requiere una
valoración médica exhaustiva junto con estu-dios
complementarios, la PCR es una técnica
complementaria que influye en el diagnóstico
y tratamiento de las uveítis.
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