Descompresión orbitaria por orbitopatía tiroidea. Nuestra experiencia = Orbital decompression caused by thyroid orbitopathy. Our experience

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 34-39 ARTÍCULO ORIGINAL
Descompresión orbitaria
por orbitopatía tiroidea.
Nuestra experiencia
Orbital decompression caused by thyroid
orbitopathy. Our experience
DELGADO MIRANDA JL1, ACOSTA ACOSTA B2, RODRÍGUEZ GIL R2,
AFONSO RODRÍGUEZ A2, MARTÍNEZ DE MUNNO J3
RESUMEN
Objetivo: Describir los resultados obtenidos en una serie de 10 casos en pacientes con orbito-patía
de Graves intervenidos mediante descompresión orbitaria durante el periodo compren-dido
entre 2008 y 2011.
Material y método: Se han intervenido diez ojos de siete pacientes con orbitopatíatiroidea,
descomprimiendo 1, 2 ó 3 paredes según la gravedad del caso. El 60 % de los casos seen-contraban
en estado eutiroideo, mientras que el 40 % restante fueron intervenidos sin llegar
a estabilizar hormonalmente al paciente debido al estado ocular que presentaban. Todos
recibieron estudio oftalmológico protocolizado completo antes y después de la cirugía.
Resultados: Se apreció disminución importante del exoftalmos (5,28 mm –Hertel–) con con-servación
de la agudeza visual. No se observaron complicaciones importantes.
Conclusión: La descompresión orbitaria es una técnica útil para el abordaje de la orbitopatía
tiroidea en los casos que compromete la agudeza y función visual.
Palabras clave: Descompresión orbitaria, orbitopatía.
SUMMARY
Objective: To describe the outcome of 10 patients with Graves orbitopathy treated with orbital
decompression between 2008 and 2011.
Material and methods: This study comprises 10 eyes (7 patients) with thyroid orbitopathy,
treated by means of decompression of 1, 2 or 3 walls depending on the severity of the case.
60% of the cases were in the euthyroid phase. The remaining 40% were subjected to surgery,
but without reaching a hormonal balance due to their ocular state. All patients received pro-tocolized
full ophthalmologic examination before and after surgery.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
1  Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Sección de Órbita, Oculoplástica y Vía lagrimal. Unidad de Órbita.
2  Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Sección de Órbita, Oculoplástica y Vía lagrimal. Unidad de
Órbita.
3 Licenciado en Medicina. Servicio de Neurocirugía.
Correspondencia:
Delgado Miranda, José Luis   jldelmir@gmail.com
Servicio de Oftalmología Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
Ctra. Rosario n.º 145. 38010. Santa Cruz de Tenerife.
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INTRODUCCIÓN
Definimos la enfermedad de Graves como
una forma de hipertiroidismo autoinmune
que puede presentarse con o sin orbitopatia.
La relación entre Orbitopatía de Graves y el
hipertiroidismo es muy estrecha (1).
La orbitopatía de Graves (OG) es la cau-sa
más frecuente de proptosis unilateral o
bilateral en el adulto, así como de retracción
palpebral (2).Está originada por una reacción
órgano-específica mediada por IgG en la que
se produce una infiltración celular de la mus-culaturaextraocular,
grasa orbitaria, glándu-la
lagrimal y del tejido intersticial orbitario.
Esta situación crea un incremento del conte-nido
orbitario debido a la inflamación del te-jido
conectivo, de los músculos extraoculares
y de la adipogénesis (1).
La orbitopatía tiroidea es una entidad
que, en determinadas circunstancias, puede
requerir intervención quirúrgica por afectar
gravemente la función y la estructura ocular,
siendo la descompresión orbitaria una ciru-gía
necesaria en aquellos casos con proptosis
ocular en los que peligra la viabilidad ocular.
El mecanismo de acción de la descompre-sión
orbitaria se produce mediante fractura
y extracción ósea, permitiendo la expansión
de la cavidad orbitaria, resolviéndose de este
modo la discrepancia continente-contenido
orbitario, consiguiendo así la resolución clí-nica
en la mayoría de los casos.
Existen 2 tipos de indicaciones de des-compresión
(3) orbitaria, la funcional y la
cirugía rehabilitadora. Entendemos por fun-cional
aquélla en la que corre peligro la vi-sión
del paciente, estando motivada por tres
causas fundamentales:
1. Neuropatía óptica secundaria a com-presión
del nervio óptico.
2. Exposición severa de la superficie ocu-lar
sin respuesta al tratamiento conservador.
3. Subluxación del globo ocular, por au-mento
del volumen orbitario que se produce
a expensas de la grasa.
La cirugía rehabilitadora es una indicación
muy importante y necesaria en muchos pa-cientes,
aunque no exista riesgo de pérdida de
la integridad estructural del globo ocular, ya
que intenta disminuir las alteraciones morfo-lógicas
producidas por la OG que afectan al
ámbito psicosocial del paciente, tales como re-tracción
palpebral, (que produce modificación
externa muy llamativa, aunque presente una
mínima proptosis) o la presencia de diplopía.
Es importante realizar la descompresión
orbitaria una vez el paciente haya sido estabi-lizado
hormonalmente y durante un mínimo
de seis meses previo a la cirugía, debido a la
probable reaparición o empeoramiento si no
está libre de actividad, si bien hay ocasiones
en los que la alteración funcional es tan gran-de
que no es posible esperar a estabilizar el
cuadro hormonal.
Entre las posibles complicaciones asocia-das
a esta técnica quirúrgica se describen al-gunas
como retracción palpebral, diplopía o
cicatrización anómala cutánea.
MATERIAL Y MÉTODO
En la unidad de órbita de nuestro servicio
se han realizado, desde el año 2008 hasta la
actualidad, cirugía descompresiva orbitaria
en 10 ojos de 7 pacientes debido a orbitopa-tía
tiroidea. Entre esos pacientes sólo uno fue
varón. La edad media en el momento de la ci-rugía
fue de 45,8 años. Se intervinieron 6 ojos
derechos y 4 ojos izquierdos, efectuándose en
3 de los pacientes cirugía bilateral.
Hemos revisado retrospectivamente las
historias clínicas de cada uno de los pacien-tes
analizando enfermedad de base, factores
predisponentes (consumo tabaco), tratamien-tos
previos, estado de hormonas tiroideas
precirugía y a los 6 meses. Asimismo, se ha
efectuado estudio oftalmológico completo
protocolizado (agudeza visual –AV–, estado
de la superficie ocular, presión intraocular en
posición primaria de la mirada –PPM–, neu-
Results: A significant decrease of the exophthalmos (5.28 mm -Hertel-) was observed, with
preservation of the visual acuity. There were no remarkable complications.
Conclusions: The orbital decompression is a useful technique to treat thyroid orbitopathies in
cases compromising visual acuity and functioning.
Key words: Orbital decompression, orbitopathy.
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ropatía mediante campimetría, retinografía y
OCT, exoftalmometría de Hertel y TAC se-gún
técnica de Segni, test cromático, moti-lidad
ocular extrínseca –MOE– e intrínseca
–MOI–).
Habían sido sometidos a tiroidectomía
previa cincopacientes (correspondiendo al
80% de los casos) pacientes. Se habían tra-tado
con I131 tres pacientes. Se utilizó ciclos
de corticoesteroides intravenosos en tres pa-cientes,
con un número de ciclos que osciló
entre 4 y 12. Sólo recibieron radioterapia pre-via
dos pacientes (tabla I).
Un paciente presentaba nistagmus como an-tecedente
ocular, tres casos (dos pacientes) es-trabismo
restrictivo, mientras que el resto se en-contraba
en ortotropia. En tres casos se produjo
luxación recurrente del globo ocular. Todos los
pacientes presentaron cierto grado de exoftal-mos
asociado a exposición escleral inferior y
superior, presentado en solo dos de los casos
queratopatía bullosa severa por exposición.
A la hora de decidir la técnica quirúrgica,
según el grado de exoftalmos se puede actuar
sobre una, dos o tres paredes óseas. Las orbi-totomías
(5,6) de acceso más frecuentemente
descritas son: para la pared medial, acceso
mediante la incisión de Lynch, transcarun-cular
y endonasal endoscópica. Para la pared
inferior, la vía usada es palpebral, subciliar,
transconjuntival, transantral (bucogingival).
Finalmente, para la pared lateral, el acceso es
palpebral superior, látero-cantal, reborde or-bitario
y coronal.
La técnica que hemos utilizado para la pa-red
medial es de acceso cutáneo mediante in-cisión
de Lynch, a través de ésta accedemos a
extraer la lámina papirácea, respetando unos
límites, que van desde la unión esfenoides-etmoides
posteriormente y avanzamos hacia
delante hasta el ecuador del globo, como lí-mite
inferior encontramos el arbotante maxi-loetmoidal
y como límite superior la sutura
frontoetmoidal. Tras la apertura ósea extirpa-mos
la mucosa nasal. Con la descompresión
de la pared medial se accede sin dificultad al
cono orbitario (produciendo descompresión
del nervio óptico en los casos de neuropatía
óptica compresiva).
En la descompresión de pared externa
realizamos una incisión siguiendo el surco
Tabla I.
Caso Edad Sexo Enf. tiroidea Fumador Qx tiroides I131 GC ev N.º ciclos RT
1 38 M GB No Sí No Sí 12 Sí
2 64 M GB No No Sí No 0 No
3 50 M BMT No No Sí No 0 No
4 57 M GB No Sí Sí Sí 4 No
5 57 M GB No Sí Sí Sí 4 No
6 38 V GB Sí Sí No No 0 No
7 38 V GB Sí Sí No No 0 No
8 37 M GB Sí Sí No Sí 8 Sí
9 37 M GB Sí Sí No Sí 8 Sí
10 42 M GB Sí Sí Sí No 0 No
GB = Enfermedad de Graves – Basedow; BMT = BocioMultinodular Tóxico.
Paciente con
exoftalmos
severo en el
que se efectuó
descompresión en
tres paredes.
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palpebral superior, disecando el periostio con
resección del proceso frontal del hueso cigo-mático
para realizar exéresis ósea de la fosa
temporal y ala mayor del esfenoides. Se co-loca
finalmente la apófisis ascendente fijada
con placas o sutura no reabsorbible.
En la descompresión inferior efectuamos
incisión subciliar, con fractura de la hendidu-ra
esfenomaxilar en sentido ántero-posterior
hasta la pared posterior del seno maxilar.
En nuestra casuística predomina el abor-daje
combinado o balanceado de la pared la-teral
y la pared medial vía Lynch. Actuamos
en primer lugar sobre el reborde orbitario ex-terno
descomprimiendo la pared externa, y a
continuación la pared interna, pues nos queda
perfectamente expuesta, ya que al no haber
pared lateral podemos desplazar el globo ocu-lar
hacia fuera alcanzando el cono orbitario.
RESULTADOS
Si se evalúa la reducción del grado de
proptosis de forma conjunta, sin considerar
el número de paredes a descomprimir, se ha
alcanzado unos valores de 6,3 mm.
La técnica quirúrgica más frecuentemen-te
empleada ha sido la descompresión com-binada
de dos paredes (externa e interna),
obteniéndose una reducción media de la
proptosisde 5,28 mm (rango de 3 a 8 mm),
conservando la integridad del suelo de las ór-bitas,
evitando así el probable enoftalmos y
diplopía postquirúrgica por incarceración de
recto inferior.
Solamente se ha realizado la técnica de
tres paredes en un caso bilateral, motivado
no sólo por la gran proptosis sino por la ex-posición
corneal con peligro de perforación,
alcanzándose unos 10,5 mm de reducción.
De igual forma, en un caso se efectuó des-compresión
de la pared interna al presentar la
paciente un seno etmoidal amplio y sin gran
exoftalmos.
En dos pacientes (tres ojos) que presen-taron
luxaciones previas del globo ocular
(signo de Peayne-Trusseau) (4) no se volvió a
producir este hecho tras la cirugía, que resulta
altamente desagradable y preocupante para el
paciente, así como una causa importante de
neuropatía.
No se han producido cambios en la agu-deza
visual postoperatoria, pasando de una
AV de 0,74 a 0,71, estando este valor medio
deagudeza visual modificado negativamente
debido a la pobre agudeza visual de una pa-ciente
(dos ojos) que presentaba baja visión
asociada a nistagmus previo. Aun así, en di-cha
paciente no se modificó la agudeza visual
tras la cirugía
Paciente con
orbitopatía
tiroidea con
estrabismo
restrictivo OI.
Paciente tras
descompresión
orbitaria.
Paciente tras ser
intervenido de
descompresión
bilateral y
estrabismo
restrictivo OI
(no controlado
hormonalmente y
fumador).
Paciente anterior
inmediatamente
tras finalizar la
cirugía.
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No se han producido modificaciones en la
presión intraocular (PIO) de los pacientes, al-canzándose
una reducción en el valor medio
de valores de 1,2 mmHg entre el estado pre-vio
y posterior a la cirugía (tabla II).
El 60% de los casos presentaban niveles
hormonales dentro de lo limites normales
en el momento de la cirugía, mientras que el
40% no se consiguió un adecuado control de
niveles hormonales previo a la cirugía (ta-bla
III).
Los pacientes que presentaban estrabismo
previo, mantuvieron éste tras la descompre-sión,
aunque ellos refirieron mejoría subjeti-va
y fueron sometidos a cirugía de estrabismo
vertical y horizontal para la corrección del
mismo.
No se produjeron complicaciones intraope-ratorias
graves tales como sangrado excesivo,
neuropatía óptica traumática o fístulas de líqui-do
cefalorraquídeo. Ningún paciente presentó
complicaciones locales asociadas a la cicatriza-ción
ni retracción palpebral. Tampoco se obser-vó
distopia cantal lateral como consecuencia de
la manipulación de la apófisis ascendente.
CONCLUSIONES
La cirugía descompresiva en casos de
compromiso de la AV y de la integridad del
globo ocular en pacientes con orbitopatía ti-roidea
se ha mostrado efectiva en los pacien-tes
intervenidos en nuestro servicio desde el
2008 hasta la actualidad.
No hemos tenido complicaciones desta-cables
con nuestra técnica quirúrgica, por lo
que creemos que es una técnica necesaria en
determinados pacientes (riesgo de perforación
o neuropatía) y muy útil en aquellos en los que
no corre peligro la viabilidad ocular, pero que
sí produce un gran impacto en la vida diaria
del paciente, debido a la modificación morfo-lógica
que ha sufrido, afectando a su calidad
de vida. A pesar de obtener unos resultados sa-tisfactorios
y no tener grandes problemas con
la cicatriz cutánea, creemos que la tendencia
actual será a disminuir el tamaño de las inci-siones
y realizar abordaje transconjuntival.
Tabla III.
Caso Hormonas pre Hormonas post
1 TSH 1,21 T4 1,16 TAH 4,22 T4 1,29
2 TSH 6,86 T4 1,26 TSH 1,62 T4 1,62
3 TSH 1,3 T4 0,77 TSH 1,51 T4 1,23
4 TSH 1,56 T4 1,45 TSH 17,88T4 0,99
5 TSH 17,88 T4 0,99 TSH 0,119 T4 1,07
6 TSH 46,98 T4 1,0 TSH 26,37 T4 1,37
7 TSH 46,98 T4 1,0 TSH 26,37 T4 1,37
8 TSH 2,1 T4 1,42 TSH 2,43 T4 1,53
9 TSH 2,1 T4 1,42 TSH 2,43 T4 1,53
10 TSH 2,73 T4 1,08 TSH 2,96 T4 1,15
Tabla II.
Caso Ojo AV
pre
AV
post
Hertel
pre
Hertel
post
PIO
pre
PIO
post
MOE Neuropatía Incidencia Pared
1 D 1 0,9 21 16 17 20 Endotropía No No Externa +
Interna
2 D 0,7 0,8 24 16 17 20 Ortotropía No Luxación globo
ocular
Externa +
Interna
3 D 0,8 0,9 16 11 18 19 Ortotropía No No Interna
4 D 0,8 0,6 23 18 18 16 Ortotropía No Luxación globo
ocular
Externa +
Interna
5 I 1 0,9 22 19 17 16 Ortotropía No Luxación globo
ocular
Externa +
Interna
6 D 0,9 1 24 17 22 16 Endotropía No No Externa +
Interna
7 I 1 1 24 21 21 16 Endotropía No No Externa
8 D 0,1 0,1 27 17 29 21 Nistagmus No Bullas
epiteliales
3 paredes
9 I 0,1 0,1 32 21 26 30 Nistagmus No Bullas epiteliales 3 paredes
10 I 1 1 24 18 19 18 Ortotropía No No Externa +
Interna
Media 0,74 0,71 23,7 17,4 20,4 19,2
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Por otro lado, no hemos incluido los pa-cientes
que han sido sometidos a cirugía de
descompresión por vía endoscópica nasal, ya
que es otra técnica quirúrgica con un aborda-je
totalmente diferente y es realizada por un
otorrinolaringólogo.
Finalmente, consideramos que se debe ha-cer
un test de satisfacción personal, ya que los
resultados tanto estéticos como funcionales
fueron aceptables para todos los pacientes,
mejorando en todos los casos.
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