Orbitopatía distiroidea como síndrome de mascarada. Caso clínico = Disthyroid orbitophaty as masquerade syndrome. Case report

              71
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 71-75 CASO CLÍNICO
Orbitopatía distiroidea como síndrome
de mascarada. Caso clínico
Disthyroid orbitophaty as masquerade syndrome.
Case report
DE ARMAS RAMOS E1, RODRÍGUEZ MARTÍN J1, ROCHA CABRERA P1,
RUIZ DE LA FUENTE RODRÍGUEZ P1, SÁNCHEZ GARCÍA M1, OTÓN SÁNCHEZ F2,
RODRÍGUEZ LOZANO B3
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso clínico de un varón de 82 años que acude para manejo de
oftalmopatía distiroidea bilateral moderada-severa, refractaria a tratamiento, detectándose
proceso neoplásico pulmonar tras estudio sistémico.
La realización de radioterapia fraccionada orbitaria ha sido la opción elegida en este caso dadas
sus características, con buena respuesta.
Discusión: El exoftalmos como primera manifestación de un síndrome paraneoplásico presenta
escasas publicaciones en la literatura.
La refractariedad terapéutica de un exoftalmos progresivo debe hacernos sospechar la existen-cia
de patología oncológica subyacente responsable del enmascaramiento.
Palabras clave: mascarada, exoftalmos, orbitopatía, paraneoplásico.
SUMMARY
Case report: We present the case report of a 82-year-old man with bilateral refractory dis-thyroid
orbitopathy; a lung neoplastic process is detected after a systemic study.
An orbital fractionated radiotherapy procedure is used in this case, it obtains a good response.
Discussion: An exophthalmos as first manifestation of a paraneoplastic syndrome shows few
publications in literature.
The therapeutic refractoriness of a progressive exophthalmos leads to the suspicion of the exis-tence
of underlying a cancer pathology masquerading it.
Key words: Masquerade, exophthalmos, orbitopathy, paraneoplastic.
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
1 Servicio de Oftalmología.
2 Servicio de Anatomía Patológica.
3 Servicio de Reumatología.
Correspondencia:
Elena De Armas Ramos   elenadearmas@gmail.com
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias
Ctra. Gral. La Cuesta-Taco 38320 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. España
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 82 años de edad que
acude de urgencia por ojo rojo izquierdo do-loroso
de 3 días de evolución, refiriendo clí-nica
sistémica anodina con astenia, anorexia
y exoftalmos bilateral progresivo mayor en
ojo izquierdo desde hace meses (fig. 1).
DE ARMAS RAMOS E, et al.
72 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 71-75
Antecedentes personales de dislipemia,
migraña, enfermedad de Graves con anti-cuerpos
antirreceptores de TSH (TSI) posi-tivos,
bocio multinodular tratado con I131
con hipotiroidismo secundario, ictus cerebral
antiguo, demencia senil leve, resección tran-suretral
por hiperplasia benigna de próstata,
EPOC severo. Fumador de 100 paquetes/año.
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes oftalmológicos de ciru-gía
bilateral de cataratas. Diplopía reciente
secundaria a orbitopatía distiroidea que ha
requerido prismación optométrica en centro
externo.
En la exploración se evidencia una agude-za
visual con su mejor corrección de 0,7 ojo
derecho y 0,2 ojo izquierdo. Motilidad ocu-lar
extrínseca con limitación a la supraver-sión
mayor en ojo izquierdo, con exotropía
de dicho ojo asociado a componente vertical.
Se aprecia lagoftalmos izquierdo y proptosis
bilateral mayor en ojo izquierdo (24 mm y
27 mm respectivamente a 120 mm de base
intercantal). En la biomicroscopía destaca en
dicho ojo ulceración corneal fluopositiva, hi-peremia
conjuntival y quemosis (fig. 2). Las
tensiones intraoculares se hayan dentro de
parámetros de normalidad. El fondo de ojo
muestra alteración leve del EPR de forma bi-lateral,
sin alteración papilar objetivable.
El paciente es tratado de su ulceración
corneal mediante oclusión y tratamiento tó-pico
intensivo humectante y antibioterápico,
con aplicación asociada de suero autólogo.
Se inicia protocolo de estudio que incluyen
pruebas de laboratorio con estudio hormonal
e inmunológico, que resultan confirmatorias
de distiroidismo autoinmune, y prueba de
imagen (tomografía orbitaria) que descar-ta
proceso expansivo. La RMN evidencia
engrosamiento y captación de contraste de
musculatura ocular extrínseca más intensa en
rectos superiores (fig. 3A).
Dado su índice clínico de actividad y
complicaciones secundarias se decide trata-miento
intravenoso con metilprednisolona a
razón de 500 mg/día durante 3 días (megado-sis),
con protección gástrica asociada, obser-
Fig. 1: A: aspecto
inicial, exoftalmos
bilateral y
estrabismo.
B: Biomicroscopía
segmento anterior.
Úlcera corneal
persistente,
hiperemia
y quemosis
conjuntival de
ojo izquierdo
refractarios a
tratamiento con
tópico y sistémico
con megadosis
corticoidea.
Fig. 2: A: RMN
órbitas. Proptosis
con afectación
musculatura
extrínseca.
B: Lesión
neoplásica en
lóbulo pulmonar
inferior derecho.
Orbitopatía distiroidea como síndrome de mascarada. Caso clínico
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 71-75 73
vando leve mejoría inicial. A las 2 semanas
sufre empeoramiento de la sintomatología
ocular en ojo izquierdo. Una semana más tar-de
se instaura nueva megadosis corticoidea y
se solicita estudio prequirúrgico.
Dada la refractariedad del tratamiento
corticoideo y la imposibilidad de tratamien-to
quirúrgico por alto grado de actividad in-flamatoria,
se propone de forma empírica el
uso compasivo de terapia biológica mediante
tocilizumab (inhibidor de la IL-6R). En cola-boración
con el Servicio de Reumatología se
realiza protocolo de estudio para capacitar la
instauración terapéutica referida.
En la valoración de las pruebas de ima-gen
de dicho protocolo se descubre masa pul-monar
en lóbulo inferior izquierdo (fig. 3B)
sugestiva de proceso neoformativo, confir-mado
por tomografía (TAC) con evidencia de
lesión paratraqueal compatible con tiroides
heterotópico.
En combinación con el Servicio de Neu-mología
y Oncología se realiza citología por
aspirado broncoscópico, no concluyente.
Como hallazgo casual se aprecia lesión blan-quecina
a nivel de las cuerdas vocales. Dado
el estado basal del paciente se decide estudio
gammagráfico para determinar la capacidad
pulmonar residual tras la necesaria neumo-nectomía
estimando función insuficiente y
contraindicando por tanto la opción quirúr-gica.
Tras evaluar la situación clínica del pa-ciente
(edad, patología de base, contraindi-cación
quirúrgica, supervivencia estimada…)
el comité oncológico cataloga el caso como
paliativo.
Dada la refractariedad de la corticoterapia
sistémica empleada, la contraindicación qui-rúrgica,
así como su progresión inflamatoria
en el contexto de un síndrome paraneoplási-co,
planteamos inyección de triamcinolona
peribulbar (1 ml) que, aunque provoca leve
mejoría a los 7 días, no evita la lenta pro-gresión
sintomática, por lo que se plantea la
aplicación de radioterapia fraccionada (fig. 4)
orbitaria bilateral (30 Gy/ 10 sesiones) obte-niéndose
reducción de actividad inflamatoria
objetivada en la disminución de proptosis y
quemosis, con mejoría sintomática (fig. 5),
estabilización del cuadro y seguimiento pe-riódico
por la úlcera corneal persistente se-cundaria.
Fig. 3:
Planificación
radioterapia
fraccionada
orbitaria (30
Gy./10 sesiones).
Fig. 4: Aspecto
postradioterápico.
Disminución
proptosis y
componente
inflamatorio.
DE ARMAS RAMOS E, et al.
74 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 71-75
DISCUSIÓN
La orbitopatía tiroidea (OT) es un des-orden
inflamatorio autoinmune que afecta
a la grasa y al tejido conectivo orbitario y
periorbitario así como a los músculos ex-traoculares.
La OT también se conoce con el
nombre de orbitopatía de Graves debido a su
asociación a esta enfermedad (1). Aunque lo
más frecuente sea que la OT se presente en
pacientes hipertiroideos en el contexto del
distiroidismo autoinmune, puede aparecer en
pacientes eutiroideos, hipotiroideos e incluso
en la tiroiditis de Hashimoto (2).
La enfermedad de Graves tiene una inci-dencia
es de 13.9/100.000 habitantes año, con
predilección por el sexo femenino (1).
Entre un 25% y un 50% de pacientes con
la enfermedad de Graves desarrollan OT1,
aunque se cree que el porcentaje asciende
cuando se habla de OT leves llegando hasta
el 80% (3).
Lo más frecuente es que la enfermedad
tiroidea preceda a la manifestación ocular,
aunque hasta en un 20% de casos puede ser
la orbitopatía tiroidea el primer síntoma de la
enfermedad (1).
El descontrol de la función tiroidea, el ta-baco
(4,7), el tratamiento previo con I131 y
el estrés son factores desencadenantes y agra-vantes
de la orbitopatía (4,5).
En cuanto a la fisiopatología de la OT, se
cree que los autoanticuerpos (TSI) presentes
en el distiroidismo autoinmune interactúan
no solo con el receptor de TSH en las células
foliculares del tiroides sino también en fibro-blastos
denominados preadipocíticos a nivel
orbitario. De la activación de los linfocitos T
que surge para amplificar la respuesta de los
linfocitos B depende el desarrollo y la intensi-dad
del cuadro inflamatorio a nivel individual.
El reclutamiento a nivel tiroideo y orbi-tario
de linfocitos T activados inducen la
síntesis de citocinas proinflamatorias (como
interleucina 6 –IL6–) las cuales favorecen la
síntesis de sustancias de la matriz extracelular
por los fibroblastos activados, entre ellas el
glucosaminoglicano, capaz de generar ede-ma.
Ello explica la inflamación conjunta de
la glándula tiroidea y del tejido periorbitario
y muscular presentes en exoftalmía en la en-fermedad
de Graves (6).
Existe una amplia variedad de manifes-taciones
clínicas en la OT que comprenden
exoftalmía, retracción y edema palpebral,
xerosis exposicional, quemosis, queratocon-juntivitis,
miopatía extraocular restrictiva con
diplopía, hipertensión ocular e incluso neuro-patía
óptica (1). Algunos de estos síntomas
pueden causar no sólo la pérdida de la visión,
sino también un empeoramiento de la calidad
de vida, e incluso condicionar alteraciones
estéticas que pueden desembocar en cambios
psicológicos a los pacientes.
Hay varias clasificaciones que basados en
la sintomatología agrupan la enfermedad en
activa o inactiva (ATA, NOSPECT, CAS) (1).
Sin embargo la clasificación europea EUGO-GO
(7) permite una clasificación pronóstica
dividiendo la OT en leve, moderada o grave.
Las formas graves corresponden a aquellas
que amenazan seriamente la visión como son
la neuropatía óptica y el deterioro corneal,
siendo fundamental su diagnóstico ya que re-quieren
tratamientos más agresivos.
El tratamiento de la orbitopatía tiroidea
activa consiste en la atenuación del proce-so
inflamatorio sistémico, siendo la terapia
corticoidea intensiva (megadosis) la más
aceptada en cuanto a eficacia. El tratamiento
inmunosupresor y la radioterapia no han de-mostrado
la eficacia esperada encontrándose
actualmente en desuso (1).
Otros fármacos en fase de estudio son la
somatostatina, colchicina o las terapias bio-lógicas
como el tolicizumab usado como tra-tamiento
de uso compasivo en casos refrac-tarios
(1).
El tratamiento de la OT no activa es de
tipo quirúrgico-rehabilitador, que incluye la
descompresión orbitaria, la cirugía del mús-culo
ocular y la cirugía palpebral (1).
El síndrome paraneoplásico se define
como el conjunto de signos y síntomas que
no pueden ser explicados por el efecto local
ni por acción metastásica del proceso tumoral
que afecta a estos pacientes. La presentación
a nivel orbitario es de escasa frecuencia (9).
La proptosis enmascarando orbitopatía
tiroidea en el contexto de un síndrome pa-raneoplásico
ha sido relacionada con la pre-sencia
de tumoraciones pulmonares en muy
escasas publicaciones en la literatura (10,11).
El caso clínico objeto de este artículo pre-senta
la particularidad del agravamiento acele-rado
de una orbitopatía preexistente que había
requerido prismación por miopatía, y la detec-ción
de una tumoración pulmonar. La mala res-
Orbitopatía distiroidea como síndrome de mascarada. Caso clínico
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 71-75 75
puesta al tratamiento instaurado y la estabilidad
del distiroidismo autoinmune del paciente nos
lleva a la sospecha de síndrome de mascarada
en el contexto de enfermedad neoplásica.
Como conclusión, ante una proptosis
inflamatoria progresiva con distiroidismo
autoinmune asociado y sintomatología ano-dina
(síndrome constitucional) que presente
refractariedad al tratamiento convencional
(megadosis corticoidea) debemos sospechar
enfermedad neoplásica subyacente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pérez Moreiras JV et al. Orbitopatía tiroidea (fi-siopatología,
diagnóstico y tratamiento). Arch
Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 407-431.2.
2. Wiersinga WM, Bartalena L. Epidemiology and
Prevention of Graves’ ophthalmopathy. Thyroid
2002; 12: 855-860.
3. Kazim M, Goldberg RA, Smith TJ. Insights into
pathogenesis of thyroid-associated orbitopathy:
evolving rationale for therapy. Arch Ophthalmol
2002; 120: 380-386.
4. Ajay E et al. The eye and thyroid disease. Curr
Opin Ophthalmol. 2008 November; 19(6): 499-
506.
5. Risk Factors for Development or Deterioration
of Graves’ Ophthalmopathy. Thyroid. Volume:
20 Issue 7: July 6, 2010.
6. Geniece M. et al. Immune Mechanisms in
Thyroid Eye Disease. Thyroid. 2008 September;
18(9): 959-965.
7. Consensus statement of european group on gra-ves
orbitopathy (EUGOGO) on management of
GO.Bartalena et al. European Journal of Endo-crinology.
2008; 158: 273-285.
8. Le Moli et al. Determinants of liver damage
associated with intravenous methylpredniso-lone
pulse therapy in Graves’ ophthalmopathy.
Thyroid. 2007 Apr; 17(4): 357-62.
9. Martinez Piñero et al. Sindrome paraneoplásico
con afectación ocular. Arch Soc Can Oft ISSN
0211-2698, nº 10 , págs. 67-71.
10. Diacon et al. Paraneoplastic bilateral proptosis
in a case of non small cell lung cancer. Chest
2003 febr 123(2) 627-9.
11. Paraneoplastic bilateral proptosis in a case of
lung adenocarcinoma. Romano et al. Rev Neu-rol
2009.Oct 1-15; 49 (7) 389-90.