Autoinjerto conjuntival con uso de adhesivo biológico en cirugía de pterigion. Estudio comparativo. Conjunctival autograft and use of biological adhesive in pterigion's surgery. Comparative study

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2008; 19: 10-15 ARTÍCULO ORIGINAL
Autoinjerto conjuntival con uso de
adhesivo biológico en cirugía de
pterigion. Estudio comparativo
Conjunctival autograft and use of biological
adhesive in pterigion's surgery. Comparative
study
SÁNCHEZ-GIJÓN GONZÁLEZ-MORO M1, RODRÍGUEZ MARTÍN J1,
ARMAS DOMÍNGUEZ K1, MEDINA MESA E1, AGUILAR ESTÉVEZ J1,
SÁNCHEZ MÉNDEZ M2
RESUMEN
El pterigion es la degeneración conjuntival que mayor incremento en su indicación quirúrgica
experimenta en la actualidad. El abordaje quirúrgico de esta patología es objeto de una
constante evaluación debido a la alta frecuencia de recidiva y a su repercusión a nivel de la
superficie ocular. Dentro de los factores que minimizan la frecuencia de recidiva parece ser
relevante la realización de injerto libre conjuntival y el uso de adhesivos biológicos, que
permiten evitar el uso de suturas disminuyendo los factores derivados de la irritación local
y de yatrogenia, con mejor manejo postquirúrgico.
Hemos realizado un estudio retrospectivo de 86 pterigios intervenidos por un mismo cirujano
en un período de dos años en el Hospital Universitario de Canarias con un seguimiento
mínimo de un año, diferenciando tres grupos según la técnica asociada a la extirpación (I:
simple con sutura, II: plastia de rotación con sutura, III: injerto libre sin sutura con uso de
adhesivo biológico) y en todos ellos se ha analizado una serie de variables entre las que des-tacan
edad, raza, patología sistémica y oftalmológica acompañante, grado sintomático, cla-sificación
clínica, agudeza visual, técnica quirúrgica y asociadas, complicaciones registra-das,
tratamientos previos y tras la cirugía así como frecuencia de recidiva y seguimiento
medio. Se comenta la técnica utilizada y se realiza un análisis de los resultados obtenidos,
hallando diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la frecuencia de recidiva a
favor del grupo III.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Islas Canarias. España.
1 Licenciado en Medicina.Servicio de Oftalmología.
2 Doctor en Medicina. Jefe de Servicio. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Manuel Sánchez-Gijón González-Moro
Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario de Canarias
Ctra. La Cuesta-Taco, s/n
38320 La Laguna (Tenerife)
España
Autoinjerto conjuntival sin sutura en cirugía de pterigion
INTRODUCCIÓN
El pterigion es una degeneración fibrovas-cular
conjuntival que se caracteriza por invadir
la estructura corneal en su crecimiento. Suele
ser bilateral y asimétrico, de forma triangular
y de predominio en el sector nasal sobre el
temporal denominándose unipolar si afecta un
solo sector o bipolar si afecta a ambos (1).
Su nombre deriva del griego «pterigos»
traducido como «ala», debido a su parecido
morfológico. Su tasa de prevalencia varía en
los diferentes estudios (2) desde un 1,2% has-ta
un 43,6% dependiendo sobre todo de la
raza, de la latitud y del nivel de exposición
solar (más elevada en regiones ecuatoriales y
tropicales). Aunque el nivel de exposición a
radiación UV-B es actualmente el factor con
mayor peso etiopatogénico (3) también se
discuten otros factores, como la presencia
conjuntival de virus papiloma humano (4),
traumatismos previos, irritantes ambientales
y cierta predisposición genética.
En la actualidad en nuestro medio su indi-cación
quirúrgica experimenta un aumento de
su frecuencia que no sólo parece estar
influenciado por el efecto de la radiación
actínica ambiental sino también por el
aumento de población inmigrante con más
historia exposicional (5).
Histológicamente se caracteriza por la pre-sencia
de degeneración elastótica del coláge-no
conjuntival, proliferación e infiltración
celular inflamatoria, activación fibroblástica
y acúmulo de elastina y glucosaminoglicanos
responsables del engrosamiento lesional
refractario. Estudios inmunohistoquímicos
han demostrado la presencia de células
madre limbares alteradas (6), así como
aumento de la expresividad del gen p53, de
ciertas citokinas proinflamatorias, enzimas
metaloproteinasas de la matriz y factores
específicos de crecimiento (7,8).
La clasificación de esta entidad actualmen-te
es objeto de controversia no existiendo un
consenso sobre la misma. Algunos autores
atienden a criterios morfológicos, otros a cri-terios
de actividad, afectación corneal, pro-gresión
(5)… Parece necesario la realización
de estudios a largo plazo que valoren el índi-ce
de recurrencias en base a las característi-cas
prequirúrgicas.
El abordaje quirúrgico de esta patología es
objeto de una constante evaluación por la
comunidad científica oftalmológica debido a
la alta frecuencia de recidiva (9) y a su reper-
ABSTRACT
Pterigion is the conjunctival degeneration which has suffered the biggest increase of surgical
indications at present. The surgical technique used for this pathology is an object of a cons-tant
evaluation due to the high frequency of recurrence and to its repercussion in the ocular
surface. Among the factors that minimize the frequency of recurrence it seems to be rele-vant
the accomplishment of free conjunctival graft and the use of biological adhesives,
which allow to avoid the use of suture, thus diminishing local irritation and iatrogenia, and
with better postsurgical outcomes.
We have developed a retrospective study of 86 pterigia surgeries performed by the same sur-geon
in a period of two years at the University Hospital of Canary Islands with a minimum
follow-up of one year, differentiating three groups according to the techniques associated
with the extirpation (I: simple with suture, II: plastia of rotation with suture, III: free graft
without suture with use of biological adhesive). We have analysed a series of variables in
all of them taking into account age, race, systemic and ophthalmic pathology associated,
symptomatic degree, clinical classification, visual acuity, surgery and associated techni-ques,
use of suture, registered complications, previous and post-operative treatments, fre-quency
of recurrence and average follow-up. Finally, we have assessed the technique used
and we have carried out an analysis of the results obtained, finding significant statistic dif-ferences
regarding the frequency of recurrence, being the results favourable for group III.
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cusión a nivel de la superficie ocular, que ori-gina
sintomatología desde el comienzo de la
recurrencia (alteración estética, iritación,
escozor…) hasta llegar a comprometer la
normal funcionalidad en fases avanzadas
(5,10) (astigmatismo inducido, limitación a
la movilidad por simbléfaron, disminución de
agudeza visual…). Desde hace décadas se
han propuesto multitud de técnicas quirúrgi-cas
(11-13) (esclera desnuda, aproximación
simple, plastias de rotación, injertos libres,
queratoplastia lamelar…) así como trata-mientos
adyuvantes (14,15) (betaterapia,
moduladores de la cicatrización…). Especial
atención han suscitado técnicas reconstructi-vas
de la superficie ocular como el trasplante
de limbo (16) o el de membrana amniótica
(17) y el uso de alta tecnología como el láser
excímero (18). Dentro de las variantes técni-cas
que en los diferentes estudios parecen
minimizar la frecuencia de recidiva parecen
ser relevantes (19-21) la realización de injer-to
libre conjuntival y el uso de adhesivos,
como el Tissucol®, un adhesivo fisiológico
que contiene el fibrinógeno y la trombina
humanos, dos componentes que se encuentran
en la sangre, y que al ser combinados, forman
fibrina inmediatamente después de su aplica-ción.
El Tissucol® imita el proceso de coagu-lación
de la sangre estando su uso indicado en
todas las especialidades quirúrgicas en donde
se requiera actividad hemostática, sellado de
cavidades y adhesión de tejidos así como
soporte para la cicatrización de heridas, per-mitiendo
evitar el uso de suturas disminuyen-do
los factores de irritación local y de yatro-genia,
con mejor manejo postquirúrgico (22).
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos realizado un estudio retrospectivo
no randomizado de 86 pterigios intervenidos
por un mismo cirujano en un período de dos
años en el Hospital Universitario de Canarias
con un seguimiento mínimo de doce meses,
diferenciando tres grupos según la técnica
asociada a la extirpación (I: simple con sutu-ra,
II: plastia de rotación con sutura, III: injer-to
libre sin sutura con uso de adhesivo bioló-gico).
La clasificación prequirúrgica se ha reali-zado
en base a tres criterios, teniendo en
cuenta los factores lesionales más relaciona-dos
en la literatura con la recidiva posquirúr-gica:
Invasión corneal, tipificando como leves
aquellos con invasión menor de 2 mm, mode-rados
aquellos entre 2 y 4 mm y severos si
superan los 4 mm de invasión.
Masa lesional, denominando atróficos a
aquellos involucionados, no presentes en este
estudio por no constituir indicación quirúrgi-ca,
hipotróficos aquellos con mínimo engro-samiento
que permiten observar la vasculari-zación
epiescleral; e hipertróficos a aquellos
proliferativos con cuerpo carnoso.
Infiltración, clasificando como superficia-les
aquellos en los que no se observa clara
alteración de las capas anteriores corneales ni
neovascularización en la biomicroscopía e
infiltrantes a aquellos en los que estos signos
se hallan presentes.
Las intervenciones fueron realizadas siem-pre
por el mismo cirujano, que realizó el pro-ceso
consistente en anestesia local subcon-juntival,
extirpación del pterigion con meti-culosa
disección a nivel corneal, y recons-trucción
según alguna de las tres técnicas
estudiadas: aproximación simple con sutura
reabsorbible (ocho ceros), plastia de rotación
e idéntica sutura o autoinjerto conjuntival
tomado de la zona bulbar superior fijado con
el adhesivo biológico Tissucol Duo© (figs. 1-
4). A todos los pacientes se les implantó len-te
de contacto terapéutica de elevado dK/t no
necesitando oclusión y facilitando el trata-miento
tópico posquirúrgico, mediante pauta
descendente de colirio de dexametasona en
combinación con tobramicina.
SÁNCHEZ-GIJÓN GONZÁLEZ-MORO M, et al.
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Fig. 1: Extracción
del injerto de
conjuntiva bulbar
superior posterior
a extirpación del
pterigion.
Los resultados se basan en el análisis del
registro de variables como edad del paciente,
raza, patología sistémica y oftalmológica
acompañante, grado sintomático, gradación
clínica, agudeza visual, técnica quirúrgica y
asociadas, uso de sutura, complicaciones
registradas, tratamientos previos y tras la
cirugía así como frecuencia de recidiva y
seguimiento medio. Fueron excluidos del
estudio aquellos casos que no realizaron el
seguimiento en nuestro centro o aquellos sin
el adecuado registro de variables.
RESULTADOS
Se han intervenido 86 ojos de 66 pacientes
con pterigion primario por un mismo cirujano
en un periodo de dos años en el Hospital Uni-versitario
de Canarias con tiempo de segui-miento
medio de 19,35 meses (rango 12-28).
44 cirugías fueron ojos derechos (51,16%)
y 42 ojos izquierdos (48,84%). La edad
media de los pacientes fue de 57,84 (rango:
22-80). El 100% de los pacientes eran de raza
blanca.
Se diferenciaron tres grupos según la téc-nica
asociada a la extirpación: I: simple con
sutura, 24 pterigios (27,91%), II: plastia de
rotación con sutura 46 (53,49%) y III: injerto
libre sin sutura con uso de adhesivo biológi-co:
16 (18,60%).
La clasificación prequirúrgica mostraba en
cuanto a la invasión corneal como leves los
pterigios de 9 ojos (10.47%), moderados 57
(66,28%) y severos 20 (23,26%). En cuanto a
la masa lesional eran hipotróficos 31 de los
86 (36,05%), hipertróficos 55 (63,95). En
cuanto a su infiltración 62 eran infiltrantes
(72,09%), y superficiales 24 (27,91%).
En el momento de la cirugía 53 de los pte-rigios
(61,63%) eran clínicamente sintomáti-cos,
oligosintomáticos 22 (25,58%) y asinto-máticos
11 (12,79%). Al año de la cirugía
eran sintomáticos 6 (6,98%), oligosintomáti-cos
15 (17,44%), y asintomáticos 65
(75,58%).
Se encontraron enfermedades oculares
concomitantes pero sin influencia demostra-da
sobre el proceso estudiado: cataratas: 17
(19,77%), glaucoma: 4 (4,65%), retinopatía
diabética: 4 (4,65%), retinopatía hipertensi-va:
4 (4,65%) y DMAE: 1 (1,16%).
53 pacientes (61,63%) no se encontraban
bajo tratamiento oftalmológico previo a la
cirugía, 13 pacientes (15,11%) recibían trata-miento
antiinflamatorio tópico (AINES), y 6
pacientes (6,9%) presentaban tratamiento
previo hipotensor ocular.
La agudeza visual mejor corregida previa a
la cirugía era de 0,74 (rango 0.05-1) en la
escala de Snellen siendo al año de 0,80 (ran-
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Fig. 2: Aplicación
de adhesivo
biológico Tissucol
Duo© en lecho.*
Fig. 3: Resultado
quirúrgico final.
Fig. 4: Injerto con
uso de Tissucol
Duo© al mes de la
cirugía.
go 0.1-1). La presión intraocular previa a la
cirugía era de 15,23 (rango: 10-20), al año era
de 15,12 (rango 10-20).
No se registraron complicaciones intraope-ratorias,
y las postoperatorias comprendie-ron:
2 ojos alergia a povidona yodada
(2,33%), 2 dehiscencia de sutura (2,33%), 2
desinserción del injerto (2,33%), 3 hemato-mas
en injerto (3,49%), una retracción en
plastia de rotación (1,16%), una queratopatia
cristalina resuelta (1,16%).
En el apartado de aparición de recidiva, al
año se registraron 20 casos (23,26%), distri-buidos
en los diferentes grupos como sigue:
grupo I: 10 (41,67% de su grupo), grupo II: 8
(17,39% de su grupo) y grupo III: 2 (12,50%
de su grupo). La diferencia es estadística-mente
significativa para una p<0,1 entre el
grupo II y III y de p<0,05 entre el grupo I y
III y entre el I y II. En cuanto a los criterios
clasificatorios y su relación con la recidiva
encontramos que de las recidivas constituían
del total de los clasificados como leves un
11,11%, de los moderados un 22,81% y de
los severos un 30%, asimismo los hipotrófi-cos
sólo recidivaron un 16,13%, y de los pro-liferantes
un 27,27%. De los superficiales
recidivaron un 16,67% y de los infiltrantes un
25,81%. No existen diferencias estadística-mente
significativas a favor de un criterio o la
combinación de varios debido al tamaño
muestral de los subgrupos, lo que también
ocurre si los relacionamos con las diferentes
técnicas.
CONCLUSIÓN
La tendencia actual de la cirugía oftalmo-lógica
implica la búsqueda de procedimien-tos
que permitan minimizar la complejidad
técnica de los actos quirúrgicos, facilitar el
manejo en el proceso de seguimiento y con-seguir
una rápida rehabilitación tanto funcio-nal
como en lo referente al medio personal y
laboral de los pacientes.
En esa línea la microcirugía ocular se
beneficia en lo posible de todas aquellas téc-nicas
que impliquen una menor necesidad de
realizar suturas, debido a la más rápida recu-peración
y el más sencillo seguimiento. El
uso de adhesivos biológicos ha venido a
cubrir esa necesidad en muchas técnicas qui-rúrgicas.
Para la cirugía del pterigion desde hace
décadas se han propuesto multitud de técni-cas
quirúrgicas (11-13). Dentro de las varian-tes
técnicas que en los diferentes estudios
parecen minimizar la frecuencia de recidiva
parece ser relevante (19-21) la realización de
injerto libre conjuntival.
En nuestro estudio hemos analizado los
resultados obtenidos de un grupo de pterigios
primarios intervenidos encontrando diferen-cias
estadísticamente significativas en cuanto
a la frecuencia de aparición de recidiva a
favor del grupo de injerto libre con uso de
adhesivo biológico respecto a los grupos en
los que se realizó técnica simple o plastia de
rotación.
En nuestro estudio no es posible sacar con-clusiones
respecto al riesgo de recidiva en
relación a la clasificación prequirúrgica, por
lo que creemos necesario la realización de
estudios prospectivos a largo plazo con mues-tras
amplias que analicen tanto éstas como
otras variables de interés para poder sacar
conclusiones que nos permitan abordar esta
cirugía minimizando el riesgo de recidiva.
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