Actualización en el manejo del melanoma coroideo = Update on the management of choroidal melanoma

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2008; 19: 99-105 REVISIÓN
Actualización en el manejo del
melanoma coroideo
Update on the management of choroidal
melanoma
LOZANO V1, DE LAS HERAS E2, ARMAS K1, MEDINA E1, PEREDA D1,
QUIJADA E1, CORDOVÉS L1, SERRANO MA3
RESUMEN
Resumen y propósito: El melanoma coroideo es el tumor primario intraocular maligno más
frecuente. La evaluación oftalmológica minuciosa es la prueba más importante para su
diagnóstico aunque los estudios complementarios como la angiofluoresceingrafía y la eco-grafía
confirman su presencia. Gracias al Estudio de Colaboración sobre Melanoma Ocular
(COMS) la braquiterapia con placas de Yodo125 se ha convertido en un tratamiento alterna-tivo
a la enucleación en tumores de mediano tamaño.
Material y métodos: Se analizaron los resultados del estudio COMS que en la actualidad esta-blece
los estándares del diagnóstico y tratamiento del melanoma coroideo.
Resultados: El estudio COMS, tras dos décadas desde su inicio, ha permitido mejorar la super-vivencia
y la calidad de vida de los pacientes con melanoma intraocular debido al manejo
local del tumor.
Conclusiones: Para incrementar la supervivencia del melanoma coroideo es necesario combi-nar
el manejo local con medidas de detección y tratamiento de la enfermedad micrometás-tasica,
para ello se están estudiando técnicas inmunológicas antitumorales, actuación sobre
la angiogénesis del tumor y análisis genético del crecimiento tumoral.
Palabras clave: COMS, melanoma coroideo.
ABSTRACT
Background and purpose: Choroidal melanoma is the most common primary intraocular
malignancy in humans. Careful ophthalmological examination remains the most important
test to establish its diagnosis although ancillary diagnostic testing including fluorescein
angiography and ultrasonography can also confirm the presence of intraocular melanoma.
The results obtained by means of the Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) have
Sección de Retina y Vítreo. Hospital Universitario de Canarias
Correspondencia:
Elena de las Heras Acevedo
C/. Panamá, 59, 3.º Izda.
35010 Las Palmas de Gran Canaria
elenadelasheras@gmail.com
INTRODUCCIÓN
El melanoma coroideo es el tumor prima-rio
intraocular maligno más frecuente, la
incidencia estimada en países occidentales
ronda los 6 casos por millón de habitantes y
año, su mortalidad se debe a diseminación
hepática que aparece tardíamente (1). Los
melanomas uveales pueden aparecer en iris,
cuerpo ciliar o coroides, el menos frecuente y
de peor pronóstico es el del cuerpo ciliar aun-que
la mayoría de los melanomas intraocula-res
son de origen coroideo y pueden ir desde
hiperpigmentados hasta amelanóticos (2). El
tipo celular es un elemento predictivo aunque
otros factores pronósticos son el tamaño del
tumor, la extensión extraocular y la localiza-ción
(3). De estos factores depende el tipo de
tratamiento a realizar que en la actualidad va
encaminado a conservar el globo ocular y la
agudeza visual.
MATERIAL Y MÉTODOS
El protocolo de manejo del melanoma
coroideo basado en el COMS, iniciado hace
20 años, trata de averiguar cuál es la supervi-vencia
de los pacientes según el tratamiento
recibido que, en este caso, incluía la enuclea-ción
o la radioterapia. Las principales cues-tiones
que plantea el estudio son, si en mela-nomas
extensos la radioterapia subterapéuti-ca
previa a la enucleación reduce la inciden-cia
de metástasis y la mortalidad, si en mela-nomas
de mediano tamaño la enucleación
comparada con la aplicación de braquiterapia
en forma de placas de Yodo125 incrementa la
supervivencia y cual es la historia natural de
los pequeños melanomas (4).
En relación con la clasificación tumoral,
distinguimos una clasificación celular que
incluye cuatro tipos celulares (5):
— Células fusiformes tipo A: con forma
de huso, nucleolo poco definido o ausente.
— Células fusiformes tipo B: con forma
de huso, núcleo más grande y nucleolo defi-nido
(fig. 1).
— Células epiteliodes: células grandes,
pleomórficas, núcleo grande, nucleolo pro-minente.
— Células mixtas: mezcla de células epi-teliodes
y fusiformes (fig. 2).
Pero para clasificar clínicamente los mela-nomas
coroideos empleamos su tamaño, dis-tinguiendo
(6):
— Pequeño: entre 1y 3 mm de altura y al
menos 5 mm de diámetro basal (fig. 3).
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demonstrated that brachytherapy with Iodine125 plaques is an alternative treatment to enu-cleation
for medium-sized tumours.
Methods: The COMS standards were analyzed for diagnosis and treatment of uveal melanoma.
Results: Over the last two decades, the COMS has increased long-term survival and improved
the quality of life of patients with intraocular melanoma due to local management of the
tumour.
Conclusion: To increase long-term survival of choroidal melanoma it is necessary to combine
local management with tecniques to detect and treat micrometastatic disease. Currently the-re
are several studies which aim at the activation of antitumour immunity, inhibition or
modification of tumour-related angiogenesis, and genetic study of tumoral growth.
Key words: COMS, choroidal melanoma.
Fig. 1: Patrón de
celularidad
fusiforme con
abundante
pigmento de
melanina.
— Mediano: entre 2,5 y 10 mm de altura
y un diámetro basal inferior a 16 mm (fig. 4).
— Grande: mayor de 10 mm de altura y
un diámetro basal mayor de 16 mm (fig. 5).
El COMS es un estudio prospectivo, ran-domizado
donde los pacientes con melanoma
coroideo fueron asignados aleatoriamente a
recibir radioterapia en forma de placas de
Yodo125 o enucleación. A todos los pacientes
se les realizó una exploración oftalmológica
completa y una evaluación sistémica exhaus-tiva.
Se tomaron retinografías, se realizó eco-grafía
en modo A y B y angioluoresceíngra-fía
para determinar las características y el
tamaño del tumor (4).
RESULTADOS
La adherencia al protocolo alcanzó el
90%, siendo >98% en tumores grandes y cer-ca
del 95% en tumores medianos.
Melanoma coroideo de pequeño tamaño
El criterio para la inclusión en el estudio
de los melanomas coroideos pequeños era su
tamaño. La finalidad del estudio era analizar
su historia natural (7), evidenciando que la
mortalidad a los 5 años era baja, apreciando
crecimiento del tumor a los 5 años en un 31%
de los casos. Este crecimiento estaba en rela-ción
con el grosor y el diámetro inicial, la
presencia de pigmento naranja, la ausencia de
drusas y la ausencia de alteración del epitelio
pigmentario alrededor del melanoma (8).
Melanoma coroideo de mediano tamaño
En el grupo de los melanomas coroideos
medianos se comparó el tratamiento con pla-cas
de Yodo125 frente a la enucleación. Los
pacientes fueron incluidos en el estudio en
orden a una serie de criterios (tabla I) Del
total de melanomas coroideos medianos
prácticamente la mitad fue asignada a trata-miento
con braquiterapia (49,88%) y la otra
mitad a enucleación (50,11%) (figs. 6 y 7).
De éstos el 81% tuvieron seguimiento a los 5
años y el 32% a los 10 años. Las tasas de
supervivencia a los 5 años fueron 82% y
81%, respectivamente. Las tasas de mortali-dad
con metástasis por melanoma histopató-gicamente
probada fueron 11% en la enuclea-ción
y 9% en la radioterapia (tabla II). Por
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Fig. 2: Patrón de
celularidad mixta.
Fig. 3: Melanoma
coroideo pequeño.
Fig. 4: Melanoma
coroideo mediano.
tanto no existía una mayor supervivencia sig-nificativa
con la enucleación del ojo, por otro
lado la braquiterapia mostraba una disminu-ción
considerable de la agudeza visual rela-cionada
con el daño post-radiación (9). A los
3 años el 43% de los pacientes presentaban
una agudeza visual <0,1. A los 5 años el
12,5% de los pacientes que habían recibido
braquiterapia acabaron en enucleación, la
mayoría de estos pacientes eran de edad
avanzada, con melanomas coroideos exten-sos
y próximos a la fóvea (10).
Melanoma coroideo de tamaño grande
Los melanomas coroideos grandes fueron
incluidos en el estudio atendiendo a su tama-ño.
Al revisar la literatura sobre los melano-mas
coroideos grandes se ha apreciado que la
enucleación del ojo no necesariamente previe-ne
la diseminación metastásica. La conocida
como hipótesis de Zimmerman se basa en
observaciones de este autor y de McLean,
donde apreciaban que la manipulación duran-te
la enucleación diseminaba células tumora-les
causantes de las metástasis (11). Por tanto
se propusieron tratamientos adyuvantes como
la radioterapia pre y post-enucleación, quimio-terapia,
crioterapia, inmunoterapia y otros.
El COMS es el primer estudio prospectivo
y randomizado que valora el uso de radiote-rapia
preoperatoria aplicada con una bomba
de radioterapia (2.000 cGy) previa a la enu-cleación.
Los resultados del tratamiento de
los melanomas coroideos grandes con enu-cleación
o radioterapia preoperatoria asocia-da
no muestran diferencias clínicas ni esta-dísticas
significativas. A los 5 años la morta-
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Fig. 5: Melanoma
coroideo grande.
Tabla I. Criterios de inclusión y exclusión del COMS para melanomas coroideos medianos
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
— Tamaño: altura: 2,5-10,0 mm, φ basal: ≤ 16.0 mm — Tratamiento inmunosupresor
— AV > 0,1 en ojo adelfo — Melanoma coroideo tratado previamente
— Ausencia glaucoma neovascular — Ojo operado previamente, en relación con el tumor
— Ausencia de afectación tumoral del ángulo — Biopsia previa del tumor
— Medios transparentes — Extensión extraescleral >2 mm
— Localización no adyacente n. óptico — Melanoma múltiple
— Tumor tratable con placas de Yodo125 — Presencia de otro tumor primario, excepto ca. cervix
in situ o ca. cutáneo no melanótico
— Enfermedad que comprometa la vida del paciente
— Afectación tumoral >50% del cuerpo ciliar
— Tumor adyacente al n. óptico
— Contraindicaciones para cirugía o radioterapia
Fig. 6: Semillas
de Yodo125 con
placa de oro.
Tabla II. Mortalidad en melanomas coroideos
medianos
Tasas mortalidad (IC 95%)
Intervalo (años) Enucleación I125
3 9 (7-11) 9 (7-12)
5 19 (16-23) 18 (15-21)
8 32 (28-36) 28 (24-32)
10 37 (33-42) 34 (30-39)
lidad fue de un 38% en los pacientes tratados
con enucleación y de un 43% en los pacien-tes
a los que se les asoció radioterapia preo-peratoria.
A los 10 años la tasa de mortalidad
fue de un 40% y un 45%, respectivamente
(12) (tabla III).
Hallazgos histopatológicos
El COMS además proporcionó informa-ción
adicional acerca de la mejoría en la
exactitud del diagnóstico de los melanomas
coroideos. Hace 35 años la tasa de error diag-nóstico
iba del 1,4% al 20%. En el COMS la
tasa de error diagnóstico se sitúa en torno al
0,48%, siendo con más frecuencia errónea-mente
diagnosticados los hemangiomas y los
melanocitomas.
Los hallazgos histopatológicos muestran
que el tumor más frecuente es el de células
mixtas (86%), menos frecuentes son los de
células fusiformes (9%) y epiteliodes (5%).
También se describió extensión escleral en un
55,7% de los casos y extensión orbitaria en
un 8,2% de los casos (4).
CONCLUSIONES
El estudio COMS ha conseguido resolver
muchas dudas en el manejo del melanoma
coroideo, a ello se le unen nuevos tratamien-tos
que tratan de evitar la enucleación y con-servar
la visión, intentando reducir las muer-tes
por enfermedad metastásica. Pero dada la
rareza del tumor es difícil evaluar estos nue-vos
tratamientos en grandes estudios clínicos.
La observación del tumor es una opción a
considerar en pequeños melanomas cuyo creci-miento
permanece estable durante un largo perí-odo
de tiempo, especialmente en situaciones de
afectación importante de la agudeza visual, en
enfermos de edad avanzada o con mal estado
general. EL COMS recoge un crecimiento del
31% de estas lesiones a los 5 años (13).
La braquiterapia con placas de Yodo125 se
emplea en melanomas coroideos medianos
con el propósito de administrar en el vértice
del tumor 8.500 cGy, durante un período de 3
a 7 días. Las complicaciones derivadas del tra-tamiento
incluyen fallo del mismo con recidi-va
del tumor, vasculopatía por radiación, for-mación
de cataratas, hemorragia vítrea, neuro-patía
óptica y diplopia secundaria al manejo de
la musculatura extraocular durante el implante
y extracción de la placa (14).
La termoterapia transpupilar mediante un
laser diodo infrarrojo produce energía térmi-ca
sobre las células tumorales dando lugar a
necrosis celular de las mismas, al no produ-cirse
necrosis coagulativa tiene la ventaja
teórica de no dañar el tejido sano adyacente.
La limitada penetración de la luz de 810 nm
a una profundidad de 4 mm, permite el trata-miento
de tumores primarios pequeños y pla-nos
o de pequeñas recidivas. También puede
emplearse como tratamiento adyuvante a la
braquiterapia (15).
Algunas cuestiones que se plantean con
este tratamiento son la eficacia y la seguridad
a largo plazo, debido a su limitada capacidad
de penetración en los tejidos y la alta inci-dencia
de invasión tumoral escleral observa-da
en los melanomas coroideos de mediano
tamaño. También se ha cuestionado su papel
en tumores amelanóticos (16).
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Tabla III. Mortalidad específica de los melanomas
coroideos grandes según el tratamiento
recibido
Tasas mortalidad
Intervalo Enucleación Enucleación + Rt preop
(años) (%) (%)
5 28 26
10 40 45
Fig. 7: Implante
de placa de
Yodo125.
La radioterapia con haz externo inducido
por partículas suministra radiación dirigida
de manera precisa al tumor, a traves de mar-cadores
de tantalio implantados quirúrgica-mente
en la esclera para localizar el tumor.
La dosis de radiación se distribuye homogé-neamente
por el tumor con escasa dispersión
de la misma a los tejidos adyacentes. Se
emplea en melanomas coroideos medianos.
Las principales complicaciones derivadas de
este tratamiento son glaucoma neovascular,
cataratas y queratoconjuntivitis (17).
La radioterapia fraccionada estereotácti-ca
es otra opción terapéutica que ha propor-cionado
resultados satisfactorios en el control
de melanomas coroideos yuxtapapilares
cuando otras opciones terapéuticas no se con-sideraban
apropiadas (18).
La resección de la pared ocular es una téc-nica
que se realiza con poca frecuencia, la
resección puede ser lamelar o de todo el espe-sor
de la pared. Al comparar los resultados de
esta técnica con la braquiterapia, estudios
preliminares demuestran que las tasas de
supervivencia son similares pero evitando las
complicaciones de la braquiterapia aunque el
riesgo de recidiva local es mayor (19).
La endorresección se emplea en tumores
localizados en el polo posterior y que tienen
una altura considerable. En estos tumores es
frecuente la invasión local de la retina y la
esclera, por lo que el COMS sugiere precau-ción
en el empleo de esta técnica (20).
La enucleación está indicada en el trata-miento
de melanomas coroideos grandes, en
aquellos melanomas con glaucoma neovascu-lar
intratable, con extensión extraescleral u
orbitaria, en los que no respondan a la radio-terapia.
El COMS evaluó el uso de radiotera-pia
previa a la enucleación en melanomas
coroideos grandes sin que se encontrara
mejoría en la tasa de supervivencia (12).
En la actualidad el control de los melano-mas
oculares se ha conseguido en un gran
porcentaje gracias a diferentes técnicas. Para
mejorar la supervivencia y la calidad de vida
de los pacientes es necesario combinar el
control local de la enfermedad con la detec-ción
y tratamiento de la enfermedad micro-metastásica,
hacia donde van encaminados
los estudios sobre técnicas inmunológicas
antitumorales, angiogénesis del tumor, gené-tica
del crecimiento tumoral que en un futuro
determinarán las pautas de actuación a seguir
en la enfermedad.
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