Protocolo quirúrgico de la catarata uveítica = Surgical protocol for uveitic cataracts

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 3-7 PROTOCOLOS
Protocolo quirúrgico de la catarata
uveítica
Surgical protocol for uveitic cataracts
ROCHA CABRERA P1, LOZANO LÓPEZ V2, LOSADA CASTILLO MJ3,
CORDOVÉS DORTA L2, GONZÁLEZ HERNÁNDEZ M3, SERRANO GARCÍA MA4
RESUMEN
La incidencia de catarata en la uveítis se aproxima al 50%. El desarrollo de la catarata y de
otras alteraciones del cristalino en pacientes con uveítis puede correlacionarse con la dura-ción,
la cronicidad y la localización de la inflamación. El empleo de corticoides para su
control, las inflamaciones recurrentes, subagudas y crónicas tienden a ser cataratógenas.
La uveítis puede ir acompañada de numerosas complicaciones consistentes en sinequias iridia-nas,
atrofia del iris, neovascularización, queratopatía en banda, glaucoma secundario y
sobre todo la catarata. Esta última complicación sobreviene a pesar de un tratamiento ópti-mo
adecuado para controlar la inflamación intraocular.
Existen múltiples factores a tener en cuenta para el manejo de este tipo de catarata que se desarro-lla
muy frecuentemente a edades tempranas. Es de vital importancia en los casos graves, en
los que ha costado obtener una inmunosupresión idónea, realizar un esfuerzo multidiscipli-nar
para el control de la enfermedad subyacente.
Todo lo anteriormente comentado nos ha hecho replantear un protocolo que sirva de guía para
el control y tratamiento de esta patología secundaria a la inflamación intraocular. Esta pro-puesta
en el manejo de la catarata uveítica ha sido elaborada y consensuada en nuestro hos-pital
basándose en la bibliografía científica actual.
Palabras claves: Uveítis, protocolo, catarata, facoemulsificación.
ABSTRACT
Cataract incidence due to uveitis is close to 50%. Cataract development, as well as other lens
alterations in patients with uveitis may be correlated with the duration, chronicity and loca-lization
of the inflammation.
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
1 Residente Oftalmología. Servicio de Oftalmología.
2 Médico adjunto. Servicio de Oftalmología.
3 Doctor en Medicina y Cirugía General. Médico Adjunto.
4 Profesor en Oftalmología ULL. Jefe de Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Pedro Rocha Cabrera
Hospital Universitario de Canarias
Servicio de Oftalmología
Carretera La Cuesta-Taco, s/n
38320 La Laguna (Tenerife), España
procha975@yahoo.es
INDICACIONES CLÍNICAS DE
CIRUGÍA (1)
• Disminución de la agudeza visual (AV)
que limita la vida del paciente y con potencial
mejoría tras extracción de catarata.
• Imposibilidad de visualización de fondo
de ojo. Limitaciones diagnósticas-terapéuticas.
• Uveítis facogénica aguda.
Diagnóstico. Tipo. Grado
• AV corregida.
• Biomicroscopía.
• Tonometría.
• Funduscopia.
• Ecografía si la retina no es explorable.
• OCT, para valorar existencia de edema
macular o tracciones vítreo-retinianas (valo-rar
si es necesario facoemulsificación e
implante de lente intraocular –LIO– asocian-do
cirugía retinovítrea).
• Campimetría, si existe glaucoma o alte-raciones
del nervio óptico asociadas.
• Contaje de células endoteliales, si quera-touveítis
(herpes, sífilis,…).
Valoración preoperatoria
Biometría
El cálculo de la LIO puede verse afectado
por el edema macular, astigmatismo induci-do,
adherencias irido-capsulares.
Se recomienda LIO monofocal (2), dado
que estamos ante una patología recurrente o
crónica que podría requerir en algún
momento cirugía vitreorretiniana en la que
las lentes multifocales producen dificultades
de visión.
Indicación de «cuándo operar»
• Ausencia de inflamación ocular durante
un período mínimo de 3 meses, excepto en
los casos de uveítis facogénica que supone
una urgencia quirúrgica (3).
• Ausencia de inflamación ocular durante
un período de 6 meses, en patologías graves
como artritis idiopática juvenil (AIJ), enfer-medad
de Behçet (3) (en esta patología el
pronóstico visual depende del estado preope-ratorio
del polo posterior) (4).
TRATAMIENTO
PREOPERATORIO
Tratamiento tópico
• Tratamiento esteroideo: prednisolona
1% cada 6 horas/día, 3 días antes de la ciru-gía
(10).
• Tratamiento no esteroideo: 4 veces al
día, 2 días antes de la cirugía. Por su influen-cia
en el edema macular pseudofáquico
(EMQP) (2).
• Midriáticos: protocolo dilatación día de
cirugía.
ROCHA CABRERA P, et al.
4 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 3-7
Many complications may occur during uveitis, such as iris synechiae, iris atrophy, neo-vascu-larization,
band queratopathy, secondary glaucoma and more often cataracts. Cataracts may
occur despite optimum treatment of ocular inflammation.
There are many factors to be taken into account for the management of this type of cataracts
that often occur in young subjects. Making a multidisciplinary effort is mandatory in seve-re
cases with difficult suitable immunosuppression, in order to control the underlying dise-ase.
All the above made us rethink a protocol for the control and treatment of this pathology which
is secondary to ocular inflammation. This proposal for uveitic cataract management has
been carried out and agreed to at our hospital based on the present scientific bibliography.
Key words: Uveitis, protocol, cataracts, phacoemulsification.
Tratamiento periocular
• Triamcinolona: 1 inyección preoperato-ria,
si el paciente no presenta glaucoma y no
es córtico-sensible (7).
Tratamiento sistémico
• Tratamiento esteroideo: prednisona
1 mg/kg/día, 3 días antes de la cirugía (4). Para
controlar la inflamación perioperatoria, en aque-llas
patologías muy graves (Enf. De Behcet) fac-tor
fundamental para el pronóstico visual (5).
• Metotrexato: 15 mg/m2/semana al me-nos
1 mes previo a la cirugía en uveítis infan-til
(8) (70% AIJ). Control de la inflamación
ocular en AIJ, especialmente indicado en pre-sencia
de sinequias posteriores (9).
• Profilaxis antivírica: valaciclovir
500 mg/12 horas o aciclovir 200 mg/12
empezando 1 semana antes de la cirugía.
• Profilaxis antiparasitaria para evitar reci-divas:
toxoplasmosis empezando 1 semana
antes de la cirugía (6,7).
Es de vital importancia, en aquellos casos
graves en los que ha costado obtener una inmu-nosupresión
idónea, consultar siempre a los
médicos responsables del tratamiento sistémico
(inmunosupresores, fármacos biológicos…) por
si hubiese que aumentar dosis o dar tratamiento
de refuerzo antes o después de la cirugía.
CONSIDERACIONES
QUIRÚRGICAS
Anestesia
• General: en niños (8).
• Retrobulbar: recomendable, por la posi-ble
manipulación del iris y las posibles com-plicaciones
de la cirugía (2).
• Tópica: queda a criterio del oftalmólogo
y dependiendo del caso.
Técnica
• Facoemulsificación: técnica estándar (11).
• Vitrectomía: cirugía combinada si hay
vitritis, edema macular, tracción vítreo-reti-niana.
Asociada a capsulorrexis posterior en
niños (2,8).
Consideraciones intraoperatorias
• Endotelio corneal comprometido:
emplear primero un viscoelástico dispersivo,
seguido de un viscoelástico cohesivo que
empuje el agente dispersivo contra el endote-lio
(2).
• Liberación de sinequias: se puede
emplear viscoelástico dispersivo, ganchos
retractores de iris, anillos expansores pupila-res,
esfinterotomía (2).
• Tinción de la cápsula anterior con azul
tripán en casos de catarata blanca, sin reflejo
de fondo, o en aquellos en que no exista bue-na
visibilidad de la cápsula anterior (2).
• Capsulorrexis circular continua: para un
mejor abordaje, sobre todo si se prevee
implante de LIO (8). Este punto de la inter-vención
se considera imprescindible.
• Fibrosis de la cápsula anterior que impi-de
la capsulorrexis: se puede emplear tijeras
vannas o vitreotomo anterior.
• Pulido de la cápsula anterior: limita la
inflamación postoperatoria y el desarrollo de
opacificación de la cápsula posterior.
• En caso de dehiscencia zonular, que pue-de
ocurrir en ojos crónicamente inflamados,
si es mayor de un cuadrante, se recomienda
realizar vitrectomía y lensectomía (2). Se ha
observado que, a lo largo de los años, en las
dehiscencias zonulares mayores y en las
inflamaciones repetidas, se puede producir
caída del saco a cavidad vítrea derivando en
una complicación grave (15).
Implante de LIO
• Adultos: se recomienda implante de
LIO, hay riesgo de intolerancia en uveítis
intermedia, panuveítis, AIJ, sarcoidosis.
• Niños: buenos resultados excepto en AIJ
(mejor resultado en el grupo de AIJ HLA
B27+ comparado con el grupo de AIJ oligo-articular
ANA+) (8). Se recomienda un con-
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trol estricto de la inflamación con tratamien-to
inmunosupresor (12). No recomendable en
menores de 2 años o menores de 5 años con
AIJ (7).
Este último punto es muy discutible, dado
que existen revisiones muy dispares. En
pacientes con AIJ de corta edad no se debe
poner LIO porque ésta puede provocar ruptu-ra
de la barrera hematoacuosa crónica, nada
deseable en esta patología (3,4).
Tipo de lente intraocular
• Lente acrílica: menor tasa de inflama-ción
postoperatoria, aunque no es significati-va
(12).
• Lente de silicona: mayor tasa de infla-mación
postoperatoria y de opacificación de
la cápsula posterior, aunque no es significati-va
(12).
Localización lente intraocular
• Saco: evitando el contacto de los hápti-cos
con el cuerpo ciliar y el iris (12).
• Sulcus: incidencia reducida de sinequias
posteriores (7).
Corticoides intraoperatorios
• Periocular: 4 mg dexametasona subcon-juntival
al final de la cirugía (9).
• Intravítreo: sólo si es estrictamente necesa-rio
(existe riesgo importante de glaucoma corti-coideo).
4 mg/0,1 ml de triamcinolona con
mayor eficacia en prevenir el EMQP o en dis-minuirlo
si existe previamente a la cirugía (2,5).
MANEJO POSTOPERATORIO
Tratamiento tópico
• Prednisolona tópica cada 2 horas duran-te
3 días, después cada 3 horas durante 1
semana, para seguir con pauta de reducción
semanal (12,5).
• Dexametasona: en pomada al acostarse
de 2 a 4 días (9).
• Antibiótico tópico cada 2 horas, durante
3 días, después cada 3 horas durante 1 sema-na,
para seguir con pauta de reducción sema-nal
(12,5). No se recomiendan las combina-ciones
de antibióticos/corticoides, ya que el
antibiótico no debe administrarse con tanta
frecuencia y durante tanto tiempo, contribu-yendo
a la epiteliotoxicidad (2).
• Ciclopléjico: 2 veces al día, reduce el
riesgo de formación de adherencias iridocap-sulares
(2,13).
Tratamiento sistémico
• Prednisona: 1 mg/kg/día durante 2 se-manas,
para seguir con pauta descendente de
8 a 10 semanas (5).
• Inmunosupresor: mantenerlo mínimo 3
meses tras la cirugía (5).
• Profilaxis antiparasitaria para evitar reci-divas:
toxoplasmosis mantenerlo tras la ciru-gía
(6).
Revisiones/seguimiento
El 1.er día, 4.º día, 2 semanas, 1 mes, 3
meses y 6 meses (14).
Exploración: toma de AV, biomicroscopía,
tonometría, funduscopia y OCT (14).
¿Cuándo operar el ojo contralateral?
Intervalo con el 2.º ojo:
• Mínimo 1 mes (9).
• Vigilar el ojo no operado en cada visita
postoperatoria, en los casos bilaterales (1).
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