Pernal, carnabón o pterygion: La enfermedad surfocular más frecuente de Canarias

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2008; 19: 1-9 EDITORIAL
El pterygion es una proliferación benigna
de la conjuntiva caracterizada por una creci-miento
fibrovascular lento, que iniciado en
unos de los trígonos conjuntivo-episclerales
expuestos, invade la córnea en dirección cen-trípeta.
Según Chui et al (24) sólo afecta a los
humanos.
GEOGRAFÍA Y FRECUENCIA
Merigot en 1939 dio los siguientes valores
epidemiológicos de prevalencia del ptery-gion:
Casi desconocido en el sur de los países
escandinavos, Holanda y Bélgica, asciende a
una frecuencia media del 0,37% en Francia, y
es muy frecuente en Cuba, Venezuela, Ecua-dor
(en Quito es un caso por cada 30 pacien-tes
en consulta), Bolivia, Argentina, Líbano,
Egipto, Dahomey, Sudáfrica, Indochina, Chi-na
y Australia, alcanzando a más del 50% en
las islas Madeira (77). En Singapur la preva-lencia
es del 7%, y en las Blue Mountains de
Australia del 7,3% (24).
Como se ve, el pterygion es muy frecuente en
el Mediterráneo, Caribe, y en general en áreas
tropicales y yuxtatropicales (3,13,27,43,101). Se
conoce como «pterygium belt» o «zona de
pterygion» (en griego «zóne», de donde deriva
zona, significa cinturón) abarca aproximada-mente
hasta los 35º ó 40º norte y sur, en los que
queda comprendido el archipiélago canario
(27,5 N a 29,5 N).
Dentro y fuera de esta zona hay diferencias
microgeográficas en que varía la prevalencia
del pterygion, y así , en la isla de La Palma ,
si se toma como índice orientativo el número
de cirugías de pterygion, de los 581 operados
en su Hospital General entre los años 1991y
2000, la relación de los operados procedentes
de la vertiente oriental y los de la vertiente
occidental de la isla, fue de 0,58/0,89 por
10.000 habitantes/año (37).
Las cifras de frecuencia del pterygion son
bastante distintas de unos a otros autores
según se hayan tomado de una consulta hos-pitalaria
general, de una consulta oftalmoló-gica
o del quirófano, y así, oscilan entre el
0,7 y el 31% de la población (84,99.123). La
incidencia de operaciones en la isla de La
Palma fue de 7,4%, lo que supone un núme-ro
bastante mayor si se considerasen los no
operados (37).
En las áreas yuxtapolares la frecuencia
vuelve a aumentar, y así, en poblaciones
esquimales afecta a aproximadamente a la
mitad de la población (76,84,88,121).
LUZ ULTRAVIOLETA Y
PTERYGION
Dadas las marcadas preferencias geográfi-cas
del pterygion, parece que el clima está
muy relacionado con él, habiéndose vincula-do
con las temperaturas cálidas, la sequedad
ambiental, el polvo, el viento, el humo y la
polución ambiental crónica por partículas
irritantes (14,36,47,52,78,89,116).
Sin embargo, aunque no se excluye una
cierta importancia de algunos de estos facto-
Pernal, carnabón o pterygion.
La enfermedad surfocular más
frecuente de Canarias
MURUBE DEL CASTILLO J1
1 Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Alcalá de Henares y Presidente de la International
Society of Dacryology and Dry Eye.
res ambientales, desde hace unas décadas
numerosos investigadores
(18,94,96,105,107) exponen datos epidemio-lógicos
que muestran que la exposición cró-nica
a luz ultravioleta (UV) es el más impor-tante
factor en la aparición del pterygion
(19,59,78,104,121), y que se da en algunas
áreas geográficas no por ser cálidas sino por
recibir mayor irradiación UV. Así, aunque el
pterygion es menos frecuente en los habitan-tes
alejados más de 45º del ecuador, vuelve a
aumentar en lugares con mucho hielo y nie-ve,
como ocurre en Groenlandia, en el norte
de la península escandinava y en áreas de hie-lo,
donde la reflexion de la luz en el suelo
aumenta la irradiación ocular (18,84).
Esto no excluye que haya que considerar
otros factores de riesgo, como la profesión, la
edad, el sexo, algunas patologías coexisten-tes,
y algunas características ambientales.
Otros factores de riesgo
1) Profesión. Los trabajadores del campo
han sido los más propensos a pterygion en
comparación con personas de su misma geo-grafía.
También se da mucho en marineros,
hasta el extremo de que en Dinamarca el
nombre popular del pterygion es «fiskerøje»
(ojo de pescador) (80), y en las islas Madei-ra,
es frecuentísimo en los barqueros (77).
También se ha descrito como más frecuente
en personas expuestas a otras variantes de
irradiación, como soldadores (59). Sin
ambargo, esto no descarta que, aunque más
raramente, también aparezca en personas
domésticas, sedentarias e intelectuales no
especialmente expuestas a perturbaciones
atmosféricas (77).
2) Edad. La prevalencia del pterygion
aumenta con la edad (25,52,78). En 2.625 his-torias
clínicas de niños menores de 10 años
revisadas en el Hospital Ramón y Cajal de
Madrid no hubo ningún caso de pterygion, y
en jóvenes de menos de 20 años solo se apre-ció
un caso en uno de 18 años. La edad más
frecuente de aparición de un pterygion es entre
20 y 30 años (53,78). Sobre la sexta década de
edad es raro que se inicie un pterygion, pero
no imposible (99,124). El factor acumulativo
hace que se detecte más frecuentemente en en
edades medias y avanzadas (37).
Mackenzie et al (74) determinaron que
aquellas personas que durante sus 5 primeros
años de vida vivieron por debajo de los 30º
tienen 40 veces más probabilidades de tener
un pterygion.
3) Género. Algunas estadísticas dan prefe-rencia
en mujeres. En la isla de La Palma se
operaron en 10 años 58,69% de mujeres fren-te
41,31 de varones (37). Otras estadísticas
no recogen diferencias de género en la fre-cuencia
del pterygion, ni en su tendencia a
recidivas postoperatorias (91).
4) Ojo seco. Algunas patologías pueden
influir en una mayor prevalencia de ptery-gion.
La existencia de un ojo seco previo que
favorece el daño surfocular ha sido postulada
por algunos autores como predisponente al
desarrollo de un pterygion (7,75,89), lo que
explicaría la mayor frecuencia del pterygion
en climas calientes y secos porque facilitan la
desecación surfocular (18,36,47). Sin embar-go,
la mayoría de los investigadores encuen-tran
una secreción lacrimal normal
(14,42,49,104).
Se ha sugerido la existencia de un ojo seco
tantálico, es decir, con normalidad de secre-ción
lacrimal. Así, Barraquer (9,10) sugirió
que la invasión corneal del pterygion podría
deberse a la existencia de un pinguécula pre-via
en el trígono escleroconjuntival, lo que
dificultaría que el parpadeo pudiese extender
la película lacrimal en el lado limbal de la
pingécula, de forma que esta área queda
desecada y degenerante.
Asimismo, en ojos secos con cabeza ptery-giana
protruyente, las fuerzas de succión del
menisco lacrimal deficitario formado en el bor-de
del pterygion podría influir en el daño de la
Murube del Castillo J
2 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2008; 19: 1-9
Fig. 1: Pterygium
crassum.
córnea subyacente y adycente al menisco, y
facilitar así la progresión de su cabeza (79).
PATOGENIA
La patogenia del pterygion no está aún
bien comprendida, pues puede tener muchos
factores entremezclados. Desde la segunda
mitad del siglo XX se comenzó a prestar gran
atención a la irradiación UV, que hoy ocupa
un lugar preeminente, pero no exclusivo.
Activación de citokinas
Los recientes estudios histoquímicos de
laboratorio muestran que cualquier tejido
corporal dañado por trauma, alergia, infec-ción,
intoxicación, irritación, irradiación UV,
inmunoataque, neoplasia, anoxia vascular,
etc., así como por procesos fisiológicos como
apoptosis, desarrolla mediadores reactivos
nanomoleculares que participan en la repara-ción
tisular para restaurar la homeostasis.
Entre estos mediadoress están las citokinas
(IL, TNF, TGF, etc.), MMP, serotonina, hista-mina,
etc. Muchos de ellos cubren varias fun-ciones,
y pueden resultar beneficiosos para
unos procesos y lesivos para otros.
Está demostrado que la luz UV aumenta en
sólo unos minutos de exposición los recepto-res
de los factores de crecimiento epidérmi-cos,
y activa 3 proteinkinasas mitógenas: la
kinasa extracelular señal-regulada, la kinasa
c-Jun amino-terminal (JNK) y la p38
(34,35,44). La kinasa JNK induce la produc-ción
de MMP-1 y actualmente se cree es unos
de los principales promotores del pterygion
(44,73).
De las citokinas más encontradas en el
pterygion, las interleukinas son IL-1, IL-6,
IL-8 y TNF-alfa, y los factores de crecimien-to
son el FGF-2, VEGF, HB-EGF, TGF-beta
y el Stem Cell Factor (64, 83). Ello produce
inflamación y neovascularización. La presen-cia
de citokinas proinflamatorias en el ptery-gion
contribuye a la presencia en él de célu-las
inflamatorias tales como células plasmáti-cas,
linfocitos T y mastocitos (17,31,69,72,
82,92,94,120). Como resultado de lo anterior
la mayoría de los autores de la segunda mitad
del siglo pasado y del presente piensan que la
lesion de los fibroblastos por la radiaciones
UV es el principal factor del pterygion (6,24).
Stress oxidativo
El stress oxidativo ocurre cuando la defen-sa
celular normal contra las especies reacti-vas
al oxígeno (tales como el radical superó-xido,
el radical hidroxilo, el peróxido de
hidrógeno, y el óxido nítrico, generadas por
el metabolismo normal de una persona) se
hacen insuficientes, produciéndose alteracio-nes
tales como envejecimiento, inflamación
crónica o cáncer. El stress oxidativo juega un
importante papel en diversas enfermedades
oculares, como el pterygion, catarata, dege-neración
macular, glaucoma o envejecimien-to
de piel y párpados.
Así, se ha achacado el pterygion a defi-ciencia
de colina (12), degeneración
(4,54,103,117), cambios del tejido elástico
(6,19), y mecanismos autoinmunes (92).
Hay amplia experiencia de que el stress
oxidativo influye en la aparición del ptery-gion.
Así, el epitelio del pterygion tiene
aumentada la óxido nitrico sintasa (71), el
núcleo de las células epiteliales del pterygion
contiene productos degradados del DNA, tra-tables
con inmunosupresores (63,90,91,112) ,
y su matriz intercelular tiene enzimas proteo-líticas
(29,30,32,33). Ozdemir (87) determi-nó
que el antioxidante superóxido dismutasa
es más escaso en el tejido mesodérmico del
pterygion que en el resto de la conjuntiva sin
pterygion del mismo ojo.
Todo esto hace pensar que la exposición
crónica a los rayos UV puede inducir un
pterygion por stress oxidativo a traves de un
mecanismo de especies reactivas —principal-mente
de oxígeno o de nitrógeno— que no
pueden ser contrarrestadas.
Factores hereditarios
A menudo se ha detectado una mayor inci-dencia
en determinadas familias, cuyos
miembros tienen una proporción anormal-
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mente alta de pterygia con respectos a sus
convecinos, lo que ha hecho pensar en un fac-tor
genético (15,20,51,125). Esta herencia
parece ser autosomal dominante con pene-trancia
incompleta (50,125).
Puede haber mutaciones genéticas por
múltiples razones, pero la causa más frecuen-te
en el pterygion parece ser la exposición
crónica a radiación UV (40,100), habiéndose
encontrado en pacientes de pterygion muta-ciones
p53 , hipermetilación del promotor
p16, alteraciones cromosómicas 9p y 17q
(21,28,113).
También Di Girolamo et al 2004 (32,33)
han aportado evidencias de la existencia en
su patogénesis de un componente genético, y
de mecanismos apoptóticos, de cytokinas y
de factores de crecimiento.
El efecto acumulativo del daño del DNA y
de sus mecanismos de reparación pueden
predisponer al pterygion. Recientemente la
human-0-oxoguanina glucosilasa I, el poli-morfismo
Ser326Cys, la glutation S-transfe-rasa
M1, y los polimorfismos Ku70 y T-991C
están asociados a gran riesgo de desarrollar
pterygion (62,109,114), mientras que los pro-motores
del polimorfismo del TNF-alfa-308,
del IL-1beta, antagonista del receptor IL-1 y
los codon p21 y p53 (109-111) no lo están.
Por otra parte, los pacientes que inician un
pterygion desde muy jóvenes tienen una
mayor frecuencia de GSTM1 (109).
Es aún demasiado pronto para evaluar
algunos de estos factores genéticos. Por
ejemplo la citada substitución de serina por
cisterna en el codon 326 es más frecuente en
razas sinitas que en caucásicas, y no se sabe
aún si las diferencias de la prevalencia del
pterygion se debe a este factor o a otras de las
muchas diferencias raciales (119).
Daño del limbo corneal
El limbo corneal adquirió una importania
trascendental cuando Davanger et al (26) sugi-rieron
en 1979 que es el generador de las célu-las
epiteliales corneales, cosa posteriormente
confirmada por otros autores (16,66,106), y
evidenciada en 1986 por Schermer et al (97)
que demostraron que las células matrices del
epitelio corneal están en el limbo, basándose
en la expresión de una queratina de 64 kd
específica del epitelio corneal.
Las células madres limbales generan el
epitelio corneal y al mismo tiempo impiden
que células del epitelio conjuntival invadan la
córnea (97,118). Si estas células estaminales
se destruyen, el epitelio conjuntival invadirá
la córnea (conjuntivalización corneal), y si
hay una alteración del tejido subepitelial con-juntival,
éste puede deslizarse bajo el epitelio
conjuntival que pasará a la córnea (46,56,95).
El daño limbal puede provenir de limbitis
o de queratitis periféricas (92) y en general de
inflamaciones (1,27,51,58,65), pero la causa
más frecuente parece ser la sobreexposición y
exceso de radiación UV (115), que daña las
células madres situadas en el limbo corneal
(25,39).
Son muchas las consecuencias de la sobre-radiación
UV del limbo detectadas hasta
elpresente: Entre ellas está la liberación de un
factor angiogénico del pterygion (121); la
transformación de las células basales —que
no expresan vimentina— en vimentin -positi-vas
(38,39); la mutación p53 y la sobreexpre-sión
del gen supresor tumoral p53, siendo éste
uno de los primeros pasos en el mecanismo
apoptótico de las células madres limbales y en
el desarrollo de un pterygion (39). Basándose
en la sobreexpresión de p53 y en la sobrepro-ducción
del TGF-beta por los rayos UV-B en
las celulas limbales basales, Dushkur et al
(41) han propuesto dos hipótesis para la pato-genia
del pterygion por el exceso de luz UV:
1) Se produce una mutación en los genes
tumor-supresores de las celulas basales limba-les,
iniciándose así una cascada de mutacio-nes
de genes que desarrolla el pterygion. 2) Se
desarrolan varios factores fibroangiogénicos,
que contribuyen al desarrollo del tejido fibro-vascular
del pterygion.
MORFOLOGÍA E HISTOLOGÍA
DEL PTERYGION
No está bien aclarado si la pinguéculas es
un pterygion frustrado por normalidad limbal
(67). La pinguécula se limita a un área central
o yuxtalimbal del trígono conjuntival. Es fre-
Murube del Castillo J
4 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2008; 19: 1-9
cuente que afecte a ambos trígonos conjunti-vales,
sus vasos son escasos, y cuando
aumentan no tienden a tomar la dirección
más o menos horizontal de la conjuntiva tri-gonal.
Tanto la pinguécula como el cuerpo del
pterygion son lesiones del tejido subconjunti-val
peribulbar formadas por un tejido basofíli-co
subepithelial (68) inmaduro y de estructura
anormal (6). En general, La histopatología de
la pinguécula tienen algunos parecidos con la
del pterygion (6,19,54,84), pero no es igual.
El pterygion afecta al trígono conjuntival y
a la córnea adyacente. Casi siempre (aproxi-madamente
en el 95% de los casos) el ptery-gion
se desarrolla en el trígono conjuntival y
hemiocórnea nasales; en el 4% en el trígono
conjuntival temporal; y en un 1% es nasal y
temporal. En un 85% de los casos el ptery-gion
afecta a ambos ojos, aunque general-mente
con distintas intensidades.
Clásicamente se distingue en el pterygion
un cuerpo y una cabeza.
El cuerpo del pterygion es la porción situa-da
en el trígono conjuntival expuesto, y suele
tener forma aproximadamente trapezoidal.
Es una masa fibrovancular más o menos pro-minente,
vascularizada, adherida y parcial-mente
fusionada a la episclera, y continuada
por su ladolimbal con su invasión corneal.
El cuerpo del pterygion puede quedar más
o menos quiescente, pero a veces progresa,
aunque generalmente de forma menos llama-tiva
que la cabeza. Esta progresión puede
hacerse hacia atrás, arriba y abajo, alcanzan-do
a veces las inserciones musculares e inclu-so
sobrepasándolas, pudiendo provocar en
los casos intensos alteraciones moderadas de
la motilidad ocular e incluso diplopia (2).
La cabeza del pterygion es la porción que
invade la parte superficial de la hemicórnea
homolateral expuesta. Suele tener forma
aproximadamente triangular, de aspecto
macroscópico gelatinoso y vascularizado. El
área de progresión del pterygion se precede
de una fina banda superficial de opacidad
corneal grisácea . En esta zona corneal de
progresión, ya Fuchs señaló en 1911 (45) que
suele haber unas ulceritas o bultitos, a los que
denominó Dellen (en aleman Delle significa
abollonadura), después confirmadas por
numerosos autores. A veces hay en estas áre-as
de progresión unos depósitos férricos line-ales,
que se conoce como línea de Barraquer-
Stocker, y que falta en los pterygia de pro-gresión
rápida, quizás porque la hemosideri-na
procedente de la película lacrimal no tiene
tiempo de depositarse (11). La cabeza del
pterygion puede permanecer quiescente o
puede progresar en dirección hacia el área de
proyección pupilar, a la que raramente alcan-za
y sólo excepcionalmente cubre o sobrepa-sa
(8,121).
No hay estudios que valoren una mayor
ocupación corneal del pterygion en hemicór-nea
superior que en inferior o viceversa, rela-cionado
con que predomine la luz UV proce-dente
de la atmósfera superior (exposición
con ojo no protegido) o de reflexión en suelo
(áreas nevadas, con protección con visera o
sombrero).
Para explicar la forma triangular del ptery-gion
se han propugnado dos hipótesis: 1)
Nosotros expusimos hace años (79) la posibi-lidad
de que estando protegido la parte supe-rior
e inferior del limbo corneal por los pár-pados
y su menisco lacrimal, sus células epi-teliales
que cubren la cornea tienen una fuer-za
expansiva normal y no se dejan conjunti-valizar
por el pterygion (cosa que no ocurre
cuando todo el limbo está alterado, como en
causticaciones extensas o queratopatías
autoinmunes), de forma que la expansión del
pterygion se extiende por el área triangular
que corresponde al limbo del trígono conjun-tival
expuesto.
2) Chui et al (23) proponen que podría ser
por seguir el trayecto más o menos radial de
los nervios corneales dañados a su paso por el
limbo trigonal.
Los pterygia con cabeza de localización
atípica en un radio corneal oblicuo suelen ser
pesudo-pterygia, debidos a otras enfermeda-des
como la enfermedad de Terrien (48), y a
veces su adherencia corneal en el área de pro-gresión
no es continua, sino que puentean el
limbo pudiéndose pasar una sonda bajo ellos.
En cuanto a la histología, el epitelio, tanto
el del cuerpo como el de la cabeza del ptery-gion,
tiene hiperplasia escamosa y abundan-cia
de células caliciformes, cosa esta útima
no aceptada por todos. En el estroma subya-
Pernal, carnabón o pterygion. La enfermedad surfocular más frecuente de Canarias
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cente hay características histológicas especí-ficas
de proliferación fibroblástica, migra-ción
celular, infiltración inflamatoria, neo-vascularización
y remodelación de la matriz
extracelular. Todo ello parece producido por
la acción de diversas citokinas proinflamato-rias,
factores de crecimiento y metaloprotei-nasas
matriciales.
En el tejido fibroso del estroma abundan
fibras sensibles a la elastasa y otras no sensi-bles
a ella, derivadas de la degeneración del
colágeno (54). Los fibroblastos de la cabeza
del pterygion no está claro que procedan del
tejido subepitelial de la porción trigonal escle-roconjuntival.
Se ha sugerido que se producen
a partir del epitelio limbal, que hace una tran-sición
mesenquimal (60,61) como consecuen-cia
de la estimulación de factores de creci-miento
(TGF-beta, TGF-2) o alteración direc-ta
por luz UV de los keratinocitos (55,102), o
bien que procede de los miofibroblastos del
tejido fibroadiposo episcleral (108), o de las
células madre de médula ósea (122).
El pterygion se caracteriza por una excesiva
neovascularización que forma parte tanto del
fenómeno inflamatorio (98), como de una neo-vasogénesis
primaria producda por la sobreex-presión
de factores proangiogénicos tales
como TNF-alfa VEGF, FGF-2, HB-EGF, IL-
6, IL-8 y MMPs (29,31,69,83), y por la dismi-nución
de factores anti-angiogénicos como la
trombospondina y la endostatina (5,57).
Estas alteraciones pueden evolucionar a
fenómenos de cicatrización y retracción con-juntival
de más o menos intensidad.
LOS SÍNTOMAS DEL
PTERYGION
Los síntomas más frecuentes son picor,
irritación, sensación de cuerpo extraño, enro-jecimiento,
lagrimeo y visión dificultada.
Eran los síntomas más referidos por los
pacientes hasta el presente. Actualmente sue-le
ser el defecto estético lo que más lleva al
paciente a pedir una intervención quirúrgica
reparadora, ya desde invasiones corneales
medias.
La visión disminuida se debe principal-mente
a dos razones: 1) Las áreas corneales
invadidas y deformadas provocan astigmatis-mo
y aberraciones ópticas (86), que si la
invasión corneal sólo alcanza unos 2 ó 3 mm
no se evidenciarían con pupila normal o mió-tica;
pero que sí se evidencian cuando la
pupila se dilata por haber iluminación escasa
(ocaso, noche, conducción nocturna, cine) u
otra razón, 2) La película lacrimal precorneal
se altera porque el parpadeo no la esparce
bien. Esto se reconoce por el fenómeno deno-minado
BIVA (Blinking Improved Visual
Acuity) consistente en que el paciente ve
borroso, generalmente cuando lee por las
noches, pero que cuando parpadea repetida-mente
o frota suavemente los párpados, recu-pera
la visión normal durante unos segundos.
Cuando la cabeza del pterygion supera los
3 mm y alcanza el área óptica con pupila
media, la disminución de agudeza visual es
frecuente y continua, pero puede mejorar con
iluminaciones fotópicas.
Manifestaciones objetivables graves, aunque
generalmente infrecuentes, son úlceras cornea-les,
invasión del area de proyección pupilar,
simbléfaros, heteroforias y heterotropias…
Si apasionante es la búsqueda del conoci-miento
de por qué aparece el pterygion, no
menos apasionante es la lucha por buscar sus
tratamientos idóneos (81). Desgraciadamen-te,
las recurrencias en el postoperatio del
pterygion siguen siendo excesivas, a menudo,
incluso empeorando el estado previo y la
calidad de vida. Allá por los ’60 un soldado
del Hospital Militar de Las Palmas, con una
recurrencia retrógrada que afectaba la mus-culatura
ocular extrínseca, al aceptar la inter-vención
de limpieza de la invasión muscular,
comentó: «Aunque Canarias sea muy bonita,
más vale no verla doble».
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