Signos y síntomas de endoftalmitis endógena bacteriana: análisis de dos casos = Signs and symptons of bacterial endogenous endophthalmitis: analysis of two cases

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 61-65 CASO CLÍNICO
Signos y síntomas de endoftalmitis
endógena bacteriana: análisis
de dos casos
Signs and symptons of bacterial endogenous
endophthalmitis: analysis of two cases
PINAR SUEIRO S1, GIBELALDE GONZÁLEZ A2, GONZALO OLALLA M2,
CASTRESANA JAUREGI JI1, MARTÍNEZ-ALDAY N4
RESUMEN
Casos clínicos: Se describen dos casos clínicos de endoftalmitis endógena bacteriana, con pre-sentación
clínica, evolución y respuesta a tratamiento distintos.
Discusión: La endoftalmitis bacteriana endógena es una patología poco frecuente con un pobre
pronóstico visual, y con posibilidad de evolución a celulitis orbitaria o afectación del ojo
contralateral. Por ello es necesario un alto índice de sospecha para la instauración de un tra-tamiento
inmediato. No obstante debe individualizarse el tratamiento teniendo en cuenta el
estado general del paciente, y el origen del foco infeccioso.
Palabras clave: Antibióticos intravítreos, colirios reforzados, endocarditis, endoftalmitis
endógena, vitrectomía.
ABSTRACT
Case reports: We describe two case reports of bacterial endogenous endophthalmitis, with
different clinical features, evolution and response to treatment.
Discussion: Bacterial endogenous endophthalmitis is a rare pathology with poor visual out-come,
and with risk of evolving into an orbital cellulitis or of infecting the second eye. For this
reason, a high awareness of this disease is necessary in order to give an immediate treatment.
However, treatments have to be personalised, according to the patient’s health condition, and
to the location of the infectious focus.
Key words: Intravitreal antibiotics, reinforced antibiotics, endocarditis, endogenous
endophthalmitis, vitrectomy.
Servicio de Oftalmología. Hospital de Cruces. Barakaldo.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía.
2 Licenciad1 en Medicina y Cirugía. Servicio Oftalmología. Hospital Donostia. San Sebastián.
3 Licenciada en Medicina y Cirugía. Servicio Oftalmología. Hospital de San Eloy. Barakaldo.
4 Licenciada en Medicina y Cirugía. Jefe de Servicio.
Correspondencia:
Sergio Pinar Sueiro
Departamento de Oftalmología
Hospital de Cruces
Plaza de Cruces, s/n
48903 Baracaldo (Vizcaya)
luengonosvemos@yahoo.es
INTRODUCCIÓN
Las endoftalmitis endógenas bacterianas
presentan un pequeño porcentaje dentro de
este grupo de cuadros infecciosos a nivel
ocular, con un pobre pronóstico visual, cuya
escasa incidencia y la dificultad para realizar
ensayos clínicos, dan importancia a la evolu-ción,
y respuesta a tratamiento en series de
casos clínicos que en ocasiones podemos
encontrar en la literatura científica.
Presentamos dos casos clínicos de endof-talmitis
endógenas con distintas formas de
presentación y etiología, en las que la res-puesta
al tratamiento evidencia la importan-cia
de individualizar los casos y ajustar los
tratamientos.
El primer caso es un paciente de 80 años
con carcinoma prostático metastático, porta-dor
de catéter urinario permanente. Además
de la disminución de agudeza visual que nos
refiere, presenta oftalmoparesia externa y
exoftalmos, que obligan a ampliar el diagnós-tico
diferencial. Se pauta tratamiento con
antibióticos intravítreos e intravenosos, con
un pobre resultado de recuperación funcional
visual.
El segundo caso es un paciente de 53 años,
fáquico y portador de una válvula aórtica
protésica que presenta lumbalgia y disminu-ción
de agudeza visual de 3 días de evolu-ción.
Mediante resonancia nuclear magnética
cardiaca se diagnostica la presencia de un
absceso subvalvular y es intervenido quirúr-gicamente
con sustitución valvular. La evolu-ción
oftalmológica del cuadro es espectacu-lar,
respondiendo muy favorablemente al tra-tamiento
con antibióticos y corticoides.
CASO CLÍNICO 1
Paciente varón de 80 años de edad sin refe-rir
antecedentes oftalmológicos de interés, ni
traumatismo reciente a nivel ocular, fáquico,
acude a urgencias de oftalmología por visión
borrosa e hiperemia conjuntival de 3 días de
evolución.
Como antecedentes personales, presenta
hipertensión arterial, enfermedad coronaria
sometida a angioplastia, carcinoma prostáti-co
metastásico en tratamiento paliativo con
sonda urinaria permanente desde hace apro-ximadamente
2 años y tratamiento habitual
con ácido acetilsalicílico 100 mg/día, isosor-bida
5-mononitrato 20 mg (2 veces al día),
enalapril 20 mg/hidroclorotiazida 2,5 mg (1
al día), dexametasona 1 mg (1 comp. al día),
lansoprazol 15 mg (1 comp al día) y ciclofos-famida.
La agudeza visual de lejos en la explora-ción
inicial era de percepción luminosa en el
ojo derecho y de 0,4 en el ojo izquierdo.
En la exploración física destaca un exoftal-mos
con limitación de los movimientos ocu-lares
del ojo derecho en todas las posiciones
de la mirada.
En la biomicroscopía destacaba una inten-sa
quemosis hemorrágica, edema corneal con
abundantes pliegues en descemet fluortest
negativo, tyndall 4+, precipitados retroquerá-ticos
finos, seclusión pupilar e hipopion orga-nizado
que se moviliza.
La presión intraocular (PIO) era de 6 mm
Hg, y no se consigue visualizar el fondo de ojo.
Se plantea diagnóstico diferencial entre
una lesión ocupante de espacio en la órbita,
ápex o retroorbitaria, una lesión ocupante de
espacio intraocular, una trombosis del seno
cavernoso, una fístula carótido-cavernosa,
panuveitis, y una endoftalmitis endógena con
un posible foco urinario.
En las ecografía modos A/B/doppler orbi-taria
las arterias oftálmica, central de la reti-na
y ciliares son permeables con ondas dop-pler
de características normales, el nervio
óptico es de tamaño y morfología normales.
En la región retroocular no se objetivan imá-genes
nodulares. No existen ingurgitación ni
aumento de la señal doppler de flujo a nivel
venoso que sugiera la existencia de fístula
carótido-cavernoso. A nivel de la cavidad
vítrea se objetivan imágenes hiperecogénicas
compatibles con membranas vítreas sin des-cartar
además hemorragia (fig. 1).
En la TAC orbitaria se evidencia un impor-tante
exoftalmos derecho, con aumento de
trabeculación de la grasa fundamentalmente
intrazonal, sugestivo de celulitis orbitaria. No
se evidencia masa retroorbitaria, ni realce
asimétrico de estructuras vasculares infraor-bitarias,
ni de seno cavernoso que sugieran
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trombosis de seno cavernoso. No se eviden-cian
lesiones óseas.
El hemocultivo resulta negativo tanto para
cultivos aerobios como anaerobios.
El tratamiento inicial con amoxicilina-cla-vulánico
875 mg cada 8 horas hace mejorar la
sintomatología, dato que, asocidado a las
pruebas complementarias, apoya el diagnós-tico
de sospecha de endoftalmitis y celulitis
orbitaria de probable origen endógeno.
Se procede la inyección de antibióticos
intravítreos de vancomicina (1 mg en 0,1 ml.)
y ceftazidima (2 mg en 0,1 ml), con toma de
cultivo, resultando éste negativo.
Se decide el ingreso con tratamiento tópi-co
con colirios reforzados de vancomicina y
ceftazidima horarios, colirio de dexametaso-na,
atropina al 1% cada 12 h, y tratamiento
intravenoso con dexametasona 1 mg cada 24
h, vancomicina intravenosa 1 g cada 12 h,
ceftazidima 1 g cada 8 h, gentamicina 80 mg
cada 8h, y enoxaparina subcutánea 40 mg
cada 24 h.
En conformidad con el servicio de urolo-gía,
se decide el cambio de sonda urinaria y
lavados de la vía.
El paciente experimenta mejoría de la sin-tomatología,
con disminución notable de la
inflamación de la cámara anterior, y reabsor-ción
progresiva del hipopión, aunque mantie-ne
AV de percepción de luz.
A pesar de esta mejoría inicial, al tercer día
del ingreso el paciente experimenta un episo-dio
de hipotensión arterial, y empeoramiento
del estado clínico general debido a un fraca-so
renal agudo, con los siguientes datos ana-líticos:
pH 7,40, CO3H 23, Urea 83, Creatini-na
1,3, Na 134, K 4,5, Hb 9,1.
Se suspende el tratamiento con gentamici-na
por su nefrotoxicidad, enalapril/hidroclo-rotiazida
que presentaba como tratamiento
crónico, y se pauta suero salino al 0,9% 500
cc. cada 8 h.
El cuadro a nivel oftalmológico continúa
mejorando progresivamente, hasta desapare-cer
tanto el hipopion, como la presencia de
fibrina y tyndall y la turbidez vítrea.
Se da de alta al paciente tras 11 días de
ingreso hospitalario. El paciente sigue contro-les
en consultas externas de oftalmología y
urología sin haber experimentado empeora-miento
del cuadro. Como secuelas persisten
una agudeza visual pobre de percepción de
luminosa, seclusión pupilar, y alteraciones pig-mentarias
inespecíficas en el polo posterior.
CASO CLÍNICO 2
Paciente varón de 53 años de edad, fáqui-co
sin antecedentes oftalmológicos de interés
que acude a urgencias de oftalmología pre-sentando
lumbalgia y disminución de AV en
el ojo izquierdo de aproximadamente 3 días
de evolución.
Como antecedentes médicos de interés,
está intervenido con implantación de una pró-tesis
valvular aórtica hace aproximadamente
5 meses. Secundariamente sigue un trata-miento
crónico con acenocumarol según pau-ta
establecida. También refiere haber presen-tado
una infección dentaria hace 15 días.
La agudeza visual en el ojo derecho era de
1, espontáneo y en el ojo izquierdo de contar
dedos a 30 cms.
En la exploración biomicroscópica destaca
una hiperemia mixta leve, hipopion de 1 mm,
tyndall 3+, facoesclerosis nuclear 2+, y una
presión intraocular de 12 mm Hg.
El fondo de ojo no es valorable por la opa-cidad
de medios.
Se practican hemocultivos, identificándose
el staphylococcus epidermidis
Al realizar la ecografía ocular, aumentado
la ganancia, se objetivan ecos vítreos patoló-gicos
compatibles con una endoftalmitis.
En la radiografía de columna lumbar no se
objetivan hallazgos patológicos.
Se decide el ingreso y tratamiento con van-comicina
(1 mg en 0,1 ml) y ceftazidima (2
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Fig. 1: (Caso
clínico 1):
Ecografía ojo
derecho.
Hiperecogenicida
d vítrea intensa.
mg en 0,1 ml) intravítreos, tomándose a su
vez muestra de humor vítreo, sin crecimiento
evidente en el cultivo.
Se pauta tratamiento intravenoso con van-comicina
1 gramo cada 12 horas, gentamici-na
80 mg cada 8 horas y rifampicina 300 mg
cada 12 horas, como tratamiento empírico
protocolizado en nuestro centro ante la sos-pecha
de una endocarditis como foco infec-cioso,
así como paracetamol 1 gramo cada 8
horas, ciclopléjico cada 8 horas y colirios
reforzados de vancomicina y ceftazidima 1
gota cada 2 horas alternando.
A los 5 días del ingreso, se decide comen-zar
tratamiento con corticoides sistémicos,
experimentando el paciente mejoría de agu-deza
visual a 0,1.
Se realiza una nueva inyección de vanco-micina
(1 mg en 0,1 ml) y ceftazidima (2 mg
en 0,1 ml) intravítreos, basándonos en las
nuevas exploraciones biomicroscópicas, en
las que persistía una intensa turbidez vítrea,
con grandes acúmulos de fibrina en cámara
anterior e hipopion, en un nuevo intento de
control del proceso infeccioso.
En la ecografía cardíaca transtorácica se
aprecia una imagen compatible con una
verruga subvalvular, tras realizar diagnóstico
diferencial con una imagen similar a la pro-ducida
por un hilo de sutura suelto.
En la ecografía cardíaca transesofáquica
aparece una imagen compatible con absceso
perivalvular, que se confirma tras realizar una
Resonancia Nuclear Magnética (RNM) car-diaca
(figs. 2, 3, 4 y 5).
También se practica una resonancia nuclear
magnética de la columna lumbar, confirmán-dose
el diagnóstico de espondilodiscitis sép-tica.
Ante la confirmación de presencia de un
absceso subvalvular se decide la sustitución
valvular, llevándose a cabo con éxito. En el
momento del alta el paciente presenta una
AVL de 0,8.
DISCUSIÓN
La endoftalmitis bacteriana endógena es
una patología poco frecuente. Se estima una
incidencia anual de 5 casos por 100.000
pacientes hospitalizados al año, suponiendo el
2-8% de todos los casos de endoftalmitis (1)
con un pobre pronóstico visual, que requiere
un diagnóstico y tratamiento precoz. Es una
causa potencial de ceguera, resultado de la
extensión hematógena de un germen desde un
foco primario extraocular. En un 14- 25% de
los casos la afectación es bilateral, y estudios
han probado una mayor afectación del ojo
derecho con respecto al izquierdo (2).
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Fig. 2: (Caso
clínico 2):
Ecocardiografía
transesofágica. A
la izquierda, corte
coronal con
imagen compatible
con absceso
perivalvular a
nivel de la válvula
aórtica protésica.
A la derecha se
objetiva la misma
imagen a través de
un corte sagital.
Fig. 3: (Caso
clínico 2): RNM
cardiaca, cortes
transversales. A la
izquierda, imagen
del absceso
subvalvular en una
resonancia nuclear
magnética cardiaca
en secuencia T2. A
la derecha, en
secuencia T1.
Fig. 4: (Caso
clínico 2): RNM
cardiaca, corte
sagital T1. La
flecha indica la
localización del
absceso.
La evolución de las endoftalmitis endógenas
suele ser peor que las endoftalmitis exógenas,
debido al tipo de gérmenes típicamente impli-cados,
habitualmente con mayor virulencia, el
paciente está inmunocomprometido (siendo la
diabetes mellitus el factor predisponente y de
mal pronóstico más frecuentemente asociado)
(3) y el retraso en el diagnóstico (2).
Para el diagnóstico etiológico, resulta
imprescindible la toma de hemocultivos, cul-tivos
de catéteres, y muestras de humor
vítreo, aunque en numerosas ocasiones resul-tan
negativos estos últimos.
Entre las bacterias grampositivas más fre-cuentes
nos encontramos con el S. aureus,
estreptococos del grupo B, Streptococcus
pneumoniae y Listeria monocytogenes. Entre
los gramnegativos cabe destacar a la Klebsie-lla
sp., Escherichia coli, Pseudomonas aeru-ginosa
y Neisseria meningitidis, presentando
en general más posibilidades de mantener
visión útil las infecciones por grampositivos
que los gramnegativos (4,5).
La administración precoz de antibióticos
intravenosos, cuestionable en las endoftalmi-tis
postoperatorias, juega en cambio un papel
fundamental en el manejo de las endoftalmi-tis
endógenas, al tratarse de una infección
endovascular diseminada. La vancomicina es
de elección para cubrir grampositivos y ha de
asociarse con amikacina o ceftazidima para
los gramnegativos (4,5).
No obstante, deberemos adecuar el trata-miento
a cada paciente. Así el paciente del caso
clínico número 1, presentaba un afectación
más severa, en un estadio más avanzado al que
se sumaba una celulitis orbitaria. Atendiendo a
su AV de percepción luminosa, podría haberse
beneficiado de una vitrectomía precoz (4-7).
Sin embargo, el que presentase una enferme-dad
oncológica terminal en tratamiento paliati-vo
hizo que nos decantásemos por una actua-ción
más conservadora, siempre considerando
erradicar el foco infeccioso. El segundo caso
clínico, no planteó tantas dudas diagnósticas y,
aunque la gravedad del cuadro clínico (absceso
subvalvular y espondilodiscitis, asociación ya
descrita en la literatura científica) (8) requirie-ron
una actitud medico-quirúrgica más agresi-va,
la buena evolución de su agudeza visual
desaconsejaron la cirugía vitreorretiniana.
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Signos y síntomas de endoftalmitis endógena bacteriana: análisis de dos casos
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 61-65 65
Fig. 5: (Caso
clínico 2): Angio-
RNM con
Gadolinio i.v. No
se objetiva relleno
del absceso.
Excluye
aneurisma de
aorta, dilatación
vascular sacular.