Persistencia de endotelio receptor tras transplante corneal en paciente con queratopatía bullosa = Recipient endothelium persistence after keratoplasty in a patient with bullous keratopathy

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 46-48 CASO CLÍNICO
Persistencia de endotelio receptor
tras transplante corneal en paciente
con queratopatía bullosa
Recipient endothelium persistence after
keratoplasty in a patient with bullous keratopathy
CALERO CARDALLO D1, MIRANDA FERNÁNDEZ S1, VIERA PELAEZ D1,
MEDINA RIVERO F2
RESUMEN
Introducción: La presencia de un doble endotelio es un hallazgo infrecuente tras la realización
de una queratoplastia penetrante.
Caso clínico: Presentamos el caso clínico de un paciente al que se le practicó un segundo trans-plante
corneal, mediante queratoplastia penetrante, por queratopatía bullosa en el primer injer-to,
observándose en el postoperatorio inmediato la presencia de un doble endotelio completo.
Discusión: La trepanación de la córnea receptora debe ser muy cuidadosa, especialmente en
córneas gruesas, para evitar esta complicación. En nuestro caso, además nos encontramos
ante un endotelio receptor separado del resto de las capas corneales debido a la descompen-sación
sufrida.
Palabras clave: Doble endotelio corneal, queratoplastia penetrante.
ABSTRACT
Introduction: The presence of a double endothelium is a very rare complication after a pene-trant
keratoplasty.
Case report: We report the case of a patient with a double complete endothelium after a pene-trating
keratoplasty due to a bullous keratopathy.
Discussion: In order to avoid this complication, the trephanation of the recipient cornea must
be done carefully, especially in thick corneas. In our patient, the endothelium was separa-ted
from the other layers of the cornea due to descompensation.
Key words: Double corneal endothelium, penetrating keratoplasty.
Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía.
2 Doctor en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
Davinia Calero Carballo
C/. Archivero Joaquín Blanco Montesdeoca, 5, portal 9
dacalca@hotmail.com
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de un paciente
de 81 años que acude a la sección de polo
anterior de nuestro servicio hospitalario
remitido desde una clínica privada para valo-rar
queratoplastia penetrante del OD (ojo
derecho) por queratopatía bullosa. El pacien-te
había sido sometido a una queratoplastia
en dicho ojo hacía 9 años sin especificar la
causa.
En la primera exploración la AV (agudeza
visual) era de «cuenta dedos» a medio metro
en el OD y 100/100 en OI. En la biomicros-copía
(BMC), se observa un edema difuso,
bullas subepiteliales y una erosión central en
el injerto corneal de 2,7 mm del OD, con neo-vascularización
superficial y profunda en la
periferia . Además eran visibles tres iridoto-mías
en el OD y una en OI, y presentaba una
pseudofaquia correcta en AO.
La PIO (presión intraocular) y el FO (fondo
de ojo) eran normales en AO (ambos ojos).
Tras una historia clínica exhaustiva y dado que
el paciente refiere disminución de AV y suce-sivos
episodios de erosiones corneales por la
queratopatía bullosa, se plantea la posibilidad
de un retransplante corneal del OD (1).
En diciembre´06 se le practica una quera-toplastia
penetrante bajo anestesia general
empleando un trépano de 7,5 mm para la cór-nea
receptora y un punch de 7,75 mm para la
córnea donante sin observarse complicacio-nes
intraquirúrgicas aparentes. El injerto fue
suturado con puntos sueltos de nylon 10/0.
Como tratamiento postoperatorio se pautaron
antibióticos tópicos durante los 2 primeros
meses y corticoides tópicos y sistémicos en
pauta descendente lenta.
En la primera revisión postoperatoria, el
paciente presenta una agudeza visual de 0,05.
En la biomicroscopia se observa un edema
difuso y erosión inferior por lo que se decide
tratamiento con pomada de gentamicina sulfa-to,
metionina y retinol palmitato. Una vez
resuelta la erosión , en la biomicroscopía se
objetiva la presencia de todo el complejo endo-telio-
membrana de Descemet de la córnea
receptora, sin contacto con el botón donante
(fig. 1) . Debido a la cirugía reciente se decide
esperar y ver la evolución del injerto.
En los sucesivos controles mensuales, el
injerto se encontraba transparente y el com-plejo
endotelio- membrana de Descemet
seguía sin estar en contacto con el botón
donante.
Al tercer mes postcirugía, se objetiva una
PIO de 30 en el ojo transplantado. Por ello, se
pauta tratamiento con un beta-bloqueante
tópico cada 12 horas. A los siete días de tra-tamiento,
el paciente presentaba una PIO de
18, por lo que se continúa con dicho trata-miento
hipotensor.
El paciente fue revisado mediante contro-les
mensuales, en los cuales la AV mejoró y
se mantuvo en 0,15, el injerto transparente y
sin contacto con el complejo endotelio-mem-brana
de Descemet del receptor. La PIO
siguió controlada con el tratamiento hipoten-sor.
Al año post-transplante, el paciente vuelve
a sufrir un aumento de tensión ocular en el
OD, con una PIO de 30. Por ello se añade al
beta-bloqueante una prostaglandina. Con este
tratamiento el paciente vuelve a tener contro-lada
la tensión ocular. Además en la revisión
bajo biomicroscopía se observa una leve opa-cificación
del complejo endotelio-membrana
de Descemet de la córnea receptora.
Al año y diez meses post-transplante,en
Agosto´08, el paciente se queja de disminu-ción
de AV. La AV había bajado de 0,15 a
0,05. En la biomicroscopía se objetiva mayor
opacificación del endotelio de la córnea
receptora. Dada la opacificación se decide
realizar una endoteliotomía con láser YAG
(fig. 2). Tras la endoteliotomía, la AV volvió
a mejorar a 0,15.
Actualmente, el paciente se encuentra
asintomático y el único tratamiento pautado
Persistencia de endotelio receptor tras transplante corneal en paciente con queratopatía bullosa
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 46-48 47
Fig. 1:
Persistencia del
doble endotelio
formando una
doble cámara
anterior.
es el tratamiento hipotensor con la asociación
fija de beta-bloqueante más prostaglandina.
DISCUSIÓN
La persistencia de todo el endotelio recep-tor
al realizar una queratoplastia penetrante
es una complicación extremadamente rara
(2). Pensamos que dicha complicación ocu-rrió
debido a que el endotelio corneal del
paciente se encontraba separado del resto de
las capas corneales por la queratopatía bullo-sa
y la descompensación que sufría. Por esto,
se produjo la trepanación incompleta inad-vertida
de la córnea receptora por lo que al
inyectar viscoelástico para reponer la cámara
anterior lo que se consiguió fue la viscodisec-ción
inadvertida de todo el endotelio recep-tor3.
Por tanto creemos que se deben extre-mar
las precauciones al realizar la trepana-ción
de la córnea receptora, especialmente en
córneas con paquimetría gruesa, como la
queratopatía bullosa (2).
Ante esta complicación decidimos inicial-mente
adoptar una actitud expectante, pero
como en la evolución se observó una opacifi-cación
del endotelio propio del paciente, nos
planteamos una endoteliotomía YAG del mis-mo
para mejorar la AV en lugar de la extirpa-ción
quirúrgica.
Las indicaciones de una extirpación qui-rúrgica
del doble endotelio según la escasa
literatura publicada, son el contacto entre
ambos endotelios (por el riesgo de fracaso
del injerto), opacificación endotelial con
repercusión en la visión, diplopía monocular
sintomática o una hipertensión ocular no con-trolable
farmacológicamente (2). A pesar de
dichas indicaciones, preferimos probar la
endoteliotomía con láser, y dado que la AV
mejoró, ya no nos planteamos la cirugía.
Por todo ello, recomendamos realizar con
sumo cuidado la trepanación corneal, asegu-rándonos
que ha sido completa antes de la
inyección de viscoelástico, sobre todo en cór-neas
engrosadas como la queratopatía bullosa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kowal VO, Cohen EJ, Rapuano J, Gault JA,
Raber IM, Laibson PR. Indications for penetra-ting
keratoplasty and associated procedures,
1989-1995. Cornea 1997; 16: 623-629.
2. Dres. García-González Saavedra M, Balado P,
Baeza A, Acero A. Persistencia de la totalidad
del endotelio receptor tras queratoplastia Pene-trante.
Boletín de la Soc. oftalmo. De Madrid.
2005. Vol. 45.
3. Miyata, Kazunori MD, Yamagami, Satoru MD,
Nejima, Ryouhei MD, Miyai, Takashi MD, Shi-mizu,
Kentaro MD, Amano, Shiro MD. «Corneal
endotelial cell protection with Viscoat or Hea-lon,
or Healon alone during penetrating kerato-plasty
». Lippincott Williams and Wilkins,Inc.
2005. Vol. 24 (962-966).
CALERO CARBALLO D, et al.
48 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 46-48
Fig. 2: Orificio
endotelial tras
endoteliotomía
YAG.