Melanoma «in situ» conjuntival. Caso clínico y revisión. In situ melanoma in the conjunctiva. Clinical case and review

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21:93-97 CASO CLÍNICO
Melanoma «in situ» conjuntival.
Caso clínico y revisión
In situ melanoma in the conjunctiva. Clinical
case and review
SÁNCHEZ GARCÍA M1, RODRÍGUEZ MARTÍN J2, CAPOTE YANES E1,
ROCHA CABRERA P1, SÁNCHEZ MÉNDEZ M3
RESUMEN
Caso clínico: Varón de 74 años remitido por lesiones pigmentadas sospechosas conjuntivales
en ojo derecho, sin extensión ocular ni sistémica. La biopsia es confirmatoria de melanoma
in situ. Se decide tratamiento quirúrgico: denudamiento conjuntival, mitomicina 0,04%,
crioterapia e injerto de membrana amniótica. La terapia coadyuvante consistió en mitomi-cina
en colirio al 0,02%, e imiquimod tópico. Tras tres meses de seguimiento: biopsia de
control dentro de la normalidad.
Discusión: Cualquier lesión pigmentada conjuntival tarsal o bulbar que haya sufrido cambios
debe ser biopsiada. La sospecha y el manejo precoz de esta patología puede salvar la vida
de los pacientes afectos.
Palabras clave: Melanoma, conjuntiva, superficie, amniótica, reparación.
ABSTRACT
Clinical case: 74-year-old male patient is sent because of conjunctival pigmented lesions in
right eye, without ocular or systemic extension. The biopsy reports in situ melanoma. Sur-gical
treatment is planned: conjunctival extirpation, topical mitomycin, criotherapy and
amniotic membrane graft. Postsurgical therapy consists of topical mitomycin 0,02% and
imiquimod. After three months the control biopsy shows normality.
Discussion: Any tarsal or bulbar conjuntival pigmented lesion that has undergone changes
must be biopsied. The suspicion and the precocious handling of this pathology can save the
life of the affected patient.
Key words: Melanoma, conjunctiva, surface, amniotic, repair.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico Interno Residente. Servicio de Oftalmología.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico Adjunto. Servicio de Oftalmología.
3 Doctor en Medicina y Cirugía. Jefe de Sección. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Mariel Sánchez García
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias
Carretera La Cuesta-Taco, s/n
38320 La Laguna (Tenerife)
marielsanchezgarcia@hotmail.com
OBJETIVOS
Familiarizar a nuestra comunidad oftalmo-lógica
con una entidad de rara presentación
como es el melanoma conjuntival, cuyo pro-nóstico
puede llegar a ser nefasto en aquellos
casos no detectados o evolucionados, y orien-tar
en base a nuestra experiencia en el mane-jo
quirúrgico y en la terapia coadyuvante uti-lizada
en un caso clínico, con imágenes ilus-trativas
al respecto, tanto de anatomía patoló-gica
como pre, intra y postquirúrgicas, reali-zando
al mismo tiempo una revisión de dicha
patología.
CASO CLÍNICO
Presentamos un caso clínico de un varón
de 74 años remitido a nuestro centro por sos-pecha
de lesión maligna conjuntival en ojo
derecho. Como antecedentes personales des-tacaba
el padecimiento de carcinomas baso-celulares
tratados a nivel cutáneo y carcino-ma
parotideo antiguo en remisión tratados en
otro centro.
El paciente refiere la presencia de nevus
conjuntival desde la infancia con rápido cre-cimiento
en los últimos meses dando lugar a
una pigmentación difusa y acúmulos multifo-cales
(figs. 1 y 2) que afectan conjuntiva tar-sal
y borde parpebral. Su exploración oftal-mológica
se encontraba dentro de la normali-dad
salvo las lesiones descritas, no objetiván-dose
extensión a nivel ocular (ecografía, fun-doscopia,
gonioscopia), ni a nivel sistémico
(TAC, LDH, ecografías viscerales dentro de
la normalidad).
Tras valoración interdisciplinar (Unidad de
Melanoma del Servicio de Dermatología)
procedemos a la toma de biopsia de lesión
pigmentada conjuntival remitiéndose para su
estudio anatomopatológico, que confirma el
diagnóstico de melanoma in situ conjuntival
(figs. 3 y 4).
Con la confirmación diagnóstica se proce-de
al tratamiento quirúrgico que consiste en
denudamiento conjuntival parcial ampliado,
uso de mitomicina 0,04% durante 2 minutos,
asociado a crioterapia de lecho residual y
recubrimiento con membrana amniótica
(figs. 5 y 6).
Una vez realizada la extirpación y recons-trucción
de la superficie ocular y tras consen-so
interdisciplinar complementamos el trata-miento
quirúrgico con terapia tópica coadyu-vante
para lo que se prescribe mitomicina al
0,02% en colirio tres veces al día, e imiqui-mod
tópico (Aldara® 5%) aplicación única
diaria en margen parpebral afecto, ambos
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Fig. 1: Aspecto
lesional.
Fig. 2: Afectación
tarsal.
Fig. 3: Estudio
A-P confirmatorio.
durante cuatro semanas con suspensión esca-lonada
del tratamiento ante la correcta evolu-ción
(fig. 7).
Tras tres meses de seguimiento con terapia
humectante sustitutiva y colirio antiinflama-torio
permanente se observa una correcta
evolución del proceso reparativo de la super-ficie
ocular decidiéndose la realización de
una biopsia de control, que se informa como
dentro de la normalidad, por lo que se proce-de
a seguimiento periódico con exploración
ganglionar, control analítico básico y de LDH
y controles fotográficos seriados.
REVISIÓN
El melanoma ocular es el tipo de melanoma
más frecuente después del melanoma cutá-neo
(1,2). El tipo conjuntival comparte su ori-gen
embrionario con los cutáneos, pero difiere
de estos tanto en la clínica y epidemiología
como en su pronóstico y tratamiento. La mayo-ría
se originan en el limbo o en la conjuntiva
bulbar, ya sea de forma espontánea, o derivado
de un nevus preexistente, o bien de una mela-nosis
primaria adquirida (MPA) (1-3).
A nivel ocular se han descrito tres tipos de
melanocitos: los melanocitos dendríticos de
la conjuntiva, precursores de las células del
melanoma; los melanocitos fusiformes y los
melanocitos de células nevoides. De cada
tipo de melanocito pueden originarse distin-tas
lesiones pigmentadas. Las lesiones deri-vadas
de melanocitos dendríticos están aso-ciadas
a tres tipos de melanosis de la conjun-tiva:
melanosis epitelial benigna, melanosis
secundaria adquirida de la conjuntiva y MPA,
lesión esta última que predispone frecuente-mente
a la displasia y que, por tanto hay que
vigilar estrechamente. Dentro de las lesiones
derivadas de los melanocitos fusiformes des-taca
el nevus de Ota y de las derivadas de las
células névicas, los nevus conjuntivales.
El melanoma conjuntival es de una inci-dencia
extremadamente baja (0,2-0,5 por
1.000.000/año, raza blanca), comprendiendo
en torno al 5% de melanomas oculares, sin
embargo, durante los últimos años se ha
reportado un aumento significativo en el
número de casos detectados (5).
La exposición solar, los fototipos cutáneos
y el número de nevus son factores relaciona-dos
con el melanoma cutáneo, aunque la aso-ciación
entre melanoma conjuntival y estos
factores es débil en los estudios disponi-bles
(6).
El melanoma conjuntival es más frecuente
en los pacientes con antecedentes familiares
o personales de melanoma, lo que también
sugiere una cierta susceptibilidad genética.
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Fig. 4:
Inmunohistoquími
ca positiva.
Fig. 5:
Denudamiento
conjuntival.
Fig. 6: Injerto de
membrana
amniótica.
Hay pocos datos de la patogenia del melano-ma
conjuntival. No se han encontrado muta-ciones
de p53 en cortes histológicos.
La edad de presentación del melanoma
conjuntival es en promedio durante la quinta
década de la vida y sólo se observa de forma
excepcional en menores de 20 años. La mayo-ría
de los pacientes son caucásicos (5-7).
La forma de presentación más frecuente
del melanoma conjuntival es en forma de
área pigmentada sobreelevada, irregular, uni-lateral,
la mayoría de las veces sin otros sín-tomas
asociados, de color café o negruzco.
Sin embargo, pueden ser amelanóticos, de
color amarillento, café-amarillento o rojizo.
Aunque la mayoría de los melanomas con-juntivales
aparecen en el limbo o en la con-juntiva
bulbar, estos tumores también pueden
encontrarse en la conjuntiva palpebral o en la
unión de las conjuntivas bulbar y palpebral
(fórnix) (1).
Como regla general, cualquier lesión pig-mentada
en la conjuntiva tarsal (palpebral) en
adultos debe considerarse como un posible
melanoma maligno hasta que se demuestre lo
contrario dada la baja frecuencia de lesiones
benignas en dicha ubicación. Igualmente,
cualquier lesión en la conjuntiva bulbar que
se extienda hacia la córnea o que cambie clí-nicamente
en el tiempo debe ser biopsia-da
(4).
Histológicamente en el melanoma de la
conjuntiva pueden observarse cuatro tipos
celulares distintos: células epitelioídeas gran-des,
células epitelioídeas poliédricas peque-ñas,
células en huso y células globosas. Es
frecuente la combinación de distintos tipos
celulares. La inmunohistoquímica para prote-ína
S-100 y HMB-45 puede ayudar a diag-nosticar
casos indiferenciados y amelanóti-cos
(2).
La conjuntiva no posee dermis papilar por
lo que el crecimiento vertical no es fácilmen-te
cuantificable, lo que dificulta la creación
de patrones de estimación pronóstica como
las clasificaciones de los de origen cutáneo.
Por lo tanto, cualquier lesión que invada la
sustancia propia se clasifica como melanoma
maligno invasor (3).
Las células del melanoma son altamente
invasivas, y pueden comprometer la esclera,
la epiesclera, e incluso extenderse intraocu-larmente.
Las metástasis son vía linfática a
ganglios linfáticos regionales (cervicales,
preauriculares y submandibulares en orden
decreciente de frecuencia).
El melanoma conjuntival tiene una alta
tasa de recurrencia. Se ha estimado que apro-ximadamente
el 50% de los pacientes presen-ta
recurrencias a 10 años.
La supervivencia de los pacientes con
melanoma conjuntival a 5 y 10 años es apro-ximadamente
del 85 y 70%, respectivamente.
La mortalidad general del melanoma conjun-tival
reportada en distintas series es aproxi-madamente
del 25% (4).
El pronóstico del melanoma conjuntival
depende de factores como el grosor (peor
aquellos mayores de 4 mms), la localización
(peor el melanoma de conjuntiva palpebral o
del fórnix), el tipo celular (peor el mixto), el
patrón histológico (peor el llamado pagetoi-de)
y la invasividad. No tienen significancia
pronóstica la edad ni el sexo del paciente.
El tratamiento del melanoma conjuntival
consiste en la resección quirúrgica con crio-
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Fig. 7: Aspecto
postquirúrgico.
Fig. 8: Aspecto
actual.
terapia de lecho residual, de márgenes y de
cualquier lesión residual de la conjuntiva.
Ante resecciones amplias es necesario recu-rrir
a injertos de membrana amniótica, con-juntivales
autólogos, o de mucosa bucal (8).
No se recomienda la enucleación ni la exan-teración,
salvo aquellos melanomas invasores
masivos. Se ha utilizado como terapia adyu-vante
el uso de mitocina C tópica, interferón
2 alfa y también se ha comunicado el uso de
imiquimod tópico en afectación parpebral
con buen resultado aunque no existen publi-caciones
sobre la efectividad de estas terapias
a largo plazo (9). La radioterapia no ha
demostrado utilidad y en general produce
pérdida del ojo como complicación.
Los pacientes con melanoma conjuntival
deben ser controlados varias veces al año. El
seguimiento debe incluir la búsqueda de ade-nopatías
preauriculares, submandibulares y
cervicales y marcadores de metástasis sisté-micas
como la LDH. Muchos grupos han
comenzado a realizar biopsia del ganglio
centinela en pacientes con melanoma conjun-tival
de alto riesgo; sin embargo, aún hay
poca información disponible (10).
CONCLUSIONES
Creemos necesario concienciar de la
importancia de la detección precoz, el diag-nóstico
y tratamiento del melanoma conjunti-val
dada su agresividad y mal pronóstico en
casos evolucionados. Es deseable llevar a
cabo un seguimiento de todas las lesiones
pigmentadas oculares. Como norma se debe
biopsiar cualquier lesión pigmentada en con-juntiva
tarsal y en cuanto a la conjuntiva bul-bar
las que hayan sufrido cambios en un cor-to
espacio de tiempo. Ante la confirmación
histológica el tratamiento debe ser precoz y
quirúrgico, con crioterapia y quimioterapia/
inmunoterapia adyuvante. Los injertos pue-den
ser necesarios para la reconstrucción de
la superficie ocular (conjuntiva, membrana
amniótica, mucosa bucal). El control postqui-rúrgico
será periódico de por vida.
El conocimiento de estos conceptos es fun-damental
para aumentar la supervivencia de
los pacientes con esta patología.
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