Placa capsular anterior en catarata pediátrica: estudio ultraestructural = Anterior capsular plaque in pediatric cataract: ultrastructural features

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 27-30 CASO CLÍNICO
Placa capsular anterior en catarata
pediátrica: estudio ultraestructural
Anterior capsular plaque in pediatric cataract:
ultrastructural features
ABREU JA1, MÉNDEZ R2, CAPOTE E3,
AGUILAR JJ3
RESUMEN
Caso clínico: Paciente varón de 12 años de edad, diagnosticado de catarata congénita núcleo
zonular bilateral, con rápida evolución a catarata total en ojo derecho. En la cirugía no se
puede completar la capsulorrexis anterior con cistitomo diatérmico, siendo necesario el uso
de tijeras. El estudio histopatológico del fragmento capsular extraído demuestra la presen-cia
de una placa compuesta por la propia cápsula, y por un tejido conectivo fibroso fuerte-mente
adherido que induce el plegado de la misma.
Discusión: La formación de la placa capsular puede estar en relación con una diferenciación
mesenquimal del componente epitelial subcapsular, posiblemente inducido por un trauma-tismo
deportivo contuso.
Palabras clave: Catarata, pediátrica, congénita, traumatismo, placa capsular, cirugía, lente
intraocular.
SUMMARY
Case report: 12-year-old male patient with diagnosis of nuclear congenital cataract, with a fast
evolution into total cataract in his right eye. During surgery the anterior capsulorrexis could
not be completed by means of a diatermic cystotome, and scissors were needed. The his-topathological
study of the extracted capsular fragment with immunohistochemical techni-ques
showed a plaque made up by the capsule itself and a tight adherece of fibrouse con-nective
tissue which caused its folding.
Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
1 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Doctor en Medicina. Servicio de Anatomía Patológica.
3 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
José Augusto Abreu Reyes
Servicio de Oftalmología.
Hospital Universitario de Canarias.
Carretera La Cuesta-Taco, s/n.
38320 La Laguna. Tenerife (España)
jaabreureyes@gmail.com
INTRODUCCIÓN
Las cataratas en la edad pediátrica suponen
un reto para el oftalmólogo por dos motivos:
la cirugía y la rehabilitación visual posquirúr-gica.
A pesar de los avances en el tratamien-to
quirúrgico, continúan siendo la causa prin-cipal
de ambliopía irreversible (1).
Es importante reconocer si nuestros
pacientes presentan una catarata congénita
(diagnóstico en el recién nacido), causa
importante de ambliopía, o una catarata evo-lutiva
(diagnóstico en los primeros meses de
vida), con mejor pronóstico visual. En ambos
casos, la información que nos proporcionen
pediatras y padres es fundamental.
No es fácil decidir cuándo una catarata
evolutiva es quirúrgica; debemos valorar la
edad del paciente, densidad y morfología de
la misma, si es bilateral, agudeza visual lejos-cerca,
sin olvidarnos nunca de la valoración
global del sujeto (2).
Frecuentemente descubrimos prequirúrgi-camente
características morfológicas de las
cataratas desconocidas en exploraciones pre-vias,
que obligan a improvisar variantes en la
técnica quirúrgica.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 12 años de edad, que acu-de
de urgencia a nuestro hospital refiriendo dis-minución
de la agudeza visual (AV) en el ojo
derecho (OD). Refieren sus padres que está
diagnosticado de catarata congénita bilateral
desde la edad de 5 años, manteniendo una agu-deza
visual (AV) corregida que para su oftal-mólogo
aún no requiere tratamiento quirúrgi-co;
comentan que el acudir a urgencias es por-que
desde hace «unos días» le notan la pupila
del OD «blanca», sin constancia de lesión trau-mática
previa. No se conocen antecedentes
personales de patología sistémica de interés.
La exploración oftalmológica inicial fue la
siguiente: AV corregida OD percepción y
proyección de luz y ojo izquierdo (OI) 0,8;
motilidad extrínseca e intrínseca normales; la
biomicroscopía muestra en OD una catarata
completa y en OI catarata nuclear zonular
incipiente; la presión intraocular (PIO) es de
9 mmHg en OD y de 10 mmHg en OI; el fon-do
de ojo es inexplorable en OD siendo nor-mal
en OI; la ecografía ocular del OD no
muestra patología del segmento posterior.
Programamos cirugía de la catarata del OD
mediante la técnica quirúrgica protocolizada
en nuestro servicio para las cataratas pediátri-cas:
capsulorrexis (CCC) diatérmica anterior,
extracción de la catarata mediante aspiración
con alto vacío, CCC diatérmica posterior,
vitrectomía anterior e implante de lente
intraocular (LIO) plegable endosacular.
Intraoperatoriamente observamos, tras tin-ción
capsular con azul tripán (Visión Blue®),
como la cápsula presenta pliegues (fig. 1) que
dificultan completar la CCC anterior con cap-sulotomo
diatérmico, al existir una adheren-cia
de la misma a un tejido fibroso que impi-de
el corte. Continuamos la cirugía no reali-
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Discussion: The development of the capsular plaque can be associated with the evolution of
connective tissue in the subcapsular epithelial compound. It could be the result of bruised
sport traumatism.
Key words: Cataract, pediatric, congenital, traumatism, capsular plaque, surgery, intraocular
lens.
Fig. 1: Pliegues
en la cápsula
anterior
observados tras la
tinción con azul
tripán (visión
blue®).
zando la CCC posterior, y tras implantar una
LIO (SN60WF, Alcon Laboratories, Fort
Worth, Texas) en el saco capsular. completa-mos
la CCC anterior mediante técnica bima-nual
23-gauge con material de Grieshaber®
(Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas)
(fijación con pinza introducida por la para-centesis
de servicio y tijera por incisión prin-cipal)
(fig. 2), completándose la cirugía sin
otra incidencia. La porción de tejido extraído
se remite al Servicio de Anatomía Patológica
que informa: «fragmento de cápsula anterior
del cristalino homogénea, de grosor regular,
sin componente epitelial lineal asociado
(fig. 3), debajo de la cual existe tejido conec-tivo
fibroso con bandas colágenas irregulares
o paralelas a la cápsula (fig. 4), entre las que
se sitúan elementos celulares fusiformes que
resultan positivos para técnicas inmunohisto-químicas
de pancitoqueratina (fig. 5) y
vimentina (fig. 6). Negatividad para CD34».
La evolución posquirúrgica cursa sin inciden-cias
consiguiéndose una AV corregida de 1,0.
DISCUSIÓN
La catarata total en la edad pediátrica pue-de
asociarse a síndrome de Down, alteracio-nes
metabólicas, herencia autosómica domi-nante,
traumatismos (1). Nuestro paciente
practica fútbol, por lo que pudo sufrir una
contusión en el OD en días previos, que jus-tificaría
una rápida evolución de la catarata
preexistente. El traumatismo desencadenaría
la alteración del metabolismo del cristalino
implicando inicialmente al núcleo, la corteza
y a las células epiteliales, sufriendo estas un
proceso de activación con formación de
matriz colágena (transdiferenciación mesen-quimal)
(3) inducida por proteínas desnatura-lizadas
del propio cristalino. La hipótesis se
sustenta en la doble tinción inmunohistoquí-mica
del componente celular de la placa
fibrosa, y en la negatividad para CD34 que
descarta una procedencia de elementos vas-culares;
posteriormente se afectaría la cápsu-la
anterior sufriendo un proceso de plegado
inducido por el tejido conectivo fibroso a la
que está adherida. Otras posibles etiologías
quedaron descartadas.
Catarata pediátrica y placa capsular
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Fig. 2: Se
completa la CCC
anterior mediante
técnica bimanual
(fijación con pinza
introducida por la
paracentesis de
servicio y tijera
por incisión
principal).
Fig. 3: Placa
fibrosa anterior
con cápsula de
cristalino y tejido
conectivo denso
que incluye
elementos
fusiformes (H-E x
400).
Fig. 4: Se
demuestra la
trama colágena
fibrilar densa que
forma la placa
fibrosa.
Tricrómico de
Masson (x 400).
Fig. 5: Las
células de tipo
fibroblástico que
se encuentran en
la placa fibrosa
son positivas para
citoqueratina
(x 400).
El estudio histopatológico de la cápsula
anterior muestra las mismas características
descritas en la casuística de Johar et al (3).
Las cataratas en edad pediátrica tienen
características especiales y su manejo quirúr-gico
es distinto a las del adulto (4). Conside-ramos
que deben tratarse en servicios con
unidades especializadas en esta cirugía (5),
que dispongan de los recursos humanos y téc-nicos
necesarios para afrontar posibles
imprevistos perquirúrgicos, como ocurrió
con nuestro caso, que requirió modificar la
técnica estándar al presentar una placa fibro-sa
capsular anterior que necesitó de corte
mediante tijeras para su extracción.
BIBLIOGRAFÍA
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ABREU JA, et al.
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Fig. 6: Las células
de tipo
fibroblástico que
se encuentran en
la placa fibrosa
son positivas para
vimentina (x 400).