Dacriocistorrinostomía bilateral simultánea con láser diodo = Bilateral simultaneous dacryocystorhinostomy by diode laser

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 22-26 ARTÍCULO ORIGINAL
Dacriocistorrinostomía bilateral
simultánea con láser diodo
Bilateral simultaneous dacryocystorhinostomy
by diode laser
ACOSTA ACOSTA B1, RODRÍGUEZ GIL R1, DELGADO MIRANDA JL2,
BAHAYA ÁLVAREZ Y1, ARTAZKOZ J3
RESUMEN
Objetivo: Describir nuestra experiencia en la realización de dacriocistorrinostomía (DCR)
bilateral simultánea con láser diodo en pacientes afectos de dacriocistitis crónica u obstruc-ción
de la vía lagrimal bilateral.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo no comparativo de 20 casos de dacrio-cistorrinostomía
bilateral simultánea con láser diodo entre noviembre de 2008 y marzo de
2009 en el Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria bajo anestesia tópica y
local. Se aplicó Mitomicina C 0,002% durante 5 minutos en la osteotomía. Se realizó intu-bación
bicanalicular en 36 de los 40 ojos, que se retiró a los dos meses. El tiempo quirúr-gico
medio fue de 15 minutos (rango 12-26 minutos).
Se revisó a los pacientes al día, a la semana, al mes y a los dos meses de la cirugía, realizando
irrigación de vías lagrimales y valorando el grado de epífora en cada caso mediante la esca-la
de Munk.
Resultados: El 90% de los pacientes presentaban un grado 1 o inferior en la escala de Munk
al día siguiente de la intervención, permaneciendo estables un 72,5% de los pacientes al
mes de la cirugía. La energía media utilizada es de 268,73 J, sin existir diferencias entre
ojos. No se observó ninguna complicación adicional en comparación con la cirugía unila-teral.
Palabras clave: Dacriocistorrinostomía simultánea, láser diodo, epífora, dacriocistitis.
Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Sección de Órbita,
Oculoplástica y Vía Lagrimal.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina y Cirugía.
3 Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Otorrinolaringología.
Correspondencia:
Bárbara Acosta Acosta
Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario Ntra. Sra. de La Candelaria
Carretera Del Rosario, 145
38009 Santa Cruz de Tenerife (España)
bia262@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
Los principios fundamentales de la cirugía
sobre el sistema de drenaje de la vía lagrimal
son la apertura del saco lagrimal, el drenaje
hacia la fosa nasal y el restablecimiento del
flujo lagrimal (1).
La DCR transcanalicular con láser diodo
nos ha permitido modificar la técnica quirúr-gica
clásica, la dacriocistorrinostomía exter-na,
convirtiéndose en una cirugía mínima-mente
invasiva del aparato lagrimal excretor.
Existen ciertas ventajas frente a la técnica
tradicional (tabla I).
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde noviembre de 2008 hasta marzo de
2009 se han realizado 20 cirugías bilaterales
simultáneas (40 ojos) mediante DCR transca-nalicular
con láser diodo de 980 nm (Equipsa®)
e intubación bicanalicular con tubos de sili-cona
e hilo de Prolene, previo sondaje de la
vía con sonda de Ritleng. Se utiliza endosco-pio
nasal de 18mm y 0º.
Se incluyeron pacientes con antecedentes
de dacriocistitis crónica y/o subaguda que no
mejoraban con tratamiento médico y que
rechazaron intervención quirúrgica vía exter-na;
y a aquellos con epífora con grado de
Munk mayor o igual a 3 que presentaran obs-trucción
distal o sin obstrucción (determina-da
por dacriocistiografía e irrigación de vías).
Se excluyó a aquellos pacientes con obstruc-ción
del canalículo común.
A todos los pacientes se les realizó explo-ración
bajo lámpara de hendidura, irrigación
de vías lagrimales y dacriocistografía por
sustracción digital para determinar el nivel de
obstrucción (presacular o postsacular) o si se
trataba de una epífora de tipo funcional.
La intervención se ejecutó ambulatoria-mente
con anestesia tópica y local. Asimis-mo,
se anestesió la fosa nasal con algodón
impregnado en tetracaína al 1% y epinefrina
al 1:100000.
En todos los casos se dilató el punto lagri-mal
superior (salvo en las ocasiones en que se
realizó por punto lagrimal inferior por difi-cultad
para realizarlo por el superior) y se
introdujo la fibra óptica flexible de 600
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ABSTRACT
Purpose: To describe our experience after having performed dacryocystorhinostomy by diode
laser in patients with bilateral chronic dacryocystitis or nasolacrimal duct obstruction.
Methods: Descriptive non-comparative retrospective study of 20 cases of simultaneous bilate-ral
dacryocystorhinostomy treated by diode laser, between November 2008 and March
2009 at Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria, using local and topical
anesthesia. Mitomicyn C 0.002% was applied for 5 minutes at the osteotomy. Bicanalicu-lar
intubation was performed in 36 of the 40 eyes, which was removed two months later.
The mean surgical time was 15 minutes (range 12 to 26 minutes). Patients were examined
one day, one week, one month and two months after surgery, performing lacrimal irrigation
and a Munk scale test in each case.
Results: 90% patients had Munk scale grade 1 or less the day after surgery. This result remai-ned
one month later in 72,5% patients. The mean energy used was 268,73J, with no diffe-rences
between the right and left eye. No complications were found in comparison to uni-lateral
surgery.
Key words: Simultaneous dacryocystorhinostomy, diode laser, epiphora, dacryocystitis.
Tabla I. Ventanas de DCR con láser diodo
Reduce tiempo quirúrgico
Ausencia cicatriz cutánea
Preserva tendón cantal medial y músculo orbicular
Ausencia fractura ósea
Mínima epistaxis
Disminución dolor intra y postoperatorio
micras, siguiendo la vía anatómica natural
por el canalículo superior, común, saco lagri-mal
hasta la pared medial de éste, en el que se
localiza el hueso lagrimal. Se comprueba por
transiluminación el haz de luz guía de la fibra
óptica, cuya ubicación correcta es inferior a
la inserción del cornete medio y posterior a la
cresta lagrimal anterior. Se utilizó energía
continua de 10 watios hasta que la fibra pasa
a fosa nasal, visualizándose con el endosco-pio.
Posteriormente, se procedió a ampliar la
osteotomía en dirección inferosuperior e
intubación bicanalicular previo sondaje con
sonda de Ritleng.
Entre las maniobras poco habituales desta-ca
la necesidad de luxar el cornete medio en
12 de los 40 ojos (30%) para así facilitar las
maniobras quirúrgicas endonasales y la
visualización, debido a presencia de un cor-nete
hipertrofiado o una desviación del sep-tum.
Asimismo, en 1 caso (2,5%) se amplió
la osteotomía con pinzas de Blackesley debi-do
al grosor del hueso que apenas pudo abrir
la sonda láser diodo.
Se evitó el impacto del láser con la pared
medial del septum y del cornete medio para
evitar la formación de sinequias, que podrían
llevar al fracaso de la cirugía y a la necesidad
de una nueva intervención.
Se aplicó Mitomicina C 0,002% durante 5
minutos entre la osteotomía y el cornete.
Finalmente, se aplicó lentina impregnada en
betametasona y gentamicina, para disminuir
grado de inflamación tras la cirugía en la
zona entre osteotomía realizada y el cornete,
que se retira en la primera revisión.
Los pacientes fueron valorados al día
siguiente de la intervención, a la semana, al
mes y a los dos meses, asimismo se le indicó
que acudiesen en caso de surgir alguna inci-dencia.
Se realizó irrigación de la vía lagri-mal
en cada revisión y se evaluó el estado
funcional mediante la escala de Munk. Se
retiró la intubación a los dos meses.
RESULTADOS
La edad media de nuestros pacientes fue
de 66,45 años, con un rango comprendido
entre 31 y 92 años. En cuanto a la distribu-ción
por sexo, 16 pacientes eran mujeres
(80%) y 4 eran hombres (20%).
Trece pacientes (65%) presentaban clínica
de epífora secundaria a una obstrucción del
conducto lacrimonasal, objetivado mediante
dacriocistografía. Cinco pacientes (25%)
tenían antecedentes de dacriocistitis crónica
y dos (10%) de dacriocistitis subaguda.
Se realizó intubación bicanalicular en 16
pacientes (80%) en ambos ojos. En tres
pacientes (15%), sólo se realizó intubación
bicanalicular en uno de los ojos, debido a
variación en estructuras anatómicas que no
permitieron sondar la vía por problemas de
visualización. En un paciente (5%) no su
pudo realizar la intubación por hemorragia
tras la osteotomía, que requirió taponamiento
nasal durante 48 horas.
El tiempo quirúrgico medio fue de 15
minutos por ojo, con un rango de 12 a 25
minutos. La energía utilizada para realizar la
osteotomía en cada osteotomía fue de unos
268,73 J de media, con un rango que oscila
entre 115 y 509J (fig. 1).
Los resultados de nuestro estudio vienen
determinados por la intensidad de la epífora
tras la cirugía, siendo valorada por la escala
de Munk (tabla II).
Para valorar el éxito de la intervención nos
basamos en esta escala y en la percepción
ACOSTA ACOSTA B, et al.
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Fig. 1: Energía (J)
utilizada en cada
ojo para realizar
osteotomía.
Tabla II. Escala de Munk
Grado 0 No epífora
Grado 1 Epífora ocasional requiriendo limpiado menos de
2 veces al día
Grado 2 Epífora que requiere limpiado de 2 a 4veces al día
Grado 3 Epífora que requiere limpiado de 5 a 10 veces al día
Grado 4 Epífora que requiere limpiado más de 10 veces al día
subjetiva del paciente evaluada periódica-mente
en consulta. La cirugía se califica
como éxito si desaparece la epífora valorada
o si el paciente refiere mejoría considerable
de la sintomatología.
Los pacientes retornaron su actividad coti-diana
a las 48 horas. La media de seguimien-to
postoperatorio fue de dos meses, con un
rango comprendido entre dos semanas y 4
meses.
En la figura 2 se muestran los resultados
obtenidos en forma de porcentaje en el test de
Munk realizado al día siguiente de la inter-vención.
Del total de 40 ojos, 25 no presenta-ron
epífora, 11 presentaron epífora grado 1 y
por último 4 tenían un grado 2. De este últi-mo
grupo un paciente mostraba irritación por
el roce del tubo de silicona, extrayéndose en
ese instante.
En la figura 3 se muestran los resultados
obtenidos en forma de porcentaje en el test de
Munk a la semana de la intervención, de un
total de de 40 ojos, 25 no presentaron epifo-ra,
9 presentaron epifora grado 1 y por último
6 tenían un grado 2.
En la figura 4 se muestran los resultados
obtenidos en forma de porcentaje en el test de
Munk realizado al mes siguiente de la inter-vención.
Del total de 40 ojos, 25 no presenta-ron
epífora, 4 presentaron epífora grado 1, 7
tenían un grado 2. Por último, en esta ocasión
aparecen 4 ojos con grado 3, dos de los cua-les
pertenecen a un mismo paciente, en el que
pudimos observar existencia de inestabilidad
palpebral en forma de ectropión del párpado
inferior, contribuyendo ésta a la dificultad en
el drenaje de la lágrima.
Se presentaron complicaciones tanto en el
acto quirúrgico como postquirúrgicas que se
detallan en la tabla III. Ninguna de las com-plicaciones
fueron de gravedad. Cabe resaltar
que el sangrado unilateral no se pudo intubar
y requirió taponamiento nasal posterior
durante 48 horas. Las dos fibras rotas intrao-peratoriamente
en diferentes pacientes se
retiraron vía nasal sin mayor complicación.
El prolapso de la intubación se produjo 2
semanas tras la cirugía y fue retirada en ese
instante.
Otros tres ojos no se pudieron intubar por
dificultades anatómicas.
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Fig. 2:
Resultados test de
Munk en
porcentajes al día
siguiente de la
cirugía.
Fig. 3:
Resultados test de
Munk en
porcentajes a la
semana de la
cirugía.
Fig. 4:
Resultados test de
Munk en
porcentajes al mes
de la cirugía.
Tabla III. Complicaciones
Intraoperatorias Post-quirúrgicas
1 Sangrado unilateral 3 Enfisema subcutÁneo
2 Roturas fibra óptica 8 Hematoma palpebral
1 Prolapso intubación
DISCUSIÓN
El hecho de alterar mínimamente la anato-mía
de la vía lagrimal (2) y la región nasal
supone un gran avance para mejorar el manejo
de este tipo de patología en un acto quirúrgico.
En aquellos pacientes con síntomas bilatera-les
de obstrucción de vías lagrimales, la DCR
transcanalicular con láser diodo se puede reali-zar
simultáneamente. Los aspectos fundamen-tales
en los que nos basamos para considerar a
la DCR láser como una técnica a considerar en
estos casos son una mejoría en la relación cos-te-
beneficio, al no necesitar hospitalización,
permitiendo la incorporación a las actividades
cotidianas y laborales de forma precoz (3) y un
menor grado de incomodidad para el paciente,
ya que se anestesia únicamente una vez. La
duración de la cirugía aumenta mínimamente
con respecto a la unilateral y hay un menor
tiempo de baja por enfermedad (4).
Pese a que nuestra experiencia es corta y que
la escala de Munk no se puede valorar de mane-ra
objetiva, consideramos que debemos incluir
otros índices para una mejor valoración, sin
olvidarnos de la importancia de considerar la
satisfacción del paciente a la hora de valorar el
éxito de la cirugía.No hemos observado ninguna
complicación adicional a la cirugía unilateral.
En aquellos pacientes con síntomas bilate-rales
de obstrucción de las vías lagrimales, la
DCR transcanalicular con láser diodo se pue-de
realizar de manera exitosa (4).
El tiempo quirúrgico comparado con la
DCR externa es menor, también se objetiva
menor sangrado intra y postoperatorio (5,6).
CONCLUSIÓN
La cirugía con DCR láser bilateral es un
arma terapéutica eficaz en el tratamiento de
diversas patologías de la vía lagrimal que
cursan con epífora, y en ocasiones, con secre-ción
mucopurulenta.
Aunque, aún debemos realizar estudios
prospectivos de alta calidad, utilizando medi-ciones
lo más objetivas posibles y escalas que
valoren la calidad de vida del paciente, ade-más
de medir el impacto económico, pensa-mos
que la DCR transcanalicular con láser
diodo bilateral en un sólo acto quirúrgico tie-ne
un gran futuro, y que ante un paciente que
requiera cirugía de ambos ojos, debemos
pensar en esta técnica como primera opción
dado los beneficios que presenta a todos los
niveles.
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