Catarata monolateral como único signo en déficit de galactokinasa = Monolateral cataract as the only sign of galactokinase deficiency

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 49-53 CASO CLÍNICO
Catarata monolateral como único
signo en déficit de galactokinasa
Monolateral cataract as the only sign of
galactokinase deficiency
PINAR-SUEIRO S1, MARTÍNEZ-FERNÁNDEZ R1, GIBELALDE GONZÁLEZ A2,
ETXEBARRIA ECENARRO J1, MARTÍNEZ-ALDAY N1
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de una niña de 6 años de edad que fue sometida a screening
de enfermedades metabólicas por presentar una catarata monolateral con aspecto de depó-sito.
Este screening demostró una ausencia casi total de galactokinasa.
Discusión: La formación de cataratas puede ser debida a alteraciones metabólicas. En esos
casos, un tratamiento dietético y médico específico y adecuado puede prevenir manifesta-ciones
sistémicas y en algunos casos conseguir regresiones de la catarata. La hipergluce-mia,
hipoglucemia y la hipergalactosemia son importantes causas de catarata tratable médi-camente
que debemos considerar cuando hacemos screening de estas enfermedades meta-bólicas
en el contexto de la formación de una catarata.
Palabras clave: Catarata, galactokinasa, hipergalactosemia, ambliopía, oclusión.
ABSTRACT
Clinical case:We report the case of a 6-year-old female patient who underwent a screening for
metabolic systemic diseases because of monolateral presentation of a cataract with metabo-lic
aspect. This screening revealed a nearly total deficiency of galactokinase.
Discussion: The formation of cataracts can be due to metabolic alterations. In such cases, an ade-quate
dietary and medical treatment can prevent systemic manifestations, and in some cases
achieve the regression of cataract formation. Hyperglycemia, hypoglycemia and hypergalac-tosemia
are important non-surgically-treatable metabolic causes of cataract which should be
considered when screening for metabolic diseases responsible for cataract formation.
Key words: Cataract, galactokinase, hipergalactosemia, amblyopia, patching.
Servicio de Oftalmología. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía.
2 Licenciada en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa.
Presentado parcialmente en el XXIX Congreso Anual de la Asociación Oftalmológica del Norte (Bilbao, 2007).
Correspondencia:
Sergio Pinar Sueiro
Avda. Gernikako Arbola, 38, 3.º D
48902 Barakaldo (Vizcaya)
luengonosvemos@yahoo.es
INTRODUCCIÓN
La galactosemia se produce por una altera-ción
en el metabolismo de la galactosa, origi-nado
en el déficit de alguna de las tres princi-pales
enzimas implicadas en el mismo
(galactokinasa, transferasa y epimerasa) (1).
Todos los tipos de galactosemia producen
catarata debido a la activación de la vía de la
aldosa reductasa que va a generar un acúmu-lo
de galactitol en el cristalino. En la galacto-semia
clásica (debida a un trastorno en el fun-cionamiento
de la enzima galactosa-1-fosfato
uridil transferasa), el galactitol también se
acumula en otros tejidos, como en el hígado,
y en el cerebro (2).
El déficit de galactokinasa es un raro trastor-no
congénito del metabolismo de la galactosade
herencia autosómica recesiva, que se caracteriza
por hipergalactosemia y formación de catarata si
el paciente no se somete a una dieta libre de lac-tosa.
Este trastorno metabólico fue descrito por
primera vez por Gitzelmann (3). La incidencia
estimada varía desde 1:35770 recién nacidos
vivos (4) hasta 1:6000000 (5). La aparición de
catarata y en raras ocasiones, el pseudotumor
cerebri parecen ser las únicas complicaciones
del déficit congénito de galactokinasa (6).
PINAR-SUEIRO S, et al.
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Fig. 1: Alteración
en el reflejo de
fondo en el ojo
izquierdo en
comparación con
el ojo derechol.
Fig. 2: Catarata
cristalina (de
aspecto
metabólico) en los
núcleos
embrionario, fetal
e infantil en el ojo
izquierdo.
CASO CLÍNICO
Describimos el caso clínico de una niña de
6 años de edad con historia de baja agudeza
visual en el ojo izquierdo, detectado en un
examen oftalmológico rutinario en la escuela.
Se diagnosticó de catarata congénita y se le
propuso la intervención quirúrgica de la cata-rata.
Posteriormente acude a nuestro centro,
solicitando una segunda opinión. La paciente
presentaba una graduación bajo cicloplejia de
+1,00, -1,25 x 180º en el ojo derecho y +3,00,
-1,00 x 10º en el ojo izquierdo. La agudeza
visual mejor corregida de lejos era de 20/20
en el ojo derecho y de 20/160 en el ojo
izquierdo, empleando la E de Snellen.
Se le practicó un examen oftalmológico
completo, objetivando una catarata de tipo
cristaliniana con afectación del los núcleos
embrionarios, fetal e infantil en su ojo
izquierdo. No se objetivó ninguna opacidad
significativa en su ojo derecho (figs. 1, 2, 3).
Se le prescribieron oclusiones diarias com-pletas
en el ojo dominante (derecho) con el
intervalo 30/1, y se solicitó un estudio meta-bólico
debido a las características metabóli-cas
y de depósito de la catarata estudiada, a
pesar de ser monolateral.
En el screening de enfermedades sistémi-cas
metabólicas se encontraron unos niveles
elevados de 1-P-galactosa, 0,032 nmol/l (nor-malidad
entre 0,007 nmol/l y 0,022 nmol/l), y
un déficit prácticamente total de galactokina-sa,
0,1 mmol/min x Hb gr. (niveles de norma-lidad
de 22±6 para pacientes de más de 1 año
de edad).
Tras estos resultados, se establece un trata-miento
dietético precoz, excluyendo la galac-tosa
de la dieta. Esencialmente, no se le per-mite
el consumo de leche ni otros productos
lácteos, y se proponen fórmulas de soja como
alternativa (7).
Tras un mes de cumplimiento de este régi-men
dietético restrictivo y las oclusiones, su
agudeza visual era de 20/20 en el ojo derecho
y de 20/60 en el ojo izquierdo, empleando la
E de Snellen, no objetivándose signos de la
progresión de la catarata.
Dos meses más tarde, tras mantener el mis-mo
régimen de oclusiones y el tratamiento
dietético, la agudeza visual era de 20/20 en el
ojo derecho y 20/40 en el ojo izquierdo.
Tres meses de seguimiento después, y a
pesar de mantener la misma actitud terapéuti-ca,
la agudeza visual del ojo izquierdo cae de
nuevo a 20/60, con lo que se practica la aspi-ración
del cristalino con capsulorrexis circu-lar
continua anterior y posterior e implante de
lente intraocular, presentado en controles
postoperatorios agudeza visual mejor corre-gida
de lejos de 20/40.
DISCUSIÓN
La hipergalactosemia va a generar un acú-mulo
excesivo de galactitol en el cristalino,
por hiperactivación de la enzima aldosa
reductasa. A través de un fenómeno osmóti-co,
el galactitol produce un engrosamiento
del entramado fibrilar del cristalino, respon-sable
de los cambios inciales en la permeabi-lidad
del cristalino, y secundariamente la for-mación
de catarata (fig. 4).
Las causas metabólicas de catarata congé-nita
producen, habitualmente, una afectación
bilateral, y, en el caso de cataratas congénitas
unilaterales tendemos a pensar en otro tipo de
etiologías, como son la persistencia de vascu-
Catarata monolateral por déficit de galactokinasa
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Fig. 3: Cristalino
transparente en el
ojo derecho.
latura fetal, lenticono posterior, o disgenesias
de la cámara anterior. Los trastornos metabó-licos
más frecuentemente asociados a catara-tas
son la galactosemia, enfermedad de Fabry,
hipoglucemia, hipoparatiroidismo, pseudo-hipoparatiroidismo
y diabetes mellitus.
La galactosemia clásica se diagnostica fre-cuentemente
en la primera semana de vida, y
el grado de severidad va a determinar una
muerte perinatal, o la aparición de importan-tes
secuelas, como retraso mental, cataratas o
cirrosis hepática, y el tratamiento dietético es
fundamental y se debe instaurar de forma
urgente. Sin embargo, este tratamiento dieté-tico
no previene algunas complicaciones tar-días,
como son un variable grado de retraso
mental y disfunción gonadal en las mujeres
(7). Por otro lado, los pacientes con déficit de
galactokinasa no suelen presentar otros sínto-mas,
aparte de las cataratas (6), y los pacien-tes
con déficit de epimerasa pueden ser com-pletamente
sanos. Hodes y cols. describieron
una posible asociación entre cataratas y
depósitos maculares bilaterales en pacientes
con deficiencia heterozigota de galactokina-sa,
sin que ésta hubiese sido descrita previa-mente
(8).
Se precisa un estudio metabólico analítico
para el diagnóstico de la deficiencia de galac-tokinasa.
Para la determinación de la activi-dad
de galactokinasa se requiere el estudio de
los eritrocitos de sangre muy fresca, dada la
inestabilidad de la enzima (9). Para ello, se
precisa la cuantificación de la galactosa-1-
fosfato mediante absorción selectiva (10).
La mayor dificultad que podemos encon-trar
en el diagnóstico de alteraciones metabó-licas
en este caso clínico es la ausencia de sín-tomas
sistémicos y la afectación monolateral.
CONCLUSIONES
El diagnóstico precoz y el tratamiento die-tético
en las alteraciones del metabolismo de
la galactosa puede prevenir e incluso conse-guir
la regresión de la catarata en algunos
casos, especialmente en los estadíos pre-vacuolares
o vacuolares iniciales. Sin embar-go,
en las caratatas nucleares establecidas, no
se logra este efecto, aunque se pueda enlente-cer
la progresión, y esto es debido a que la
evolución en estos estadios, no depende tanto
del contenido en galactitol como de los cam-
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Fig. 4:
Mecanismo
etiopatogénico de
la formación de la
catarata en
pacientes con
hipergalactosemia
(11).
bios en la concentración de cationes y de las
alteraciones de las propiedades de permeabi-lidad
del cristalino.
Aunque es una causa relativamente rara de
catarata, las opacidades cristalinas son una
característica frecuente en pacientes con défi-cit
de galactokinasa y se trata de un factor
etiológico a tener en cuenta en el estudio de
las cataratas congénitas, aunque no encontre-mos
ningún otro síntoma sistémico. Sólo los
pacientes que son diagnosticados en scree-ning
precoz no desarrollan una catarata, y
esto es por la rápida instauración del trata-miento
dietético (6), siendo por esto tan
importante este estudio metabólico.
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LXXXIV Ponencia oficial de la Sociedad Espa-ñola
de Oftalmología. 1.ª Ed. Mac Line. 2008.
Catarata monolateral por déficit de galactokinasa
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