Patología combinada de superficie ocular en un caso clínico atípico. Manejo y seguimiento = Combined ocular surface pathology in an atypical clinical case. Treatment and follow-up

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 50-54 CASO CLÍNICO
Patología combinada de superficie
ocular en un caso clínico atípico.
Manejo y seguimiento
Combined ocular surface pathology in an
atypical clinical case. Treatment and follow-up
CAPOTE YANES E1, RODRÍGUEZ MARTÍN J2, SÁNCHEZ GARCÍA M1,
GLEZ DE LA ROSA M3
RESUMEN
Caso clínico: Mujer de 36 años, intervenida en 2001 de cirugía refractiva (PRK) que desarro-lló
absceso corneal en un ojo al quinto día con secuela leucomatosa. Tras el padecimiento
de queratoconjuntivitis epidémica y una vez estable el cuadro se decide la realización de
queratoplastia lamelar anterior profunda (2006) con importante mejoría de agudeza visual.
Tras tres años de estabilidad desarrolla en 2009 un síndrome de ojo seco bilateral.
Discusión: Con el tratamiento adecuado en cada fase patológica se ha conseguido un adecua-do
confort e inactividad clínica a nivel de la superficie ocular con buena agudeza visual en
ambos ojos.
Palabras clave: PRK, absceso, QLAP, queratoconjuntivitis, Sjögren.
ABSTRACT
Clinical case: 36-year-old woman develops corneal abscess with leucomatous sequel 5 days
after refractive surgery (PRK) in her right eye in 2001. After one episode of epidemic kera-toconjunctivitis
and once the stabilization of the ocular surface is reached, a deep anterior
lamelar keratoplasty is performed (2006) with important improvement of her visual acuity.
After three years of stability the patient develops Sjögren Syndrome in both eyes (2009).
Discussion: With the accurate treatment we have achieved comfortability and no further pro-blems
on the eye surface, with good visual acuity in both eyes.
Key Words: PRK, abscess, DALK, keratoconcjuntivitis, Sjögren.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico Interno Residente. Servicio de Oftalmología.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico Adjunto. Servicio de Oftalmología.
3 Doctor en medicina. Catedrático de Oftalmología. Universidad de La Laguna.
Correspondencia:
Eulalia Capote Yanes
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias
Carretera La Cuesta-Taco, s/n
38320. La Laguna, Tenerife
Laliacapote@hotmail.com
OBJETIVOS
Mostrar en un caso clínico la coincidencia
de varias patologías que afectan la superficie
ocular, así como los métodos diagnósticos y
terapéuticos empleados para cada una de las
entidades presentadas, con imágenes ilustra-tivas
al respecto, realizando al mismo tiempo
una pequeña revisión de dicha patología.
CASO CLÍNICO
Presentamos un caso clínico de una mujer
de 36 años, usuaria de lentes de contacto y
con intolerancia a las mismas que en noviem-bre
de 2001 presentaba una miopía estable de
–5 esf. –1 cyl a 180º en ambos ojos, con
visión bilateral de 0,8 con corrección, míni-mo
pterigion inactivo en ojo derecho y nor-malidad
en el resto de la exploración clínica
incluyendo test de schirmer, estudio topográ-fico,
paquimetría y fundoscopia, que decide
someterse a cirugía refractiva mediante que-ratectomía
fotorrefractiva (PRK) con buen
resultado postquirúrgico inmediato pero con
el desarrollo de un absceso corneal al quinto
día en su ojo derecho, con negatividad en cul-tivo
de muestras tras raspado aunque positivi-dad
PCR a ARN bacteriano. El absceso no
responde a la antibioterapia tópica habitual
(tobramicina + ofloxacino) consiguiéndose
en cambio remisión al introducir cloramfeni-col
tópico en el tratamiento. El desarrollo de
un leucoma corneal (fig. 1) empobrece la
agudeza visual una vez resuelto el cuadro
hasta un resultado residual de 0,3 con astig-matismo
irregular.
Con el paso de los meses (marzo 2002) se
observa disminución de leucoma y leve
mejoría de la agudeza visual a 0,4 con su
mejor correción de –3,5 cyl. a 170º, desarro-llando
entonces el padecimiento de una que-ratoconjuntivitis
epidémica con característi-cas
compatibles de origen adenovírico que
afecta de forma agresiva a ambos ojos con el
desarrollo de múltiples leucomas corneales y
disminución bilateral transitoria de agudeza
visual. Tras la fase clínica y con el tratamien-to
pautado (colirio de AINE y humectación
sustitutiva) se observa mejoría de agudeza
visual hasta valores previos.
Una vez estable la superficie ocular del ojo
derecho y tras años (2002-2005) de inactivi-dad
inflamatoria se decide la realización en el
ojo derecho (abril 2006) de queratoplastia
lamelar anterior profunda (QLAP) con exce-lente
resultado postquirúrgico y agudeza
visual a los tres meses de 0,6 con correción
(–3 –1 a 0º).
Tras tres años de estabilidad desarrolla en
2009 un síndrome de ojo seco bilateral con
empeoramiento del índice subjetivo de afec-tación
de superficie ocular (OSDI) en corto
periodo de 29 (7/09) a 32 puntos (11/09), con
frotis conjuntival dentro de la normalidad
(fig. 2) y patrón xerótico tincional de grado 2
en el test de Oxford (fluoresceína, fig. 3) y
grado 0-1 en el de Van Bijsterrveld (verde
lisamina). En base a la tipificación clínica
(Triple Clasificación de Madrid) se determi-na
etiológicamente como: hormonal (meno-pausia)
y neurodeprivativo (usuaria de lentes
de contacto, PRK, queratoconjuntivitis ade-
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Fig. 1: Leucoma
central
postinfeccioso.
Fig. 2: Frotis
conjuntival.
novírica), histológicamente como acuodefi-ciente;
y de gravedad moderada. Con medi-das
ambientales, carmelosa tópica al 0,5 diur-na
(Viscofresh®), dexpantenol nocturno en
gel (Recugel®), taponamiento canalicular
inferior bilateral y aplicación de suero autó-logo
se ha conseguido un adecuado confort e
inactividad clínica a nivel de la superficie
ocular (fig. 4), con normalización clínica y de
las pruebas complementarias, incluidas topo-grafías
(fig. 5), OCT corneal (fig. 6) y
recuentos endoteliales.
DISCUSIÓN
La incidencia de complicaciones infeccio-sas
tras un procedimiento de cirugía refracti-va
mediante láser excímero publicadas en la
literatura consultada (1-3) es muy baja (infe-rior
a 0,1%), encontrándose las micobacterias
atípicas entre los gérmenes más habituales,
aunque también hay que considerar otros
gram +vos, como el stafilococo aureus y el
streptococo pneumoniae. El manejo debe ser
idéntico al de los abscesos corneales en gene-ral,
con toma de muestras mediante raspado o
frotis para cultivo e identificación mediante
PCR si es posible. El tratamiento se realizará
según antibiograma o empíricamente con
antibióticos de amplio espectro. La presencia
de leucomas residuales y adelgazamiento
estromal es habitual en estos casos.
La queratoplastia lamelar anterior profun-da,
QLAP, o DALK por sus siglas en inglés,
es una técnica en auge debido a que, aunque
presenta mayor complejidad técnica, confiere
menos probabilidad de complicaciones pos-tquirúrgicas
inmediatas (hemorragia expulsi-va,
coroidea, hipertensión ocular, endoftalmi-tis)
como tardías (rechazo del injerto). Es
necesaria cierta experiencia en cirugía lame-lar
corneal si se realiza de forma manual, o
contar con la tecnología necesaria para elabo-rarla
de forma automatizada. Los resultados
publicados son prometedores referentes a
supervivencia de injerto y baja presentación
de complicaciones (4-7).
La queratoconjuntivitis adenovírica es una
conjuntivitis epidémica causada por el adeno-virus
serotipos 8, 19 y 37 con mayor frecuen-
CAPOTE YANES E, et al.
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Fig. 3: Tinción
fluoresceína.
Fig. 4: Estado
actual.
Fig. 5: Topografía
5 años evolución.
Fig. 6: OCT
corneal actual.
cia, transmitiéndose por contacto que trans-mite
el virus vehiculizado sobre todo por la
saliva y las lágrimas de los pacientes, siendo
altamente contagiosa durante al menos 2
semanas. Se manifiesta como ojo rojo, picor,
lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, hipe-remia,
secreción catarral, fotofobia... que
afectan inicialmente a un ojo y después al
contralateral. Puede existir además adenopa-tías
preauriculares. Las formas severas pue-den
cursar con hemorragias subconjuntivales,
edema palpebral, e incluso formación de
pseudomembranas, muy molestas con inten-sa
sensación de roce. Al final del cuadro pue-den
aparecer infiltrados corneales, con
pequeñas nubes que pueden dificultar la
visión y pueden tardar días a meses en des-aparecer,
incluso después de haber desapare-cido
los síntomas. El tratamiento es a base de
medidas preventivas e higiénicas, antivíricos
tópicos y colirios antiinflamatorios no este-roideos
y humectantes, reservando los corti-coides
para aquellos casos con infiltrados
corneales activos (8,9).
El síndrome de ojo seco es probablemente
la patología más prevalente a nivel oftalmoló-gico,
según el grupo de trabajo internacional
de ojo seco (DEWS 2007) (10). La tendencia
actual encuadra esta patología dentro de lo que
se ha dado en llamar el síndrome de disfunción
de la película lagrimal (TDS). La descripción
en profundidad de esta enfermedad no podría
ser abarcada en este trabajo, pero no podemos
dejar de mencionar que en nuestro ámbito
seguimos la tipificación clínica propuesta por
el Prof. Murube que la etiqueta según su etio-logía,
histología y gravedad (11,12). El trata-miento
debe ser escalonado acorde a la grave-dad
de los síntomas, y debe incluir medidas
generales, ambientales/dietéticas y terapia sus-titutiva
con lagrimas artificiales/geles humec-tantes,
secretagogos sistemicos (pilocarpina,
flumacenilo), topicos (eloisina), tratamiento
sintomático: colirios de AINE, dexametasona,
antihistamínicos, todos a ser posible sin con-servantes,
y también se puede asociar tapona-miento
canalicular y suero autólogo. Las
medidas quirúrgicas se reservan para casos de
mal control (injertos de glándulas salivares,
cantoplastias, injerto de membrana amniótica,
queratoprótesis…).
CONCLUSIONES
Creemos conveniente recordar, que en un
mismo paciente pueden concurrir diferentes
patologías de superficie ocular, que pueden
requerir tratamientos muy diferentes dentro
del espectro terapéutico, pero interrrelaciona-dos
entre sí.
En el caso que presentamos, se da la cir-cunstancia
de la presentación realmente
inusual de infección corneal tras cirugía
refractiva, queratoconjuntivitis epidémica y
síndrome de ojo seco severo. Todas estas
patologías presentan un denominador común:
la alteración de la superficie ocular que alte-ra
temporal o permanentemente la función
visual.
Es importante que el oftalmólogo se fami-liarice
con las tendencias actuales y las tenga
en cuenta en la aplicación clínica. En este
sentido la queratoplastia lamelar anterior pro-funda,
realizada con cualquiera de las técni-cas
sugeridas (Price, Manche, Melles, Ama-yen,
Anwar, Güell…) se debe considerar si
las capas profundas de la córnea se encuen-tran
respetadas. Asimismo se debe sospechar
la presencia de un síndrome de ojo seco pre-coz
a nivel etario ante la existencia previa de
eventos adversos oculares, y conocer los
métodos de cuantificación clínica tanto sub-jetiva
(en nuestro caso el OSDI) como objeti-va
por los medios habituales (schirmer, BUT)
y especiales (estudio del frotis, patrones tin-cionales…)
para así poder llevar a cabo una
correcta clasificación, gradación y plan tera-péutico.
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