Síndrome de isquemia ocular, afectación ocular de un cuadro sistémico = Ocular ischemic syndrome, ocular findings of a systemic disease

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2008; 19: 64-67 CASO CLÍNICO
Síndrome de isquemia ocular,
afectación ocular de un cuadro
sistémico
Ocular ischemic syndrome, ocular findings of a
systemic disease
ACOSTA ACOSTA B1, DELGADO MIRANDA JL2, RODRÍGUEZ GIL R1
RESUMEN
Caso clínico: Paciente varón de 61 años de edad con disminución súbita de agudeza visual en
su ojo derecho y signos de glaucoma neovascular brusco asociado a estenosis carotídea.
Discusión: Ante un paciente con disminución de agudeza visual y signos de glaucoma neo-vascular
de aparición brusca con patología sistémica asociada, si no concuerda la explora-ción
oftalmológica con dicho cuadro debemos considerar la posibilidad de que se trate de
un síndrome de isquemia ocular (SIO).
Palabras clave: Isquemia ocular, glaucoma neovascular, estenosis carotídea.
ABSTRACT
Case report: 61 year-old male patient who comes with sudden acute visual loss in his right eye
and signs of sudden neovascular glaucoma associated with carotid stenosis.
Discussion: If the ophthalmological screen does not show concordance between acute visual
loss and sudden neovascular glaucoma and systemic disease, we should consider the possi-bility
of an ocular ischemic syndrome.
Key words: Ocular ischemia, neovascular glaucoma, carotid stenosis.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Bárbara Acosta Acosta
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
Ctra. del Rosario, 145
38010 Santa Cruz de Tenerife
bia262@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Isquemia Ocular (SIO) es
una patología progresiva secundaria a hipo-perfusión
crónica (1) del globo ocular por
estenosis de la arteria carótida, cuyo pronós-tico
visual es malo. Se origina por afectación
carotídea ipsilateral (común y/o interna),
cuando la estenosis es mayor del 70% hay un
descenso del 50% de la perfusión de la arte-ria
central de la retina. Algunas vasculitis
como la arteritis de células gigantes (2) y la
enfermedad de Takayasu también pueden ser
causa de SIO.
Este síndrome afecta fundamentalmente a
varones entre 50 y 80 años; unilateral, aun-que
puede ser bilateral en un 20% de los
casos (3). Entre los factores de riesgo nos
encontramos hipertensión arterial, diabetes
mellitus, cardiopatía isquémica o accidente
cerebrovascular previo (1).
Existe disminución de la agudeza visual en
el 90% de los casos, inflamación del segmen-to
anterior y aumento de la presión por glau-coma
neovascular, el dolor es frecuente aun-que
no aparece en todos los casos (3).
Es importante la evaluación sistémica del
paciente mediante analítica completa, VSG,
PCR, tensión arterial y ecodoppler carotídea.
En la angiografía fluoresceínica se observan
signos de isquemia retiniana y coroidea
(relleno irregular, parcheado de coroides) así
como aumento del tiempo circulación arte-riovenoso
(4).
En lo referente al tratamiento, hay que con-trolar
los factores de riesgo cardiovasculares e
instaurar tratamiento con antiagregantes y/o
antiplaquetarios para disminuir el riesgo de
ictus (4). El papel de la panfotocoagulación
(4) es controvertido, ya que no está indicada si
no hay neovasos en polo posterior y debe rea-lizarse
si existe una isquemia retiniana esta-blecida.
El glaucoma neovascular, en un prin-cipio,
se debe tratar médicamente (excepto
con prostaglandinas y pilocarpina) y única-
Síndrome de isquemia ocular, afectación ocular de un cuadro sistémico
Fig. 1:
Retinopatía
diabética de fondo.
No se observa
proliferación
neovascular.
Fig. 2:
Hiperfluorescencia
tardía de papila
compatible con
papilopatía
diabética.
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mente recurrir a la cirugía si no hay control de
la presión intraocular (PIO). Para el control de
la inflamación del polo anterior están indica-dos
corticoides tópicos y midriáticos (3).
La endarterectomía (5) se debe valorar en
pacientes con estenosis significativa y el
bypass extraintracraneal no tiene eficacia
demostrada en SIO.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 61
años de edad que acude por disminución
súbita de agudeza visual en ojo derecho.
Como antecedentes personales presenta DM2
y como antecedentes oftalmológicos, pseu-dofaquia
en su ojo derecho y prótesis ocular
estable en su ojo izquierdo (tres años antes)
como consecuencia de una endoftalmitis
secundaria a cirugía de cataratas.
En la exploración oftalmológica se aprecia
edema corneal, rubeosis iridis, PIO
55 mmHg que tras instaurar tratamiento
hipotensor máximo desciende hasta
35 mmHg. En el fondo de ojo se observa reti-nopatía
diabética leve con papilopatía diabé-tica.
Se realiza fotocoagulación focal. La
angiografía fluoresceínica (AFG) muestra
una papilopatía con hiperfluorescencia tar-día.
La OCT no muestra anomalías.
Ante la sospecha de obstrucción en otro
territorio vascular se solicita una Ecodoppler
carotídea urgente en el que se objetiva una
estenosis de carótida interna derecha mayor
del 75%, con carótida izquierda dentro de la
normalidad. Se establece el diagnóstico de
SIO asociado a papilopatía diabética.
Se realiza un estudio neurofisiológico de
potenciales evocado visuales (PEV) cuyo
resultado es compatible con neuropatía ópti-ca
izquierda, de carácter mixto (axonal + des-mielinizante),
de predominio axonal e inten-sidad
severa. El electrorretinograma (ERG)
está dentro de los límites de la normalidad.
Por último, con el fin de plantearse una
alternativa quirúrgica a su vasculopatía caro-tídea
se solicita angioresonancia cerebral.
ACOSTA ACOSTA B, et al.
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Fig. 3: OCT
dentro de la
normalidad.
Fig. 4: RMN
vascular cerebral:
la carótida del
lado derecho se
muestra ausente.
Se instaura tratamiento con antiagregantes.
Dada la mala evolución y la ausencia de
control de tensión intraocular se decide reali-zar
un implante de válvula de Ahmed.
DISCUSIÓN
El síndrome de isquemia ocular se origina,
en la mayoría de las ocasiones, por una este-nosis
de la arteria carotídea, por lo que si se
sospecha que estamos ante esta patología,
debemos realizar un estudio sistémico del
paciente. También nos debe hacer sospechar
que estamos ante un SIO, el hallazgo de una
isquemia unilateral de retina (6).
Se han encontrado asociaciones con diver-sas
enfermedades, principalmente con la dia-betes
(7). En este caso, el paciente presenta-ba
una papilopatía diabética, lo que nos indi-ca
que existe alteración del flujo sanguíneo
también a este nivel secundaria a una dismi-nución
de flujo a nivel carotídeo.
La angiografía fluoresceínica es caracterís-tica
y nos va a ayudar en el diagnóstico dife-rencial
con otras patologías como la oclusión
no isquémica de la vena central de la retina,
en esta última la perfusión de la arteria reti-niana
es normal y en el SIO existe un aumen-to
del tránsito arteriovenoso (4).
Muchos autores prefieren tratar el glaucoma
neovascular quirúrgicamente, mientras que
otros, y en este caso en concreto, se prefiere
pautar tratamiento médico hipotensor y midriá-tico
y realizar panfotocoagulación; siendo esta
última técnica un tema de controversia, ya que
hay autores que no la consideran indicada si no
existe gran afectación de polo posterior.
En muchas ocasiones el SIO no es diag-nosticado,
tratándose como un glaucoma de
ángulo abierto o más tarde como un glauco-ma
neovascular (8).
La realización de la endarterectomía caro-tídea
(9) tendrá mejor pronóstico si el pacien-te
no ha desarrollado aún glaucoma neovas-cular,
aunque solo vamos a encontrar mejoría
en un 30% de los pacientes. Consideramos
esta técnica efectiva para prevenir la progre-sión
del SIO en los pacientes que todavía no
han desarrollado un glaucoma neovascular.
Dentro del estudio sistémico, es conve-niente
realizar una ecografia modo doppler
(combinada con angiorresonancia) que nos
confirme la estenosis carotídea, además de
cuantificar el grado de la misma. Dependien-do
del grado de estenosis y la patología con-comitante
del paciente se podrán realizar
diversas técnicas quirúrgicas (10) para solu-cionar
esta estenosis (endarterectomía,
bypass extraintracraneal). En todo este proce-so
es importante que exista una comunica-ción
fluida entre Oftalmólogos, Radiólogos
intervencionistas y Cirujanos vasculares para
valorar cual es la mejor actitud diagnóstico-terapéutica
ante cada paciente.
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