Terapia fotodinámica en coroidopatía serosa central crónica = Photodynamic therapy in chronic central serous choroidopathy

              27
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 27-31 ARTÍCULO ORIGINAL
Terapia fotodinámica en
coroidopatía serosa central crónica
Photodynamic therapy in chronic central serous
choroidopathy
GIBELALDE A1, RUIZ-MIGUEL M1, PINAR-SUEIRO S2, AYERDI S1, OSTOLAZA JI1,
ZAMORA I1
RESUMEN
Propósito del trabajo: Evaluar el efecto de la terapia fotodinámica (TFD) guiada por angiogra-fía
con verde de indocianina (ICG), como tratamiento en casos de coroidopatía serosa cen-tral
crónica.
Material y métodos: Se estudian 6 ojos de 6 pacientes, diagnosticados de coroidopatía serosa
central crónica. En todos los pacientes se ha realizado toma de agudeza visual, angiografía
fluoresceínica, ICG y tomografía de coherencia óptica (OCT) previo al tratamiento con
TFD. Se realiza una sesión de TFD guiada mediante ICG, dirigida a áreas de hipermeabi-lidad
coroidea, en todos los casos. Tras el tratamiento se valoró la agudeza visual y el gro-sor
foveal medido por OCT.
Resultados: Se ha observado una resolución completa del líquido macular en todos los casos
.En la mayoría de los casos disminuyeron o desaparecieron los síntomas de micropsia y
metamorfopsia. La agudeza visual se ha mantenido o ha mejorado en todos los casos. No
se han observado efectos secundarios derivados del tratamiento en nuestro estudio.
Conclusiones: La terapia fotodinámica guiada por ICG en áreas de hiperpermeabilidad coroi-dea,
es un arma terapeútica emergente en el tratamiento de la coroidopatía serosa central
crónica. Ha demostrado gran eficacia en la resolución del levantamiento macular.
Palabras clave: Coroidopatía central serosa crónica, terapia fotodinámica guiada por angiogra-fía
con verde de indocianina, espesor foveal, hiperpermeabilidad.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the effects of indocyanine green (ICG) angiography-guided photodyna-mic
therapy (PDT) for the treatment of chronic central serous choroidopathy.
Servicio de Oftalmología. Hospital Donostia. San Sebastián. España.
1 Licenciado en Medicina.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya.
Correspondencia:
Ane Gibelalde González
C/. Mimendi, 14, 2.º B
20140 Andoain (Guipúzcoa)
anegibelalde@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La coroidopatía serosa central (CSC) es
una enfermedad que generalmente es de cur-so
benigno y cursa con un desprendimiento
neurosensorial cupuliforme a nivel macular
que ocurre típicamente en varones con una
edad inferior a 50 años. Generalmente es uni-lateral
y su curso es benigno resolviéndose
espontáneamente en un tiempo inferior a 6
meses, aunque un pequeño porcentaje se cro-nifica.
En cuanto a la patogenia, inicialmente
se produce una hiperpermeabilidad vascular
con aumento de la presión en la coroides
interna que conduce a la aparición de micro-desprendimientos
focales del epitelio pig-mentario
de la retina (EPR) y roturas focales
a ese nivel, que producen salida del líquido al
espacio neurosensorial produciéndose un
desprendimiento neurosensorial cupuliforme
a nivel macular. En las formas agudas, la
rotura focal se repara espontáneamente y el
EPR reabsorbe el líquido del espacio neuro-sensorial.
Pueden quedar cicatrices a nivel
macular pero el pronóstico visual es bueno.
Existe un pequeño porcentaje de pacientes
(10%), en los que persisten áreas de hiperper-meabilidad
vascular en la coroides interna,
que se reconocen por angiografía con verde
de indocianina (ICG) que producen una des-compensación
del EPR, que no puede reab-sorber
el líquido del espacio neurosensorial
cronificándose el cuadro. Esto conlleva, a una
variable disminución de la visión, y síntomas
como micropsia y metamorfopsia. Pueden
dejar cicatrices y fibrosis a nivel macular que
puede producir baja visión.
La patofisiología de la CSC crónica no
está del todo clara pero parece ser que la alte-ración
primaria está en la circulación coroi-dea.(
1)Se observa una congestión y dilata-ción
de los vasos coroideos que se reflejan
como áreas de hiperpermeabilidad en la ICG.
Numerosos estudios avalan el uso de la
terapia fotodinámica con verteporfin para los
casos de CSC crónica (1-4).
El objetivo de este estudio es evaluar el uso
de terapia fotodinámica con verteporfin,
guiada por ICG, en casos de CSC crónica
aplicando el láser en áreas de hiperpermeabi-lidad
vascular coroidea.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo, no ran-domizado,
donde se han incluido 6 ojos de 6
pacientes. Se tomó agudeza visual (AV) y se
realizó oftalmoscopía y posteriormente fue-ron
estudiados con angiografía fluoresceínica
(AGF), tomografía de coherencia óptica
(OCT), y angiografía con verde de indociani-
GIBELALDE A, et al.
28 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 27-31
Matherial and methods: We studied 6 eyes of 6 patients, diagnosed with chronic central
serous choroidopathy. Best-corrected visual acuity was determined in all patients, and we
also took into account fluorescein angiography, ICG and optical coherence tomography
(OCT) before the treatment with PDT. All patients underwent a session of ICG angio-graphy-
guided PDT; our tartget was the leakage areas secondary to choroidal hyperperme-ability.
After the treatment, visual acuity and foveal thickness were assessed.
Results: We observed a complete reabsorption of macular liquid in all cases. In most cases,
symptoms such as micropsia and metamorphopsia disappeared. The visual acuity was
maintained or improved in all cases. No adverse effects of the treatment were observed in
the study.
Conclusions: Indocyanine green angiography-guided photodynamic therapy is an emerging
therapeutic weapon against chronic central serous choroidopathy. It has been shown to be
highly efficient for the treatment of macular serous elevation due to chronic central serous
choroidopathy.
Key words: Chronic central serous choroidopathy, Indocyanine green angiography-guided
photodynamic therapy, foveal thickness, hyperpermeability.
na (ICG), donde se confirmaba el diagnóstico
de CSC crónica. Todos los pacientes son
varones, con una edad media de 43 años (ran-go
30-52 años) y con un tiempo de evolución
de los síntomas fue de una media de 12,6
meses (rango de 9-24 meses) 5 de los 6
pacientes presentan una AGF típica de las
CSC crónica, con áreas de hiperfluorescencia
e hipofluorescencia en relación a atrofia del
EPR macular, que indican cronicidad del
cuadro. Un paciente presenta un cuadro
angiográfico de CSC aguda, pero el tiempo
de evolución fue de más de 6 meses (9 meses)
por lo que se decidió incluirlo como CSC
crónica. En éste último caso la TFD se reali-zó
guiada por AGF, en el área de fuga; el res-to
de los pacientes recibió una sesión de TFD
en áreas de hiperpermeabilidad coroidea
guiada por ICG. La TFD se realizó según el
parámetro estándar con una infusión de Ver-teporfin
(Visudine®); la dosis de la infusión
intravenosa fue de 6 mg/m2 en un goteo de 10
minutos. La administración del láser se reali-za
a los 15 minutos después del comienzo de
la infusión. El láser se aplicó con una intensi-dad
de 600 mW/cm2 administrado durante 83
segundos. El tamaño del spot, se determinó
dependiendo del área del aumento de perme-abilidad
coroidea encontrada en la ICG.
Todos los pacientes de nuestra serie ,excepto
uno, presentaron un único punto de fuga en la
ICG y/o AGF. En el caso 1, la TFD se aplicó
en el punto de hiperpermeabilidad coroidea
mayor.
Tras una sesión de TFD, los pacientes se
revisaron al mes del tratamiento y se les rea-lizó,
toma de agudeza visual, cuestionario
sobre los síntomas de micropsias y metamor-fopsias,
OCT, y en dos casos ICG.
RESULTADOS
Se evaluaron 6 ojos de 6 pacientes diag-nosticados
de CSC crónica.
El caso 1 corresponde a un varón de 30
años, sin antecedentes familiares ni persona-les
de interés, que presentaba una visión de
sombra difusa central en ojo izquierdo. A la
exploración la agudeza visual (AV) era de
unidad en ojo derecho y de 0,6 en ojo izquier-do.
En la oftalmoscopía se observaba altera-ción
del EPR macular, y se realizó una AGF,
con resultado de áreas de hipo e hiperfluores-cencia
en zona macular. En la angiografía por
ICG, observamos áreas de hiperpermeabili-dad
coroidea y la OCT revelaba un levanta-miento
de la retina neurosensorial, con un
grosor foveal de 351 micras (fig. 1). Tras una
sesión de TFD en la zona de mayor tamaño
de hiperpermeabilidad coroidea, la AV mejo-ró
al mes de tratamiento, siendo de 0,85. El
grosor foveal se redujo a 185 micras (fig. 2).
El caso 2, se trata de un varón de 42 años,
sin antecedentes de interés, que acude a con-sulta
con una disminución de AV y micropsia
en ojo izquierdo de 9 meses de evolución. La
AV en el ojo derecho es de 1,0 y en el ojo
izquierdo de 0,5. En la oftalmoscopía se
observa un desprendimiento neurosensorial a
nivel macular. La AGF muestra un área de
escape clara, en humo de chimenea, y la OCT
muestra un acúmulo de material hialino que
se observan en la CSC crónicas, con un gro-sor
foveal de 280 micras. En este caso se rea-lizó
TFD guiada por AGF, por observar una
clara fuga en la AGF. Al mes del tratamiento
la AV mejoró considerablemente a 1,0, y lo
síntomas desparecieron. El grosor foveal
pasó a 170 micras.
El caso 3, es un varón hipermétrope de 48
años que acude con micropsia y metamorfop-sia
de 1 año de evolución en ojo izquierdo. La
AV es de 1,0 en ambos ojos. A la exploración
Terapia fotodinámica en coroidopatía serosa central crónica
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 27-31 29
Fig. 1:
Desprendimiento
neurosensorial en
tomografía de
coherencia óptica.
Fig. 2:
Resolución del
desprendimiento
neurosensorial
tras una sesión de
TFD guiada por
ICG.
del ojo izquierdo, se observa una alteración
del EPR macular, que se visualizan como áre-as
de hipo e hiperfluorescencia a nivel macu-lar
en la AGF. La ICG, muestra un área de
hiperpermeabilidad coroidea a ése nivel. La
OCT revela un desprendimiento neurosenso-rial
adyacente a la fovea. Se realiza una
sesión de TFD guiada por ICG, a áreas de
hiperpermeabilidad coroidea, y al mes del
tratamiento la AV se ha mantenido, y han
desaparecido los síntomas. La OCT muestra
una resolución del levantamiento macular,
con un grosor de 152 micras.
El caso 4, es un varón de 48 años remitido
de otro centro, con diagnóstico de CSC cró-nica
en ojo izquierdo, para realizar TFD. La
AV en ojo derecho es de 1,0, y en ojo izquier-do
de 0,3. En la exploración se observa un
levantamiento cupuliforme de la zona macu-lar
con alteración del EPR macular. La AGF
muestra una fuga de fluido a ese nivel y en la
ICG, se observa una zona de hiperpermeabi-lidad
coroidea. La OCT confirma el diagnós-tico,
ya que se observa un levantamiento neu-rosensorial
de la retina. Se realiza una sesión
de TFD guiada por ICG, y al mes del trata-miento,
la AV mejoró a 0,5, y desaparecieron
los síntomas. Al mes de tratamiento la OCT,
mostró resolución del líquido macular con un
grosor foveal de 142 micras, y en la ICG, no
se observa el área de hiperpermeabilidad
coroidea presente antes del tratamiento.
El caso 5, es un varón hipermétrope de 52
años con micropsia y disminución de la AV
en ojo izquierdo de 10 meses de evolución.
La AV en ojo derecho era de 1,0 y en ojo
izquierdo de 0,8. En la oftalmoscopía se
observan alteración del pigmento a nivel
macular y un nevus en arcada temporal supe-rior.
En la AGF, se observan áreas de hiper-fluorescencia
parcheadas en área macular y
la angiografía por ICG, muestra un área de
hiperpermeabilidad coroidea (fig. 3). Se rea-liza
una sesión de TFD guiada por ICG y al
mes de tratamiento el paciente mejora en su
sintomatología, y la AV se mantiene estable.
La OCT muestra una arquitectura foveal nor-mal,
y en la ICG, ha desaparecido el área de
hiperpermeabilidad coroidea (fig. 4).
El caso número 6, es un varón de 44 años
de edad, que acude por alteración metamor-fopsias
en ojo izquierdo de 10 meses de evo-lución.
Su AV es de 1,0 en ojo derecho y de
0,5 en ojo izquierdo. En la oftalmoscopía se
observa una alteración del EPR macular con
un desprendimiento neurosensorial asociado.
La OCT confirma el desprendimiento neuro-sensorial
y nos da una cifra de grosor macu-lar
de 426 micras. Se realiza la angiografía
con ICG y se observa un área de hiperperme-abilidad
coroidea que se trata con una sesión
de TFD. Al mes, la arquitectura foveal se ha
normalizado, presentando un grosor de 166
micras. La AV en ojo izquierdo es de 0,6.
Los resultados visuales de los 6 pacientes
se reflejan es la tabla I.
DISCUSIÓN
La CSC aguda se considera una patología
benigna, ya que la resolución espontánea del
cuadro se acompaña de una recuperación
GIBELALDE A, et al.
30 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 27-31
Fig. 3: Área de
hiperpermeabilida
d coroidea en CSC
crónica.
Fig. 4:
Desaparición del
la
hiperpermeabilida
d coroidea tras
una sesión de TFD
guiada por ICG.
total de la agudeza visual, a pesar de persistir
cambios atróficos en el EPR macular. Pero un
pequeño porcentaje (10%) de los pacientes
desarrollan una CSC crónica, con persisten-cia
del desprendimiento neurosensorial trans-curridos
6 meses y desarrollo de cicatrices, y
fibrosis a nivel macular, acompañados en
algunos casos de disminución de la agudeza
visual.
Se han propuesto diferentes tratamientos
para ésta entidad. El láser focal en el área de
difusión, ha permitido una rápida reabsorción
del líquido subretiniano, pero se acompañan
de índices altos de recurrencia (5,6).
Cada vez se conoce más sobre la patofisio-logía
de la CSC crónica. Parece ser que el
defecto primario radica en la circulación
coroidea, ya que existe un aumento de la per-fusión
local con disrupción del EPR macular
que causa a la larga una descompensación a
ese nivel (1).
Por lo tanto, se propuso la utilización de
terapia fotodinámica con verteporfin, para
tratar esas áreas de hiperpermeabilidad coroi-dea,
responsables de la cronificación del cua-dro.
Para ello nos es de gran utilidad la angio-grafía
con verde de indocianina que nos
muestra las áreas de hiperpermeabilidad . No
esta claro el mecanismo de acción de la TFD,
en éstos casos, pero Yanuzzi propone, que se
produce un daño en el endotelio coriocapilar,
con edema, fragmentación y degeneración
del mismo. Transcurridas 2-3 semanas del
daño, se produce una reperfusión coriocapilar
y la nueva arquitectura de los vasos coroideos,
favorecen la eliminación de áreas de hiper-permeabilidad
vascular (2).
En nuestro estudio, se ha observado una
resolución completa del líquido macular al
mes del tratamiento con TFD. En 5 de los 6
casos se realizó guiada por ICG, en áreas de
hipepermeabilidad coroidea. Un caso se rea-lizó
guiada por AGF, en la zona de escape de
fluido, con buen resultado. Se ha publicado
un trabajo, sobre la TFD en CSC agudas,
donde se realiza el tratamiento guiado por
AGF, como en nuestro caso. Presentan 9
casos de CSC aguda, donde se realizó TFD
en la zona de fuga del EPR (hiperfluorescen-cia).
Al mes del tratamiento obtuvieron una
resolución de líquido macular en todos los
casos con mejoría de la AV en 7 de los 9
casos. Proponen que la resolución del cuadro
es más rápida, pero es un estudio limitado ya
que no presenta un grupo control (7).
BIBLIOGRAFÍA
1. Chan W, Lam D, Lai T, Tam B, Liu D, Chan C.
Choroidal vascular remodelling in central
serous chorioretinopathy after indocyanine gre-en
guided photodynamic therapy with vertepor-fin:
a novel treatment at the primary disease
level. Br J Ophthalmol 2003; 87: 1453-1458.
2. Yannuzzi L, Slakter J, Gross N, Spaide R, Cos-ta
D, Huang S, Klancnik J Jr, Aizman A. Indoc-yanine
green angiography-guided photodyna-mic
therapy for treatment of chronic central
serous chorioretinopathy: a pilot study. Retina
2003; 23: 288-298.
3. Piccolino C, Eandi C, Ventre L, Rigault de la
Longrais, Grignolo. Photodynamic therapy for
chronic central serous chorioretinopathy. Retina
2003; 23: 752-63.
4. Valmaggia C, Niederberger H. Photodynamic
therapy in the treatment of chronic central
serous chorioretinopathy. Klin Monatsbl
Augenheilkd 2006; 223: 372-375.
5. Burumcek E, Mudun A, Karacorlu S, Arslam
M. Laser photocoagulation for persistent central
serous retinopathy: result of long-term follow-up.
Ophthalmology 1997; 104: 616-22.
6. Ficker L, Vafidis G, While A, Leaver P. Long
term follow-up of a prospective trial of argon
laser photocoagulation in the treatment of cen-tral
serous retinopathy. Br J Ophthalmol 1988;
72: 829-34.
7. Ober M, Yanuzzi L, Do D, Spaide R, Bressler
N, Jampol L, Angelilli A, Eandi C, Lyon A.
Photodynamic therapy for focal retinal pigment
epithelial leaks secondary to central serous cho-rioretinopathy.
Ophthalmology 2005; 112:
2088-2094.
Terapia fotodinámica en coroidopatía serosa central crónica
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 27-31 31
Tabla I. Resultados visuales antes y después de la TFD
Casos Edad AV decimal AV decimal
pre TFD post TFD
Caso 1 30 0,6 0,85
Caso 2 42 0,5 1,0
Caso 3 48 1,0 1,0
Caso 4 48 0,3 0,5
Caso 5 52 0,8 0,8
Caso 6 44 0,5 0,6