Papilitis por Citomegalovirus tratada con cidofovir: a propósito de un caso = Cytomegalovirus optic neuritis treated with cidofovir: case report

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 70-74 CASO CLÍNICO
Papilitis por Citomegalovirus tratada
con cidofovir: a propósito de
un caso
Cytomegalovirus optic neuritis treated with
cidofovir: case report
O'SHANAHAN NAVARRO G1, GARCÍA OLIVA I1, RAMOS RAMOS J1,
MEDINA RIVERO F2, CÁRDENES SANTANA MA1
RESUMEN
Introducción: La retinitis por citomegalovirus (CMV) es la primera causa de ceguera en
pacientes con SIDA. La afectación del nervio óptico aislada es poco frecuente y condicio-na
mal pronóstico visual. El tratamiento convencional incluye fármacos como el ganciclo-vir
o el foscarnet que requieren el implante de catéter intravenoso.
Objetivo: Presentamos el caso clínico de una paciente VIH + que desarrolló una papilitis por
CMV y que respondió adecuadamente al cidofovir.
Conclusiones: El cidofovir debe considerarse en el tratamiento de esta entidad ya que permi-te
una administración semanal en fase inicial y posee una buena actividad anti-CMV.
Palabras clave: Citomegalovirus, SIDA, papilitis, cidofovir.
ABSTRACT
Introduction: Cytomegalovirus retinitis remains the first cause of blindness among patients
with AIDS. Isolated optic nerve compromise is rare and determines very poor visual prog-nosis.
The standard treatment includes ganciclovir or foscarnet but both of them need an
intravenous catheter for their administration.
Case Report:We present a HIV infected woman who developed optic neuritis caused by CMV
with a good response to cidofovir.
Conclusions: Cidofovir should be considered for the treatment of this condition because it
could be administered initially weekly and has a good anti-CMV activity.
Key words: Cytomegalovirus, AIDS, optic neuritis, cidofovir.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Gloria O'Shanahan Navarro
Carretera a Marzagán, 11, vivienda 2
Las Palmas de Gran Canaria
gloriaon@hotmail.com
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 30 años, VIH + en esta-dio
C3 diagnosticado en el año 1997; con mal
cumplimiento terapéutico y que no sigue
controles de forma habitual. Consultó en
octubre de 2008 por visión borrosa en ojo
derecho (OD) de 6 días de evolución. A la
exploración, se evidenció una agudeza visual
de 0,05 por el OD y de 0,5 por el ojo izquier-do
(OI); la presión intraocular y la explora-ción
biomicroscópica del segmento anterior
de ambos ojos estaban dentro de la normali-dad.
En el examen del fondo de ojo derecho
presentaba Tyndall vítreo de dos cruces y
papilitis de predominio nasal con afectación
parcial de retina peripapilar, siendo el fondo
del ojo izquierdo normal (fig. 1). El último
control inmunológico en marzo de 2008 mos-traba
una cifra de linfocitos CD4 de 15 célu-las/
mm3.
Ante la sospecha diagnóstica de papilitis
por citomegalovirus (CMV) se inició trata-miento
con valganciclovir oral a dosis de 900
mg cada 12 horas y la paciente fue seguida de
forma periódica en consulta de oftalmología
y medicina interna de forma conjunta, instau-rándose
también tratamiento antirretroviral
con emtricitabina, tenofovir, lopinavir y rito-navir.
El cuadro oftalmológico se estabilizó,
no observándose extensión de la lesión. Se
realizaron controles de agudeza visual y
exploración completa de segmento anterior y
fondo de ojo periódicamente, manteniéndose
el tratamiento inicial.
En diciembre de 2008, se objetivó dismi-nución
de la visión hasta percepción de luz y
en la exploración oftalmológica de observó
nuevamente Tyndall vítreo de tres cruces,
persistencia del edema de papila y aumento
del área de retinitis con mayor vasculitis aso-ciada
(fig. 2). Ante el empeoramiento, se
indicó tratamiento con foscarnet y ganciclo-vir
intravítreos y, posteriormente, dado que
no existía buena respuesta al tratamiento,
cidofovir intravenoso semanal en pauta de
inducción.
En sucesivos controles, se objetivó mejoría
de la agudeza visual hasta 0,1 y disminución
del estado inflamatorio retiniano, con casi
total desaparición del edema de papila e inac-tivación
de la retinitis (fig. 3).
DISCUSIÓN
La infección por citomegalovirus (CMV) es
la infección oportunista más común en los
pacientes con SIDA y la primera causa de
ceguera entre estos pacientes (1). En la era pre-via
a la HAART (en inglés, Highly Active
Antiretroviral Therapy), consistente en la com-binación
de tres o más fármacos antirretrovira-les,
o combinación que contenga un inhibidor
de la preotesas y un inhibidor no nucleósido de
la transcriptasa inversa; se estimaba que la
infección por CMV afectaba al 30% de los
pacientes con SIDA durante el curso de la
enfermedad. Actualmente, se estima que la
HAART ha disminuido la incidencia de retini-tis
por citomegalovirus a un 75%-85% (2).
Papilitis por Citomegalovirus tratada con cidofovir: a propósito de un caso
Fig. 1: Afectación
inicial del nervio
óptico con
extensión
perinasal.
Fig. 2:
Progresión de la
retinitis.
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Las personas con SIDA tienen mayor pre-valencia
de afectación ocular por CMV que
otras poblaciones de pacientes inmunodepri-midos.
La infección por CMV suele ser una
manifestación tardía de la infección por el
VIH y se asocia típicamente a recuentos de
linfocitos CD4 menores de 50 células/μl.
Aunque pueden afectarse múltiples órganos
por el CMV, la retinitis es la manifestación
más frecuente, ocurriendo en el 75-85% de
los casos de todas las infecciones por CMV
(3). Las lesiones de la retinitis por CMV pue-den
ser unilaterales o bilaterales, y pueden
presentarse en cualquier parte de la retina. La
sintomatología depende de la localización de
las mismas, aunque pueden pasar desaperci-bidas
para el paciente pequeñas lesiones de
zonas periféricas. Los síntomas de presenta-ción
más frecuentes son: disminución de la
agudeza visual (67%), miodesospsias (49%),
fotopsias (16%), dolor ocular (7%) y escoto-mas
(3%) (4).
La apariencia externa del ojo afectado por
retinitis por CMV suele ser normal. El exa-men
en la lámpara de hendidura puede reve-lar
signos de inflamación incluyendo precipi-tados
queráticos finos y células en cámara
anterior. Si existe vitritis, ésta suele ser típi-camente
mínima.
La retinitis por CMV puede afectar por
extensión a la papila, lo que condiciona nor-malmente
una pérdida importante de la agu-deza
visual, que hasta entonces podía encon-trarse
bien conservada. La afectación inicial
aislada de la papila ocurre en menos del 10%
de los casos (5) y el pronóstico visual que
esto condiciona es muy malo. Cuando la
infección por CMV comienza primariamente
en la papila, la pérdida de visión es mucho
más brusca y el diagnóstico de CMV puede
no ser tan aparente hasta que la infección se
extiende hacia la retina mostrando el cuadro
típico de retina blanca y hemorrágica (6). Así
ocurrió en nuestro caso, donde el diagnóstico
inicial fue el de papilitis por CMV y la retini-tis
franca se observó varias semanas después.
Recientemente se ha descrito que el segui-miento
de los pacientes con papilitis por
CMV puede hacerse de forma fiable con la
realización de campos visuales periódicos, ya
que el examen oftalmoscópico puede revelar
únicamente palidez papilar ya establecida.
Ioannidis y cols. describen que hasta un ter-cio
de los pacientes tratados mostró empeora-miento
del campo visual como signo precoz
de recaída, y que las tres cuartas partes de
estos pacientes no presentaban otros signos
de recidiva (7).
En general, aunque el tratamiento es eficaz
en inactivar el cuadro clínico, la agudeza
visual no se recupera. Los pacientes con
SIDA y retinitis por CMV precisan trata-miento
crónico de mantenimiento con drogas
anticitomegalovirus para intentar prevenir o
retrasar la enfermedad. Como consecuencia
de las terapias prolongadas, se han descrito
resistencias a estos fármacos, aunque la tasa
de estas resistencias ha disminuido con res-pecto
a la era pre-HAART (8).
Se dispone clásicamente de dos fármacos
sistémicos, el ganciclovir y el foscarnet, para
el tratamiento de la retinitis por CMV. Estos
fármacos son virostáticos, por tanto las lesio-nes
por CMV pueden volver a activarse a
pesar del tratamiento en individuos que estén
persistentemente inmunodeprimidos. Se
administran dos veces al día en la fase de
inducción y una vez al día en la fase de man-tenimiento,
lo que obliga a implantar un caté-ter,
con la consiguiente morbilidad asociada a
las complicaciones de éste (9). Asimismo,
puede también emplearse el valganciclovir,
un profármaco del ganciclovir, que presenta
una mejor biodisponibilidad por vía oral.
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Fig. 3:
Resolución del
edema de papila e
inactivación de
las lesiones
retinianas.
Éste fue el fármaco de primera elección que
empleamos, ya que nuestra paciente era mala
cumplidora del tratamiento y rechazó el
ingreso para administración intravenosa.
Recientemente, se han desarrollado reser-vorios
intravítreos de ganciclovir y foscarnet
para el tratamiento a largo plazo de la retini-tis
por CMV. Se ha demostrado en estudios
randomizados, controlados que el implante
de ganciclovir es significativamente más
efectivo en controlar la retinitis por CMV y
en retrasar la progresión de la misma que el
ganciclovir intravenoso (10). Sin embargo,
estos dispositivos requieren una vitrectomía
vía pars plana para su implantación con las
potenciales complicaciones que esto supone,
incluyendo desprendimiento de retina, hemo-rragia
vítrea y endoftamitis (11). Además, el
implante de ganciclovir tiene que asociarse a
ganciclovir oral o a valganciclovir para redu-cir
el riesgo de afectación ocular contralateral
o de afectación visceral.
El cidofovir se presenta como una alternati-va
válida a sus dos predecesores para el trata-miento
de la retinitis por CMV en pacientes
con SIDA, ya que ofrece una serie de ventajas
respecto a ellos. El cidofovir muestra mayor
actividad anti-CMV in vitro que el ganciclovir
o el foscarnet, debido quizás a su mayor vida
media. Asimismo, se muestra eficaz en retra-sar
la progresión de la enfermedad, no induce
resistencias y no precisa un número tan eleva-do
de administraciones. Por todo ello, y a
pesar de que faltan ensayos comparativos
entre los fármacos tradicionales y el cidofovir,
éste constituye una alternativa prometedora en
el tratamiento de la retinitis por CMV.
El cidofovir se administra por vía intraveno-sa
a una dosis de 5 mg/kg una vez a la semana
para la inducción. El número de administra-ciones
en la terapia de mantenimiento es de
dos veces al mes para cidofovir, mientras que
se eleva a 42 en el mismo periodo de tiempo
para los fármacos tradicionales. Esto represen-ta
un ahorro económico importante, así como
una mayor comodidad para el paciente (9).
El cidofovir se asocia a unos efectos
secundarios controlables si se selecciona de
forma adecuada a los pacientes. El efecto
adverso más destacado, que condiciona la
dosis a administrar, es la nefrotoxicidad. Con
el fin de disminuir la incidencia y la gravedad
de ésta, se recomienda la administración con-comitante
de probenecid, así como una ade-cuada
hidratación salina por vía intravenosa.
La interrupción del cidofovir cuando aparez-can
signos precoces de toxicidad como la
proteinuria, pueden prevenir complicaciones
más serias y permanentes.
El cidofovir intravenoso también se ha aso-ciado
a efectos adversos oculares. La uveítis
anterior se produce en torno al 25% de los
pacientes tratados y se caracteriza por una
intensa reacción fibrinosa y celular en cáma-ra
anterior y se asocia con hipotonía, definida
como un descenso de la PIO de un 50% con
respecto a la basal, en el 10% de los casos.
Los síntomas y signos de la uveítis comien-zan
una media de 4,9 ± 1,8 días (rango, 3-8
días) después de la infusión de cidofovir (12).
Aunque estas complicaciones pueden ser
severas, pueden resolverse con corticoides
tópicos en la mayoría de los casos. En nues-tro
caso, no se observaron efectos secunda-rios
significativos ni a nivel sistémico ni a
nivel ocular, aunque sí detectamos una baja-da
de la PIO de casi el 50% en el OD tras el
inicio del tratamiento con cidofovir.
Por último, cabe señalar que en determina-dos
pacientes la HAART no sólo puede preve-nir
la retinitis por CMV sino que también
influye en la estrategia terapéutica de la mis-ma.
Numerosos estudios han demostrado que
tras la reconstitución del sistema inmune
mediada por la HAART, la terapia anti-CMV
puede ser suspendida sin observar reactivación
del CMV durante 3 a 18 meses (13). En el
caso que presentamos, la paciente comenzó de
forma simultánea el tratamiento antiretroviral
y el tratamiento específico para la retinitis por
CMV por lo que se necesita un tiempo razona-ble
para observar su respuesta inmunitaria a la
HAART y poder plantear, en un futuro, la sus-pensión
de la profilaxis anti-CMV.
Como conclusión, cabe señalar que la bue-na
respuesta de las infecciones oculares por
CMV, así como la calidad de vida que pro-porciona
a los pacientes el tratamiento con
cidofovir intravenoso, lo convierte en un fár-maco
a valorar en aquellos pacientes que pre-senten
progresión de la retinitis a pesar de las
pautas de tratamiento estándar y en aquellos
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pacientes en las que estas medicaciones
deben ser suspendidas por la aparición de
efectos secundarios.
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