Roturas lineales de la membrana de Descemet secundarias a traumatismos obstétricos = Lineal ruptures of Descemet membrane due to obstetric trauma

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 21-26 CASO CLÍNICO
Roturas lineales de la membrana
de Descemet secundarias
a traumatismos obstétricos
Lineal ruptures of Descemet membrane due to
obstetric trauma
PINAR SUEIRO S1, MARTÍNEZ FERNÁNDEZ R1,
GIBELALDE GONZÁLEZ A2, MARTÍNEZ-ALDAY N3
RESUMEN
Objetivo y métodos: Las roturas traumáticas de la membrana de Descemet son poco frecuen-tes
y se asociaban a partos laboriosos y al empleo de fórceps, aunque pueden darse en par-tos
normales. Revisamos dos casos.
Resultado y conclusiones: El primer caso se da en un parto instrumentado con ventosa y el
segundo en un parto normal. Ambos presentaban un intenso edema corneal difuso que
mejora con tratamiento conservador de soluciones hiperosmóticas. No constituyen una
emergencia dado su carácter autorresolutivo, debiendo sí prestar más atención a una correc-ta
planificación de seguimiento de estos pacientes en previsión del riesgo incrementado de
ambliopía.
Palabras clave: Membrana de Descemet, fórceps, opacidades corneales, traumatismo obstétrico.
ABSTRACT
Aim and methods: Lineal ruptures of Descemet membrane are not very frequent and are asso-ciated
to intense labours and the use of forceps, although they can also appear in normal
labours. We present two cases.
Servicio de Oftalmología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Oftalmólogo especialista de área. Hospital de Cruces. Barakaldo.
Vizcaya.
3 Licenciada en Medicina y Cirugía. Oftalmóloga especialista de área. Hospital Donostia. Donostia.
Guipúzcoa.
4 Licenciada en Medicina y Cirugía. Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital de Cruces. Barakaldo.
Vizcaya.
Correspondencia:
Sergio Pinar Sueiro
Servicio de Oftalmología. Hospital de Cruces
Plaza de Cruces s/n.
48903 Barakaldo. Vizcaya (España)
luengonosvemos@yahoo.es
INTRODUCCIÓN
Las roturas traumáticas de la membrana de
Descemet son una causa rara de opacidad
corneal congénita. Aunque se han descrito en
partos normales, éstas van a presentarse con
más frecuencia en partos laboriosos o tras el
empleo de fórceps. Como consecuencia de
estas roturas, típicamente verticales u oblí-cuas
(1), se produce un edema corneal difuso.
Así, los principales signos clínicos oftal-mológicos
al nacimiento son el edema corneal
y palpebral, debido al traumatismo generado
por la pala mal ajustada del fórceps.
CASO CLÍNICO 1
Recién nacida pretérmino, con 31 semanas
de edad gestacional (1.ª gemelo), con historia
de instrumentación en el parto con ventosa.
Nace en estado cianótico requiriendo ventila-ción
con ambú durante 30 segundos con oxí-geno
mediante mascarilla que va siendo dis-minuido
progresivamente hasta suspenderlo a
los 15 minutos de vida.
Se objetiva al nacimiento un intenso ede-ma
corneal en el ojo derecho, con tres roturas
lineales de la membrana de Descemet verti-cales.
El diámetro corneal horizontal/vertical
es de 8/8 mm y la presión intraocular son de
18 mm Hg en ambos ojos (fig. 1).
No existían alteraciones apreciables en el
ojo izquierdo.
Nuestra paciente fue tratada con pomada
antiedema de cloruro sódico al 5% 2 veces al
día durante el primer mes hasta la total reab-sorción
del edema y fue seguida posterior-mente
en consultas externas de oftalmología
pediátrica con pautas variables de oclusión en
el ojo izquierdo, presentando actualmente a
los 4 años de edad una agudeza visual mejor
corregida con E de Snellen de 0,5 en el ojo
derecho (–2, –7 x 15°) y 1 en el ojo izquierdo
(+1,50, –1,50 x 150°). La paciente porta len-tes
de contacto y actualmente está a la espera
de practicar queratotomías arcuatas para dis-minuir
el astigmatismo en el ojo derecho.
CASO CLÍNICO 2
Recién nacido con 27 semanas de edad
gestacional que presenta tras el parto una
opacificación corneal difusa en el ojo dere-cho,
asociada a leve edema palpebral dere-cho,
así como hematomas múltiples en tron-co
y extremidades superiores.
En la historia clínica destaca un parto por
cesárea consecuencia de la presentación
podálica, y la presencia de un síndrome de
distress respiratorio con apnea y bradicardia
que remontan tras ventilación con mascarilla
e intubación con presión positiva, requirién-dose,
asimismo, la administración de una
dosis de surfactante intratraqueal de 120 mg.
En el estudio biomicroscópico destacaba el
edema corneal difuso en el ojo derecho y una
rotura de la membrana de Descemet ocupan-do
el diámetro vertical de 12 a 6, así como
una intensa hiperemia conjuntival, sin evi-dencia
de perforación corneal. No se objeti-varon
sinequias iridianas ni opacidades cris-talinianas
aparentemente, a pesar de la difi-cultosa
valoración de la cámara anterior. Los
diámetros corneales vertical y horizontal eran
de 8 y 8 mm, respectivamente y la presión
intraocular era de 20 mm Hg (fig. 2).
No se conseguía una correcta visualización
del fondo de ojo, por opacidad de medios.
La ecografía ocular es normal en ambos
ojos, encontrando en ambos casos diámetros
PINAR SUEIRO S, et al.
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Results and conclusions: The first case appears after a vaccum extraction and the second one
after a normal labour. The two cases presented an intense difuse corneal edema that impro-ved
clinically with conservative treatment using hyperosmotic solutions. They must not be
considered an emergency, but we must really pay attention to a correct planning of the
follow-up of these patients to prevent the increased risk of ambliopy.
Key words: Descemet membrane, forceps, corneal opacities, obstetric trauma.
anteroposteriores de 14 mm y transversales
de 13 mm.
El estudio biomicroscópico y funduscópi-co
del ojo izquierdo era normal.
Se trató a la paciente con pomada antiede-ma
con cloruro sódico al 5% cada 12 horas,
apreciándose ya claramente la progresiva
reabsorción del edema corneal a las 3 sema-nas
de iniciado el tratamiento (fig. 3).
DISCUSIÓN
Epidemiología
Los traumatismos corneales durante el par-to
son una causa poco frecuente de opacida-des
corneales congénitas. Rezende y cols.
describen a través de una serie de 47 pacien-tes
con opacidades corneales a la anomalía de
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Fig. 1: Caso
clínico 1: A:
Edema palpebral
secundario al
empleo de ventosa
durante el parto;
B: Edema corneal
difuso en el ojo
derecho; C:
Transparencia
corneal a los 4
años de edad, con
estrías en la
membrana de
Descemet y
astigmatismo
como secuelas.
Peters como la principal causa de opacidad
corneal congénita (40,3%), seguida de la
esclerocórnea (18,1%), dermoides (15,3%),
glaucoma congénito (6,9%), microftalmía
(4,2%), ocupando la última posición las cau-sas
traumáticas y metabólicas, constituyendo
entre las dos el 2,8% de los casos presentados
(2).
Patofisiología y clínica
La rotura de la membrana de Descemet se
produce típicamente cuando una de las palas
de los fórceps se ajusta sobre el reborde orbi-tario
inferior y comprime el globo ocular
contra el techo de la órbita. Este tipo de lesio-nes
en el parto se pueden producir, de forma
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Fig. 2: Caso
clínico 2: Rotura
lineal vertical de
la membrana de
Descemet con
edema corneal
difuso secundario.
Fig. 3: Caso
clínico 2: Aumento
de la
transparencia
corneal con
persistencia de
edema central
adyacente a la
rotura vertical en
la membrana de
Descemet.
similar, no asociándose al empleo de fórceps,
durante partos con un trabajo aumentado,
compresiones del globo ocular contra super-ficies
óseas prominentes anormales en el
canal del parto, o por el uso de ventosa (3).
El anillo de Schwalbe, en el límite de la
membrana de Descemet es relativamente
inelástico, siendo el origen de las roturas de
la membrana de Descemet. Así, la compre-sión
en sentido infero-superior produce un
acortamiento de este eje corneal, con lo que
el diámetro horizontal se agranda, originando
la rotura de la membrana Descemet vertical,
asociándose invariablemente a la alteración
endotelial subyacente. Así, aunque existen
descritas roturas de la membrana de Desce-met
horizontales asociadas al empleo de fór-ceps,
la orientación más habitual es vertical u
oblícua (1).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico se confirma asociando los
signos oftalmológicos observados con una
historia compatible, en cuanto al empleo de
fórceps durante el parto, u otro tipo de trau-matismos
obstétricos. Entre los signos más
importantes a destacar se encuentran la pre-sencia
de un edema corneal difuso, roturas
lineales verticales u oblicuas en la membrana
de Descemet, edema palpebral y la presencia
de laceraciones cutáneas próximas al reborde
orbitario del ojo afecto y la región occipital
contralateral, sugestivas de la mala adapta-ción
del fórceps.
Es importante hacer un buen diagnóstico
diferencial con otro tipo de patologías, que
pueden producir opacidades corneales al
nacimiento como son las generadas por
algunas anomalías corneales congénitas
(queratoglobo, queratocono, anomalía de
Peters, esclerocórnea, distrofia
endotelial/estromal hereditarias congénitas,
distrofia polimorfa posterior), glaucoma
congénito, enfermedades sistémicas que
cursan con opacidades corneales (mucopoli-sacaridosis,
mucolipidosis, cistinosis), y
patologías de causa infecciosas (rubeola y
sífilis congénitas) (tabla 1).
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Tabla I. Diagnóstico diferencial opacidades corneales al nacimiento
Entidad Signos Diagnóstico
Queratoglobo Córnea fina ± hiperlaxitud articular ± esclerótica azul ± Anamnesis + Exploración + estudio sistémico
hipoacusia neurosensorial (descartar Ehler-Danlos VI)
Queratocono posterior Uno o más defectos posteriores con afectación estromal Anamnesis + Exploración (Banda posterior en
circunscrito y endotelial descemet y excrecencias posteriores +/- banda posterior)
Anomalía de Peters Opacidad estromal post central +/- bandas adherentes Anamnesis + Exploración
de iris ± catarata
Esclerocórnea Opacidad vascularizada generalizada (más en periferia) Anamnesis + Exploración + descartar manifestaciones
uni/bilat ± córnea plana sistémicas
Glaucoma congénito Opacidad generalizada uni/bilat. ± córnea agrandada ±
estrías Haab horizontales Exploración ( Ø corneal + PIO) Rotura traumática mb.
Descemet Edema corneal generalizado ± estrías
verticales Anamnesis ( trabajo de parto, fórceps,
ventosa) + Exploración
Mucopolisacaridosis/ Opacidad difusa bilateral Edad de presentación (6 semanas: mucolipidosis IV;
Mucolipidosis Hurler: 6 meses; Scheie: 12-24 meses) + Exploración
+ Bioquímica + Biopsia conjuntival
Dermoide corneal Lesión bien delimitada, inferotemporal, queratinizada Anamnesis + Exploración (asociado a Goldenhar)
Distrofia endotelial
hereditaria congénita Opacidad difusa bilateral y engrosamiento corneal Anamnesis y anteced. familiares (AD/AR) + Exploración
Distrofia estromal Opacidad difusa bilateral estromal, sin engrosamiento Anamnesis e historia familiar (AD) + Exploración
hereditaria congénita
Distrofia polimorfa Opacidad difusa bilateral con aumento del grosor corneal, Anamnesis (AD) + Exploración
posterior con bandas /vesículas endoteliales
Rubéola congénita Opacidad de espesor variable uni/bilateral Anamnesis + Exploración (asociación con catarata,
microftalmía, miosis, iritis, glaucoma, retinopatía)
Sífilis congénita Opacidad de espesor variable uni/bilateral Anamnesis + Exploración (retinopatía)
AD: Autosómico Dominante; AR: Autosómico Recesivo; uni: unilateral; bilat: bilateral; Ø: diámetro.
Manejo
El edema corneal observado en la fase agu-da
no es una emergencia, ya que habitual-mente
es autolimitado en varias semanas (4).
La rotura endotelial mejora lentamente
durante las 4-5 semanas posteriores con un
recrecimiento sobre la lesión hasta la cober-tura
completa del defecto, siendo por ello
característico el polimegatismo, pleomorfis-mo
de estos pacientes, generándose también
en esta zona una membrana de Descemet
típicamente más ancha que en córneas nor-males.
Son distintos los tratamientos iniciales que
habitualmente se emplean para estos estadíos
de edema agudo, como corticoides tópicos
para reducir la inflamación si ésta es impor-tante,
ciclopléjico, soluciones hiperosmóti-cas,
e incluso oclusiones compresivas. Todas
estas medidas deben asociarse invariable-mente
a seguimiento estrecho cada 1 ó 2
semanas, hasta la desaparición completa del
edema corneal, y una vez alcanzada una
situación estable, seguimiento cada 3-6
meses (5).
Debido a las peculiaridades corneales de
estos pacientes, entre las posibles secuelas
que debemos controlar en el seguimiento
sucesivo, destacan una mayor predisposición
al edema estromal y epitelial, neovasculariza-ción
corneal, ambliopía deprivacional y ani-sometrópica
por el astigmatismo inducido,
fotofobia, epífora y dolor crónico.
En pacientes en edad infantil, con amblio-pía
profunda, el tratamiento con oclusiones
puede suponer, en nuestra experiencia, un
efecto muy beneficioso, evitando en la gran
mayoría de los casos tener que recurrir a pro-cedimientos
quirúrgicos corneales.
Aquellos pacientes con astigmatismos
irregulares importantes pueden beneficiarse
del empleo de lentes de contacto rígidas gas
permeable, siempre bajo supervisión de un
oftalmólogo, debido al riesgo incrementado
de desarrollar edema corneal.
Por último, y de forma excepcional, en
casos de leucomas corneales residuales
importantes, la queratoplastia penetrante
puede considerarse una opción terapéutica.
La decisión en este tipo de casos nunca va a
ser fácil, y sólo debe hacerse cuando la fami-lia
y los médicos implicados están prepara-dos
para la dedicación de tiempo y esfuerzo
que va a exigirles, considerando el riesgo
aumentado de rechazo de injerto corneal que
presentan los niños, así como la ambliopía y
el astigmatismo postquirúrgico que debere-mos
tratar.
Conclusiones
Son numerosas las causas que pueden pro-ducir
opacidades corneales al nacimiento.
Algunas de éstas pueden estar a asociadas a
la presencia de roturas en la membrana de
descemet, con etiologías diversas, como los
traumatismos por fórceps, trabajos de parto
prolongados, traumatismos contusos, quera-tocono
y glaucoma congénito. El diagnóstico
correcto es fundamental para la pronta ins-tauración
de un tratamiento eficaz, evitando
errar en el manejo inicial del cuadro.
En los dos casos aquí presentados, el
correcto diagnóstico, basándonos en los sig-nos
oftalmológicos típicos y la historia clíni-ca,
nos permiten optar por una actitud tera-péutica
conservadora con soluciones antiede-ma,
debiendo sí prestar más atención a una
adecuada planificación de seguimiento de
estos pacientes en previsión de posibles com-plicaciones
posteriores, como ambliopía o
descompensación corneal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Thomson E, Buchanan L. Obstetric injuries of
the cornea. Ophthalmoscope. 1905; 3: 267-78.
2. Rezende RA, Uchoa UB, Uchoa R, Rapuano CJ,
Laibson PR, Cohen EJ. Congenital corneal opa-cities
in a cornea referral practice. Cornea.
2004; 23(6): 565-70.
3. Hofmann RF, Paul TO, Pentelei-Molnar J. The
management of corneal birth trauma. J Pediatr
Ophthalmol Strab. 1981; 18: 45-7.
4. Stone DL, Kenyon DR, Stark WJ. Ultrastructu-re
of keratoconus with healed hydrops. Am J
Ophthalmol. 1976; 82: 450-8.
5. Friedberg MA, Rapuano CJ, editors. En: Will’s
Eye Hospital Office and emergency room diag-nosis
and treatment of eye disease. Philadelphia:
LB Lippencott Co. 1990.
PINAR SUEIRO S, et al.
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