Tratamiento de la hemorragia submacular mediante vitrectomía pars plana, rTPA subretiniana, intercambio con aire y desplazamiento neumático. Surgical treatment for submacular hemorrhage by pars plana vitrectomy, subretinal rTPA, fluid-air exchange and pneumatic displacement

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2008; 19: 21-25 ARTÍCULO ORIGINAL
Tratamiento de la hemorragia
submacular mediante vitrectomía
pars plana, rTPA subretiniana,
intercambio con aire y
desplazamiento neumático
Surgical treatment for submacular hemorrhage
by pars plana vitrectomy, subretinal rTPA,
fluid-air exchange and pneumatic displacement
DELÁS ALÓS B1, ABREU GONZÁLEZ R2, BRANDAO DE ARAUJO F1,
NADAL REUS J1
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los resultados anatómicos y visuales del tratamiento de las hemorragias den-sas
submaculares mediante inyección subretiniana de rTPA, intercambio con aire y despla-zamiento
neumático.
Material y método: Estudio retrospectivo, no comparativo, intervencionista de una serie de
casos.
Resultados: Al final del seguimiento, hubo desplazamiento completo de la hemorragia sub-macular
en 9 casos (75%) y desplazamiento incompleto en 3 casos (25%).
Conclusión: Esta técnica se ha demostrado eficaz rápida y segura como tratamiento para con-seguir
un desplazamiento de las hemorragias maculares densas
Palabras clave: Hemorragia submacular, rTPA, desplazamiento neumático.
ABSTRACT
Objective: We evaluate the anatomic and visual outcomes of treating submacular hemorrhage
with subretinal rTPA, fluid-air exchange and pneumatic displacement.
Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona.
1 Licenciado en Medicina.
2 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Candelaria. Tenerife.
Correspondencia:
B. Delás Alós
C/. Laforja, 88
Centro de Oftalmología Barraquer
Barcelona
INTRODUCCIÓN
La hemorragia submacular (HS) se define
como la hemorragia localizada entre el epitelio
pigmentario retiniano (EPR) y la retina neuro-sensorial,
de muy variable pronóstico visual en
su evolución natural y de su etiología.
Glatt y Machemer (1) demostraron, en
modelo animal, que la HS produce un daño
irreversible en los fotorreceptores a las 24h y
que a los 7 días los receptores casi han des-aparecido.
Las causas de esta destrucción
podrían ser una combinación de la toxicidad
del hierro liberado de la sangre subretiniana a
nivel de la microcirculación retiniana y coroi-dea,
así como un daño en el intercambio
metabólico entre el EPR y los fotorrecepto-res.
Toth et al (2) postulaban que en la HS
existe una degeneración de la retina externa
entre los días 3 y 7 por alteración del meta-bolismo
entre EPR y retina y una degenera-ción
de capas internas entre los días 7 y 14.
El pronóstico visual de las HS densas suele
ser especialmente devastador.
A lo largo de los últimos años se han ido
desarrollando múltiples técnicas quirúrgicas
dirigidas al desplazamiento del coágulo al
área extramacular, evitando así la toxicidad
de la sangre sobre la retina, y que han impli-cado
el uso de tPA para la disolución del coá-gulo
así como gas intravitreo y posiciona-mientos
para la correcta movilización de la
hemorragia.
Presentamos una serie de 12 pacientes
diagnosticados en el centro de hemorragia
submacular aguda (HSA) entre los años
2000-2008.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo de 12 ojos de 12
pacientes diagnosticados de HSA de evolu-ción
inferior a 7 días y extensión superior a 2
diámetros papilares, con sobreelevación reti-niana
al examen biomicroscópico.
Las hemorragias eran secundarias a
macroaneurisma en 7 casos (figs. 1 y 2),
membrana neovascular subretiniana
(MNVSR) en 3 casos y vasculopatía polipoi-dea
en 2 casos.
La técnica quirúrgica empleada fue la
vitrectomía vía pars plana con disección de
hialoides posterior (HP) e inyección subreti-niana
de RTPA 50 μgr/0,1 ml (con un total
< 100 μgr). La solución se inyectó en canti-
DELAS ALOS B, et al.
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Material and method: Retrospective, non-comparative, interventional case series.
Results: At the final follow-up, 9 eyes presented complete blood displacement (75%), and 3
eyes presented incomplete blood displacement (25%) .
Conclusions: This surgical procedure seems effective and safe for the displacement of thick
submacular hemorrhages
Key words: Submacular hemorrhage, rTPA, pneumatic displacement.
Fig. 1:
Retinografía color
OD: Hemorragia
submacular por
macroaneurisma.
Fig. 2:
Retinografía
aneritra del caso
de la figura 1.
dad suficiente como para rodear por comple-to
el coágulo y que de esta manera entrara en
contacto completo con el mismo. Realizada
esta maniobra se finalizaba la cirugía con un
intercambio incompleto con aire. Se instruyó
a los pacientes para que mantuviesen la posi-ción
de supino durante 2 horas, tiempo sufi-ciente
para que se produjera la licuefacción
del coágulo, y posteriormente se posiciona-ban
a sentados con el objeto de que se produ-jera
un desplazamiento de la sangre fluida
hacia cuadrantes inferiores por efecto de la
gravedad. Con la ayuda de la presión ejercida
por la burbuja de aire que ocupaba aproxima-damente
2/3 de la cavidad vítrea, el polo pos-terior
quedaba libre del coágulo (figs. 3 y 4).
Esta técnica perseguía dos objetivos bási-cos:
primero, la licuefacción efectiva del coá-gulo
y segundo, su desplazamiento al área
extramacular.
Todos los casos fueron tratados mediante
la misma técnica por el mismo cirujano.
Se midió la mejor agudeza visual Snellen
corregida final. Se analizó la localización
postoperatoria de la HS, entendiendo como
desplazamiento completo del coágulo la
ausencia de sangre en el área foveal en el
postoperatorio, y desplazamiento incompleto
cuando quedaba un resto de sangre en el área
foveal. Por último, se recogió la presencia o
ausencia de complicaciones quirúrgicas.
RESULTADOS
Las hemorragias fueron secundarias a
macroaneurisma en 7 casos (58,3%), a mem-brana
neovascular subretiniana (MNVSR) en
3 casos (25%) y a vasculopatía polipoidea en
2 casos (0,16%). La edad media era de 64,6
años (49-86). La AV final (AVF) de los
pacientes con macroaneurisma era de 0,35
(0,15-0,5). En los casos secundarios a
MNVSR la visión oscilaba entre 0,015 y
0,25, en función de la persistencia de la mem-brana
y la falta de respuesta al tratamiento
posterior (terapia fotodinámica). En los
pacientes con vasculopatia polipoidea la AV
final media fue de 0,6.
En el último control, hubo desplazamiento
completo de la HS en 9 casos (75%) y des-plazamiento
incompleto en 3 casos (25%)
(figuras 5 a 8). Hubo recidiva de la HS en 3
casos (2 macroaneurismas y 1 DMAE). No
hubo complicaciones quirúrgicas.
Tratamiento quirúrgico de la hemorragia submacular
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Fig. 3:
Retinografía color
en la que se
observa el
intercambio
incompleto con
aire.
Fig. 4:
Retinografía color
de la hemorragia
submacular en el
postoperatorio.
Fig. 5:
Retinografía color
OI: Se observa
una hemorragia
submacular por
macroaneurisma.
DISCUSIÓN
La HS es una patología frecuente cuya
causa más frecuente es la neovascularización
coroidea, fundamentalmente por DMAE.
Otras causas son: macroaneurismas arteriales
retinianos, histoplasmosis ocular, miopía
patológica, estrías angioides, vasculopatía
coroidea polipoidea idiopática. La HSA pue-de
aparecer inmediatamente tras traumatismo
cerrado o penetrante debido a una ruptura
coroidea localizada.
El manejo de la HSA ha llevado al des-arrollo
de múltiples técnicas quirúrgicas en
los últimos años, todas ellas destinadas a la
evacuación de la sangre subretiniana con el
fin de minimizar la lesión permanente de los
fotorreceptores y el EPR. Algunas de estas
técnicas son:
1. Vitrectomía y evacuación sin tPA.
2. Vitrectomía y evacuación con tPA. Tie-ne
el inconveniente de que el uso de tPA
durante cirugía de evacuación de la HS impli-ca
un tiempo de espera intraoperatorio de 45
minutos para la licuefacción del coágulo,
seguido de manipulación subretiniana que a
menudo implica traumatismos a nivel retinia-no
(3,4).
3. Desplazamiento neumático: gas intraví-treo
y tPA. Descrita por Heriot (5) tiene el pro-pósito
de producir la lisis del coágulo y des-plazarlo
de la mácula mediante posiciona-miento
y gas intravítreo. Hay múltiples traba-jos
publicados con esta técnica con resultados
diversos (6,7). Respecto a esta técnica, sin
embargo, no queda claro si el rTPA inyectado
intravítreo accede a nivel subretiniano en con-centración
suficiente como para producir la
lisis del coágulo. De hecho, un estudio en ani-males
publicado al respecto demuestra la evi-dencia
en el sentido opuesto (8).
4. Desplazamiento neumático: gas intra-vítreo
sin tPA. Esta técnica se desarrolló
como alternativa a la previa según la hipóte-sis
de que el rTPA intravitreo no tiene efecto
a nivel subretiniano. Sin embargo, estudios
posteriores han demostrado que la moviliza-ción
de la sangre mediante gas sin licuefac-ción
previa del coágulo produce lesión irre-versible
de los fotorreceptores (9). Hay diver-sos
trabajos publicados con distintos resulta-dos
(10,11).
5. Vitrectomía, tPA subretiniano y despla-zamiento
por gas intravítreo. Descrita por
Haupert (12). Se planteó esta técnica con la
finalidad de utilizar el concepto de desplaza-miento
neumático del coágulo asegurando
concentraciones efectivas de rTPA subreti-
DELAS ALOS B, et al.
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Fig. 6:
Retinografía color
del postoperatorio
inmediato del caso
de la figura 5.
Fig. 7:
Retinografía
aneritra del
postoperatorio
inmediato del caso
de la figura 5.
Fig. 8:
Retinografía color
en la que podemos
observar el
desplazamiento
completo de la
HSA en el
postoperatorio
tardío del caso de
la figura 5.
nianas. El paciente precisaba de posiciona-mientos
durante algunos días después de la
cirugía (12,13).
La evolución natural de los ojos con hemo-rragia
subretiniana es pobre, sea cual sea la
causa, debido a la toxicidad sobre la retina.
En este estudio hemos presentado una técni-ca
quirúrgica que consiste en una vitrectomía
vía pars plana con disección de HP, inyección
subretiniana directa de rTPA e intercambio
con aire, con el fin de evitar la controversia
respecto a la inyección intravitrea y la pene-tración
del rTPA al espacio subretiniano. Es
necesaria la inyección de rTPA subretiniana
previo al intercambio con aire, ya que el des-plazamiento
neumático de éste sin previa
licuefacción provocaría una lesión significa-tiva
de los fotorreceptores. Esta técnica per-mite
un mayor tiempo de contacto rTPA –
coágulo sin esperas, y permite asimismo una
lisis y desplazamiento de la HS sin necesidad
de extracción del coágulo, incluso en hemo-rragias
densas.
Las AV obtenidas son comparables a otros
estudios y mejores en casos de hemorragias
densas.
CONCLUSIÓN
El tratamiento de la HSA mediante vitrec-tomía
pars plana, rtpa subrretiniana, inter-cambio
con aire y desplazamiento neumático
de la misma, se ha demostrado en nuestra
experiencia eficaz, rápida y segura para con-seguir
un desplazamiento de las hemorragias
maculares densas. Nuevos estudios compara-tivos
con una mayor casuística y seguimiento
son necesarios para una mejor evaluación de
esta técnica.
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Tratamiento quirúrgico de la hemorragia submacular
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