Queratitis por Fusarium. A propósito de dos casos = Fusariun keratitis. Two cases report

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 31-37 CASO CLÍNICO
Queratitis por Fusarium. A propósito
de dos casos
Fusariun keratitis. Two cases report
GARCÍA CABRERA R1, CABRERA LÓPEZ F1, FERRANDO GÓMEZ R1,
RODRÍGUEZ MELIÁN L1, DE ASTICA CRANZ C1, REÑONES DE ABAJO J1,
CARDONA GUERRA P2
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos dos casos clínicos de queratitis por Fusarium. Ambos fueron refrac-tarios
al tratamiento con antifúngicos tópicos y sistémicos, requiriendo, finalmente cirugía.
El caso 1 tuvo diseminación intraocular y fue eviscerado y el caso 2 recibió una querato-plastia.
Discusión: La queratitis fúngica sigue siendo actualmente una patología difícil de tratar y diag-nosticar.
Si no se consigue mejoría a pesar del tratamiento, existe un riesgo elevado de dise-minación
intraocular causando endoftalmitis. Los tratamientos actuales no han conseguido
tener una adecuada efectividad en la mayoría de los casos.
Palabras clave: Queratitis fúngica, Fusarium solani, voriconazol.
ABSTRACT
Case report: We report two cases of Fusarium keratitis. Despite continued topical and syste-mic
antifungal treatment both of them required surgery procedures. Case 1 had intraocular
involvement so evisceration was performed and case 2 required a penetrating keratoplasty.
Discussion: Fungal keratitis is still a pathology difficult to diagnose and treat. If not success-fully
treated, it can progress into the eye causing endophthalmitis. Current treatment
options are far from optimal.
Key words: Fungal keratitis, Fusarium solani, voriconazole.
Servicio de Oftalmología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Insular
Avda. Marítima del Sur, s/n
Las Palmas de Gran Canaria
Rgarcab@gmail.com
INTRODUCCIÓN
Las queratitis fúngicas son una de las cau-sas
menos frecuentes pero graves de infec-ción
ocular. Los factores de riesgo que se han
asociado a su aparición son traumatismos con
material orgánico contaminado, cirugía ocu-lar,
tratamiento prolongado con esteroides
tópicos, uso de lentes de contacto contamina-das
y patología de superficie ocular previa (1-
3). Además, los pacientes con diabetes,
enfermedad granulomatosa crónica, VIH y
transplantados son más susceptibles de pade-cer
queratitis fúngicas tras traumatismos (4).
Los agentes causales aislados más frecuen-tes
de queratitis fúngica son Fusarium,
Aspergillus y Candida.
Las especies de Fusarium que con más fre-cuencia
se han aislado en infecciones huma-nas
han sido, en orden decreciente: F. solani,
F. oxysporum y F. moniliforme. Entre las espe-cies
de Fusarium, el Fusarium solani es el
más virulento, debido a su capacidad de gene-rar
resistencias a muchos antifúngicos (4).
La toxicidad del Fusarium se debe a su
micotoxina y su capacidad de replicarse a
35 ºC. A nivel ocular puede penetrar a través
de la membrana de Descemet intacta hasta la
cámara anterior (2,5).
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Varón de 63 años de profesión protésico
dental que acude de urgencias por intenso
dolor y edema palpebral de dos días de evo-lución
en su ojo derecho. El día anterior
había acudido a su Centro de Salud con la
misma sintomatología y tras diagnosticarle
úcera corneal fue tratado con pomada oculos
epitelizante® y oclusión. Refiere haber tenido
un episodio autolimitado de sensación de
cuerpo extraño hacía 2 semanas. El paciente
presenta como antecedentes personales aler-gia
a ácido acetil salicílico, hipertensión arte-rial,
diabetes mellitus insulino-dependiente
(DMID) de 20 años evolución y accidente
cerebrovascular (ACV) hace 6 años.
A su llegada su agudeza visual de su ojo
derecho (OD) era movimiento de manos y en
ojo izquierdo (OI) 20/20. El examen con lám-para
de hendidura del ojo derecho muestra un
infiltrado en córnea central de 3 x 3 mm con
bordes difusos, extensión a estroma, desepi-telización,
anillo inmunológico, hipopion
1 mm y flare. Se aprecia reflejo rojo del fon-do
de ojo y la ecografía es normal (fig. 1).
Se hace raspado corneal, toma de muestras
de fondo se saco conjuntival y se envían a
microbiología donde se procesan para la rea-lización
de un Gram y se cultiva en agar-cho-colate
y agar Sabouraud.
Ante la sospecha de infección por hongos
tratamos al paciente con coliros reforzados
de vancomicina, ceftacidima y voriconazol
horarios. Al 5.º día obtenemos los resultados
del cultivo, donde creció Fusarium solani. A
la exploración el infiltrado está más denso.
Dos días más tarde el infiltrado ha aumenta-do
de tamaño y llega a limbo (fig. 2). Se deci-de
ingresar al paciente para tratamiento con
voriconazol sistémico a razón de 400 mg
cada 12 horas las primeras 24 horas y 200 mg
GARCÍA CABRERA R, et al.
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Fig. 1: Infiltrado
corneal con anillo
inmunológico.
Fig. 2: Infiltrado
central y satélites
e hipopión.
cada 12 horas como dosis de mantenimiento.
Recibimos los resultados del antimicrograma
que ponen de manifiesto sensibilidad al vori-conazol.
Dos semanas más tarde el infiltrado
ocupa por completo la córnea, llegando a
limbo 360 grados (figs. 3a, 3b y 3c). La cór-nea
central se perfora y ante la afectación de
todo el segmento anterior y dada la mala evo-lución
se decide eviscerar. Se envían las
muestras para cultivo y estudio de niveles de
voriconazol en vítreo. En el cultivo crece
Fusarium solani y en humor vítreo las con-centraciones
de voriconazol eran de
1,3 ng/mL llegando en suero a niveles de
2,2 ng/mL (rango terapéutico).
Caso 2
Varón de 69 años que acude de urgencias
por dolor y disminución de agudeza visual en
ojo derecho de 4 días de evolución tras trau-matismo
con madera. Como antecedentes
personales presenta DMIN de 8 años de evo-lución,
ambliopía en OD y retinopatía diabé-tica
tratada con fotocoagulación en ambos
ojos. A la exploración presenta agudeza
visual de movimento de manos en OD y
20/20 en OI. La exploración con lámpara de
hendidura pone de manifiesto la presencia de
un abceso corneal central, anillo inmunológi-co,
hiperemia conjuntival intensa y ausencia
de hipopion. La exploración del fondo de ojo
es normal (fig. 4). Se toman muestras de ras-pado
corneal y se envían a microbiología. A
su vez, dada la alta sospecha de infección por
hongo por el antecedente de traumatismo con
material orgánico y el aspecto biomicroscó-pico
del absceso se decide instaurar trata-miento
con voriconazol tópico y colirios de
vancomicina y ceftacidima reforzados. Ade-más,
se ingresa al paciente para administrarle
200 mg de voriconazol cada 12 horas intrave-nosos.
A los 7 días de tratamiento el paciente
empeora, presentando un aumento del tama-ño
del infiltrado e hipopion (fig. 5). Los
resultados del cultivo son negativos y se deci-de
realizar una biopsia corneal en cuyo estu-dio
no se aislan microorganismos. En contro-les
posteriores el cuadro sigue empeorando y
se solicita una córnea a la unidad de trans-
Queratitis por fusarium. A propósito de dos casos
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Fig. 3a.
Fig. 3b.
Fig. 3c: Melting
paracentral
superior.
Fig. 4: Infiltrado
central.
plantes (fig. 6). Ante la imposibilidad de con-firmar
el origen de la infección se decide
tomar una muestra de cámara anterior (cuyos
resultados posteriores fueron negativos) y
administrar voriconazol subconjuntival. Al
30 día recibimos una córnea donante y se rea-liza
la queratoplastia penetrante sin compli-caciones.
En el postoperatorio inmediato se
observa fibrina en cámara anterior, siendo el
resto de la exploración normal (fig. 7). Al 5.º
día tras el transplante se observa una recidiva
del infiltrado en la córnea receptora superior
que en días posteriores va avanzando hacia la
córnea donante a pesar del tratamiento con
voriconazol oral y tópico que el paciente
había mantenido tras la cirugía. En este
momento obtenemos los resultados del estu-dio
microbiológico de la córnea que se había
analizado tras la queratoplastia donde se ais-ló
un Fusarium pendiente de tipificar (figs.
8a, 8b y 8c). Actualmente, el paciente está en
seguimiento y pendiente de respuesta a trata-miento
tras la recidiva.
DISCUSIÓN
La queratitis micótica es una de las patolo-gías
oculares de más difícil manejo.
La queratitis por Fusarium solani es la
infección ocular fúngica más frecuente en
climas tropicales y subtropicales. El principal
factor de riesgo para su desarrollo es un trau-matismo
ocular (3-7).
Los signos de infección suelen aparecer
entre 2 y 5 días tras el traumatismo inicial,
siendo los más comunes enrojecimiento con-juntival,
úlcera corneal, infiltrado corneal con
desepitelización, flare, infiltrados satélites,
hipopion, adelgazamiento corneal, anillo
inmunológico y placas endoteliales (5).
Tras la toma de muestras mediante raspado
corneal y cultivo en medio agar chocolate y
agar Sabouraud sin cicloheximida a 27 ºC
podemos obtener resultados en unos 3-4 días
de media. Algunos hongos requieren un
periodo de incubación de 3 semanas para su
identificación (4). Una de las complicaciones
en el abordaje de las queratitis por hongos
radica en la dificultad de confirmar el diag-nóstico
mediante los resultados del cultivo,
ya que en ocasiones los hongos filamentosos
tienden a proliferar en el estroma corneal
posterior, siendo prácticamente imposible
obtener muestras con rendimiento diagnósti-co
mediante raspado o biopsia corneal (8).
Probablemente esta era la razón por la que en
nuestro segundo caso clínico no pudimos
identificar ningún microorganismo hasta que
se estudió la córnea del paciente tras la que-
GARCÍA CABRERA R, et al.
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Fig. 5: Infiltrado
con aumento de
tamaño y
presencia de
hipopión.
Fig. 6: Queratitis
central con
infiltrado satélite
que amenaza
limbo e hipopión
1/4.
Fig. 7: Aspecto de
la córnea tras
queratoplastia
penetrante.
ratoplastia penetrante, donde tras 3 semanas
creció un Fusarium.
Existen métodos diagnósticos más rápidos
para la detección de hongos como son la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y
el uso del microscopio confocal, teniendo
como inconveniente que no están disponibles
en la mayoría de los centros donde existe más
incidencia de infección por hongos.
Entre los agentes antifúngicos más común-mente
utilizados están los polienos (nistatina,
natamicina y anfotericina B), los azoles
(ketoconazol, fluconazul, itraconazol, mico-nazol,
vorizonazol y posiconazol) y alilami-nas
(terbinafina).
Debido a su baja toxicidad la natamicina
tópica (Natacyn, Alcon, Fort Worth, Texas,
USA) está considerada por muchos como el
tratamiento de primera elección en las quera-titis
por hongos filamentosos (3,5,7). Sin
embargo, su eficacia está limitada por su
pobre penetración corneal, por lo que estaría
indicada en queratitis filamentosas superfi-ciales
no severas (9,10). Como no está dispo-nible
en España es necesario soliciarla a tra-vés
del Servicio de Medicamentos Extranje-ros
del Ministerio de Sanidad y Consumo. En
caso de necesidad inmediata de tratamiento
tenemos como opciones la administración de
fluconazol o voriconazol tópico.
Para facilitar la penetración de los colirios
y disminuir la carga fúngica se puede desbri-dar
el epitelio corneal e incluso recurrir a la
queratectomía lamelar.
En queratitis graves con importante hipo-pion
es recomendable asociar un antifúngico
sistémico como anfotericina B, fluconazol o
voriconazol. El vorizonazol tiene la ventaja
de producir pocos efectos adversos sistémi-cos,
siendo el más frecuente la visión borrosa
transitoria inicial reversible durante la prime-ra
semana de tratamiento (11). La dosis de
carga es de 400 mg cada 12 horas durante las
primeras 24 horas siguendo una dosis de
mantenimiento de 200 mg cada 12 horas. En
algunos artículos publicados se propone
como arma terapéutica de primera línea por
la buena respuesta tras su administración (1)
Hariprasad y colaboradores concluyeron que
la administración oral de voriconazol conse-guía
dosis terapéuticas sistémicas e intraví-treas
tras estudiar muestras vítreas de 14
pacientes previamente tratados (10,12).
Como alternativas al tratamiento tópico y
sistémico con voriconazol, hay descritos
casos en la literatura en las que se ha admi-nistrado
intracamerular (10μg/0,1 ml) e intra-vítrea
(100-200 ng/01 ml) con resultados
variables (2,4,10).
Gao y colaboradores describieron la segu-ridad
de la administración de voriconazol
Queratitis por fusarium. A propósito de dos casos
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Fig. 8a: Infiltrado
corneal profundo
con flare, tyndall
2+ y sinequia
posterior a las IV.
Fig. 8b.
Fig. 8c.
intravitrea y concluyeron que altas dosis de
voriconazol (25 ng/ml o menos) no resultaron
tóxicas en la retina de rata según los resulta-dos
anatomopatológicos y de los electrorreti-nogramas
(13).
Nuestro paciente del caso 1 desarrolló una
endoftalmitis por Fusarium solani refractaria a
tratamiento con voriconazol sistémico y tópico
a pesar de presentar susceptibilidad in vitro y
niveles terapéuticos en sangre y humor vítreo.
En la literatura hay descritos dos casos en los
cuales el uso de voriconazol no fue efectivo:
Marangon y colaboradores, en un estudio
sobre la sensibilidad al voriconazol en las
keratitis fúngicas, descubrieron que a pesar
de haber mostrado sensibilidad in vitro a
voriconazol, el uso del mismo no fue capaz
de controlar la infección en dos pacientes uno
con queratitis por Fusarium y otro por Colle-totrichum
(11).
Verma y colaboradores describieron un
caso de un paciente que tras desarrollar una
keratitis por Fusarium solani tras LASIK y
ser tratado con varios antifúngicos, entre
ellos voriconazol oral, requirió hasta tres
queratoplastias con pobre visión residual (8).
Los tratamientos actuales disponibles para
infecciones micóticas no han conseguido ser
lo suficientemente eficaces. Ello se debe, en
gran parte, a la combinación de varios facto-res
como las características del crecimiento
de los hongos, el diagnóstico casi siempre tar-dío,
la discreta efectividad de los agentes anti-fúngicos
y su pobre penetración en los tejidos.
Por todo ello en casos en los que hay una
mala evolución tendremos que recurrir a la
cirugía, ya que el riesgo de extensión intrao-cular
y desarrollo de endoftalmitis es, en
estos casos, muy alto (2,5,11). Se han pro-puesto
varios tipos de intervención para el
tratamiento de las queratitis fúngicas, desde
la desbridación simple, a la queratoplastia
lameral, recubrimiento conjuntival, o quera-toplastia
penetrante. Este último está consi-derado
como tratamiento de elección cuando
haya una invasión corneal profunda.
Durante la queratoplastia se aconseja irri-gar
la cámara anterior con fluconazol 0,2% o
voriconazol antes de extraer la córnea conta-minada.
En queratitis mayores de 8 mm o si
existe proximidad al limbo es recomendable
abrir la conjuntiva y retraerla (peritomía), lo
que nos permitirá determinar si la infección
invade la esclera. Algunos autores recomien-dan
hacer una iridectomía para evitar glauco-ma
secundario por el probable desarrollo de
fibrina postquirúrgica (14,15).
Sen-E Ti et al (16) en un revisión de 92
pacientes con queratitis infecciosa aguda tra-tada
con queratoplastia encontraron que la
queratoplastia precoz tenía una tasa de éxito
aceptable. Sin embargo, en aquellos casos
con infiltrados mayor a 9 mm en los que se
hizo una escleroqueratoplastia (injertos
mayores de 11 mm con transplante total o
subtotal de limbo) sólo 6 de los 27 córneas
permanecieron sanas tras el sexto mes. Estos
resultados se deben a la extensa área de infec-ción,
la inflamación postoperatoria crónica y
el glaucoma secundario que presentaban los
pacientes.
En el postoperatorio tras la queratoplastia
se recomienda administrar antifúngicos y
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
tópicos 4 veces al día. Los corticoides no
deben usarse salvo que haya inflamación
severa. Además, se aconseja continuar con
tratamiento antifúngico sistémico durante, al
menos, los primeros 20 días posteriores a la
cirugía. Si no hay signos de recurrencia tras
las primeras 2 semanas se puede añadir una
dosis baja de esteroides tópicos (fluorometo-lona)
dos veces al día e ir incrementando la
frecuencia si evoluciona bien. Una alternativa
a los corticoides después de la cirugía es la
ciclosporina A al 2% 4 veces al día las prime-ras
semanas (14-16).
En muchas ocasiones se produce recidiva
en el transplante. Los factores de riesgo de
recurrencia tras queratoplastia son: presencia
de hipopion, perforación corneal, afectación
de córnea limbar o diseminación de la infec-ción
al cristalino tratada mediante extracción
extracapsular.
Si existe recidiva tras la queratoplastia
deberemos tratar al paciente con antifúngicos
tópicos y sistémicos de forma enérgica recu-rriendo,
si es necesario, a la administración
intracamerular, subconjuntival o intravítrea.
Si a pesar del tratamiento no conseguimos
controlar la infección no debe demorarse el
tratamiento quirúrgico.
GARCÍA CABRERA R, et al.
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Geria y colaboradores proponen la exci-sión
corneal parcial y recubrimiento conjun-tival
de la zona con recidiva (en este caso si
el infiltrado no es profundo y su diámetro es
menor de 2 mm). En infiltrados mayores de
2 mm o muy profundos tendremos que recu-rrir
a una segunda queratoplastia penetran-te
(17).
En ocasiones no se puede disponer de una
córnea cuando lo necesitamos. Y-F Yao et al
proponen el uso de córneas criopreservadas
(contraindicadas para queratoplastia óptica
por presentar déficitl de células endoteliales)
en las queratitis de origen fúngico.
La media de duración de las córneas crio-preservadas
es de 9,5 meses a –20 ºC en una
solución balanceada que contiene penicilina,
neomicina y anfotericina B (18).
Consideran esta opción más rentable por
diversos motivos: la córnea criopreservada
carece de células endoteliales, por lo que no
es necesario tratamiento inmunosupresor pos-tquirúrgico,
lo que disminuye el riesgo de
reactivación de la infección. Además, nos per-mite
mantener la integridad del globo ocular
mientras se enfria el proceso inflamatorio,
pudiendo realizar una queratoplastia óptica
con más garantías en un segundo tiempo (18).
Como conclusión, ante cualquier infección
fúngica el diagnóstico y tratamiento precoz
son críticos de cara a controlar la patología.
Si existe mala evolución a pesar del trata-miento
antifúngico es necesario realizar una
queratoplastia cuanto antes para evitar la
invasión escleral o la extensión intraocular,
ya que cuando esto ocurre las posibilidades
de control de la infección y recuperación
visual son muy pobres.
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