Conjuntivitis por Neisseria gonorrhoeae. Una entidad olvidada = Conjunctivitis by Neisseria gonorrhoeae. An forgotten entity

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 32-36 CASO CLÍNICO
Conjuntivitis por Neisseria
gonorrhoeae. Una entidad olvidada
Conjunctivitis by Neisseria gonorrhoeae.
An forgotten entity
ROCHA P1, CAPOTE E1, CUERVO M2, ABREU JA3
RESUMEN
Caso clínico: Paciente mujer de 21 años remitida a nuestro hospital por su médico de familia
con el diagnóstico de conjuntivitis aguda purulenta bilateral, por no responder al tratamien-to
con gentamicina y dexametasona tópicos. Como antecedentes personales refiere que es
alérgica a las cefalosporinas.
Se remiten muestras de la secreción conjuntival al servicio de microbiología, y se pauta trata-miento
empírico con ofloxacino y cloranfenicol tópicos, y por vía enteral con ciprofloxaci-no,
betametasona y dexclorfeniramina.
En el cultivo se identifica Neisseria Gonorrhoeae, y el antibiograma demuestra resistencia al
ciprofloxacino y tetraciclinas.
Discusión: Se considera la importancia del estudio microbiológico en las conjuntivitis puru-lentas
hiperagudas, y se discute el tratamiento cuando existe resistencia a ciprofloxacino y
tetraciclinas y antecedente de alergia a las cefalosporinas.
Palabras clave: Conjuntivitis, Neisseria Gonorrhoeae, cefalosporinas, cepacilina, azitromicina.
ABSTRACT
Case report: 21-year-old woman submitted to our hospital by her GP because of a purulent
acute conjunctivitis, with no response to topical treatment with gentamicine and dexame-thasone.
She refers an allergy to cephalosporin.
We send samples of the conjunctiva secretion to the microbiology service, and begin an empi-rical
treatment with topical ofloxacin and cloramphenicol and with oral ciprofloxacin, beta-methasone
and dexclorpheniramine.
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Doctora en Medicina. Servicio de Microbiología.
3 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Pedro Rocha Cabrera
Hospital Universitario de Canarias
Servicio de Oftalmología
Carretera La Cuesta-Taco, s/n
38320 La Laguna (Tenerife)
procha975@yahoo.es
INTRODUCCIÓN
La conjuntivitis por Neisseria Gonorrhoeae
o gonocócica (CG) es una entidad actualmen-te
inusual debido a la prevención de las enfer-medades
de transmisión sexual (ETS) por los
métodos de barrera.
La incidencia de CG disminuyó en los paí-ses
industrializados en los últimos 20 años,
observándose un incremento de la misma en
la última década. En el año 2007 se notifica-ron
al Centro Nacional de Epidemiología
1698 casos de infección gonocócica en nues-tro
país (1).
Presentamos el caso de una conjuntivitis
aguda purulenta bilateral por Neisseria
Gonorrhoeae, considerando la importancia
del estudio microbiológico en las mismas
para confirmar el agente etiológico y ajustar
el tratamiento al perfil de sensibilidad anti-biótica
del germen identificado.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 21 años remitida a nues-tro
hospital por su médico de familia con el
diagnóstico de conjuntivitis aguda purulenta
bilateral, por no responder al tratamiento
tópico con la asociación de gentamicina y
dexametasona ni con la asociación de neomi-cina,
polimixina y gramicidina. Como ante-
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In the culture Neisseria Gonorrhoeae is identified, and the antibiogram shows resistance to
ciprofloxacin and tetracycline.
Discussion: We consider the importance of a microbiological study with cases of purulent acu-te
conjunctivitis. We also discuss the treatment options when there is a resistance to cipro-floxacin
and tetracycline and an allergy to cephalosporin.
Key words: Conjunctivitis, Neisseria Gonorrhoeae, cephalosporin, cepacilin, azithromycin.
Fig. 1: En ambos
ojos existe edema
palpebral severo y
abundante
secreción
purulenta.
cedentes personales la paciente refiere que es
alérgica a las cefalosporinas.
En la exploración presenta clínica en
ambos ojos de edema palpebral severo, abun-dante
secreción purulenta, y epitelitis con
lesión superior yuxtalímbica en la córnea de
ojo derecho (OD) que implica capas profun-das
del estroma, no observándose ésta en el
ojo izquierdo (OI) (fig. 1). Se remiten mues-tras
de la secreción conjuntival al servicio de
microbiología, y se pauta tratamiento empíri-co
con ofloxacino y la asociación cloranfeni-col
y dexametasona tópicos en horas alternas,
con limpieza previa de las secreciones con
suero fisiológico, y por vía enteral con cipro-floxacino,
betametasona y dexclorfenirami-na.
En el cultivo se identifica Neisseria
Gonorrhoeae (fig. 2), y el antibiograma
demuestra resistencia al ciprofloxacino y
tetraciclinas. Discutidos los resultados con el
Servicio de Microbiología dado que la
paciente es alérgica a las cefalosporinas, se
decide continuar con el tratamiento tópico
establecido, y se añade doxiciclina 100 mg
cada 24 horas 7 días y cepacilina 1.200.000
UI IM en dosis única. La paciente es valora-da
por el Servicio de Ginecología, el cual no
modifica el tratamiento indicado.
La paciente presenta una respuesta adecua-da
al tratamiento con progresiva disminución
del edema palpebral y disminución de las
secreciones, iniciándose la epitelización de la
lesión corneal del OD y mejoría importante
del OI (fig. 3). A la semana de tratamiento se
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Fig. 2: Tinción de
Gram. Se observa
la presencia de
diplococcus gram
negativos,
leucocitos
polimorfonucleare
s y detritus
celulares.
Fig. 3: Se observa
mejoría de la
clínica en ambos
ojos, destacando
la ulceración
corneal
yuxtalímbica
superior en el OD.
observa como progresa la epitelización cor-neal
en el OD (fig. 4), observándose a las 2
semanas progreso de la epitelización y con-juntivalización
de la lesión (fig. 5). La
paciente sigue evolucionando favorablemen-te
no presentando secreciones a las 3 sema-nas
de inicio del tratamiento, con epiteliza-ción
total de la lesión de la córnea del OD
(fig. 6) con agudeza visual actual de 0,8 en
ojo derecho y 0,5 en ojo izquierdo.
DISCUSIÓN
La CG por Neisseria Gonorrhoeae (NG)
–diplococo Gram negativo– en ocasiones
evoluciona con afectación corneal por la pro-ducción
de enzimas proteolíticas (2), con
adelgazamiento de la misma que a veces pue-de
dar lugar a la perforación espontánea.
En las conjuntivitis purulentas hiperagudas
se debe realizar de forma sistemática un estu-dio
microbiológico de la secreción conjunti-val
para confirmar el agente etiológico y
ajustar el tratamiento al perfil de sensibilidad
antibiótica del germen identificado.
Las CG necesitan tratamiento tópico y sis-témico
a diferencia de otras conjuntivitis bac-terianas
que habitualmente curan solo con
tratamiento tópico. Actualmente el trata-miento
de elección de las infecciones por NG
–debido al incremento de la resistencia a la
penicilina– inicialmente es con cefalospori-nas
(2), siendo una alternativa en los pacien-tes
con alergia demostrada a las mismas el
uso de espectinomicina intramuscular
–actualmente de difícil disponibilidad en
nuestro país– y las quinolonas de segunda
generación (3). Para el tratamiento de la CG
es una opción válida el uso tópico de la com-binación
de cloranfenicol con ofloxacino;
también es importante la realización de lava-dos
frecuentes de la superficie ocular para
eliminar la secreción purulenta compuesta de
células inflamatorias, enzimas proteolíticas y
detritus celulares, sustancias todas ellas tóxi-cas
especialmente para la córnea.
La concentración inhibitoria mínima
expresa la mínima cantidad de antibiótico
necesaria para impedir el crecimiento bacte-riano
y viene expresada en μg/ml (4).
En nuestro caso el antibiograma mostró
resistencia intermedia para la penicilina, al
ciprofloxacino y a las tetraciclinas, así como
sensibilidad a la cefotaxima y cefoxitina,
estando éstas contraindicadas en nuestra
paciente debido a su alergia a las cefalospori-nas,
por lo que decidimos instaurar el trata-miento
con cepacilina. En el antibiograma de
nuestra paciente no fue incluido el ofloxacino
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Fig. 4: Tras una
semana de
tratamiento se
inicia la
epitelización de la
lesión corneal en
el OD.
Fig. 5: En la
segunda semana
de tratamiento
progresa la
epitelización de la
lesión corneal en
el OD con
conjuntivalización
de la misma.
Fig. 6: A las tres
semanas de
tratamiento se
consigue la total
epitelización de la
lesión corneal del
OD.
y sí el ciprofloxacino por sistemática del Ser-vicio
de Microbiología, mostrándose resis-tencia
a este último. El ofloxacino como el
resto de las fluoroquinolonas, tiene buena
actividad frente a bacterias gram (-) como las
Neisserias, y es activa frente a Chlamydias,
por lo que al tratarse de otra molécula y dada
la buena evolución de la paciente antes de
conocer el antibiograma, se consideró seguir
con su uso pensando en cubrir la posible
infección por éstas.
En cuanto a la resistencia a las tetracicli-nas,
es posible que ésta sea cruzada entre los
diferentes fármacos que componen dicha
familia, si bien la doxiclina y la minociclina
pueden continuar siendo activas dado que, al
ser más lipófilas que otras tetraciclinas, pue-den
penetrar en el interior del citoplasma
bacteriano sin necesidad del sistema de trans-porte
(5). Como en un tercio de los pacientes
con CG puede observarse también la presen-cia
de chlamydia trachomatis, entendimos
que era oportuna la asociación de la doxiclina.
El diagnóstico diferencial de las CG (6)
debe hacerse con: staphylococcus aureus,
streptococcus pneumoniae, neisseria menin-gitidis,
haemophilus influenza, chlamydia
trachomatis y especies coliformes.
Si la CG no se trata adecuadamente puede
aparecer una ulceración marginal inicialmen-te
en el surco lleno de secreciones entre la
conjuntiva inflamada y en la zona yuxtalím-bica
de la córnea, que puede evolucionar has-ta
formar un anillo ulceroso o bien una ulce-ración
central que da lugar rápidamente a una
perforación y endoftalmitis (7).
BIBLIOGRAFÍA
1. Instituto de Salud Carlos III, Centro Nacional de
Epidemiología. Ministerio de Ciencia e Innova-ción.
Infecciones de transmisión sexual Enero
2009. www.isciii.es/htdocs/pdf/its.pdf (consulta
hecha el 28/marzo/2009).
2. Enfermedades infecciosas Principios y práctica.
Mandell, Douglas y Bennet. (Volumen II).
EEUU; Elsevier año 2006: 1392.
3. American Medical Association. Oftalmología.
Daniel H.Gold, Richard Alan Lewis. EEUU;
Marbán año 2006: 113-114.
4. Manual práctico de Microbiología. Carlos Gar-nazo,
Ignacio López Goñi, Ramón Díaz. Espa-ña;
Masson año 2005; 21: 127.
5. Azanza JR, Honorato J, Mediavilla A. Tetracicli-nas,
cloranfenicol y otros antibióticos. En: Far-macología
humana (3.ª edición). Jesús Flórez.
España; Masson año 1997; cap 67: 1131-1144.
6. Grayson´s diseases of the cornea. Robert C. Arf-fa,
Robert C. Arffa Merrill Grayson. Elsevier.
EEUU. 4.ª edición. Capítulo 7: 125-156.
7. Oftalmología Clínica. Jack J.Kanski. Reino
Unido; Elsevier año 2004; 67-68.
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