Síndrome de Vogt Koyanagi Harada (VKH): a propósito de un caso = Vogt Koyanagi Harada syndrome: a case report

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2008; 19: 58-63 CASO CLÍNICO
Síndrome de Vogt Koyanagi Harada
(VKH): a propósito de un caso
Vogt Koyanagi Harada syndrome: a case report
SÁNCHEZ RODRÍGUEZ A1, REYES RODRÍGUEZ M1, RAMOS RAMOS J1,
FRANCISCO HERNÁNDEZ F1
RESUMEN
Introducción: El Síndrome de Vogt Koyanagi Harada es una enfermedad general inflamatoria
con afectación ocular, neurológica y/o cutánea, causada por una reacción autoinmune fren-te
a antígenos de las células melánicas.
Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente de 25 años con desprendimiento de retina
exudativo bilateral asociado a sintomatología neurológica, que fue tratado en la fase uveí-tica
aguda con megadosis de corticoides, experimentando gran mejoría.
Discusión: La corticoterapia sistémica y tópica es el tratamiento recomendado para esta enfer-medad,
consiguiéndose una mejoría clínica importante cuando se dan en el brote inicial a
altas dosis. Los inmunosupresores como la ciclosporina A y los nuevos anti TNF son útiles
en la reducción de la terapia corticoidea, especialmente en los casos recidivantes.
Palabra clave: Síndrome de Vogt Koyanagi Harada, desprendimiento de retina exudativo bila-teral,
panuveitis bilateral.
ABSTRACT
Introduction: Vogt Koyanagi Harada is a systemic inflammatory disease affecting the eyes,
the central nervous system and the skin, and it is caused by an autoimmune reaction against
antigens associated with melanocytes.
Case report: We report the case of a 25 year old man with bilateral exudative retinal detach-ment
associated with neurological symptoms. During the acute uveitic phase he was trea-ted
with high doses of systemic corticosteroids and he improved considerably.
Discussion: The systemic and topic corticotherapy is the recommended treatment for this
disorder. An important improvement is experimented when the treatment is administrated
in the initial phase. Immunosuppressive therapy is also useful to reduce corticosteroid the-rapy,
especially in relapsing cases.
Key words: Vogt Koyanagi Harada Syndrome, bilateral exudative retinal detachment, bilateral
panuveitis.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
Amor Sánchez Rodríguez
Servicio de Oftalmología Hospital Dr. Negrín
Barranco de la Ballena, s/n
35010 Las Palmas de Gan Canaria
amorsanchezrodriguez@yahoo.es
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Vogt Koyanagi Harada es
una enfermedad caracterizada por la infla-mación
de varios tejidos derivados del neu-roectodermo,
produciéndose una reacción
autoinmune contra los antígenos de superfi-cie
compartidos por las células melánicas
de piel, retina, coroides, oído y meninges.
Suele afectar a personas entre 20 y 50
años, razas pigmentadas como orientales e
hispanoamericanos.
Presenta una fase prodrómica de cefale-as,
nauseas, vértigos, tinnitus, febrícula
entre otros, a la que siguen 3 fases oculares
(1):
— Fase uveítica aguda: típicamente
bilateral. Podemos encontrar:
• Forma anterior o Vogt Koyanagi: uvei-tis
anterior aguda, mayormente granuloma-tosa.
Puede aparecer en el primer brote jun-to
al desprendimiento de retina exudativo, o
presentarse sólo en las recidivas posterio-res.
• Forma posterior o Harada: lo más típi-co
es la presencia de un desprendimiento de
retina exudativo bilateral, siempre afectan-do
a la mácula. También, congestión papilar
y edema retiniano peripapilar, con tyndall
vítreo de grado variable.
— Fase de convalecencia: puede comen-zar
a partir del mes del inicio de los sínto-mas,
destacando la despigmentación del
limbo esclerocorneal o signo de Sugiura y
la despigmentación progresiva del fondo de
ojo de color anaranjado en «puesta de sol».
— Fase de recurrencias crónicas: puede
solaparse con la de convalecencia. Suele ser
en forma de uveitis anteriores muy cronifi-cantes
y corticodependientes.
Las manifestaciones extraoculares son
fundamentales para el diagnóstico del sín-drome:
alopecia, poliosis en cabello, cejas
y/o pestañas, vitiligo, tinnitus con o sin
hipoacusia y cefalea como manifestación
neurológica más frecuente. En la punción
lumbar se observa en el 85% pleocitosis por
aumento de linfocitos y monocitos (1).
El tratamiento es con corticoides a dosis
elevadas para ir disminuyéndolos muy len-tamente
asociando inmunosupresores.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 25 años
natural de Las Palmas de Gran Canaria, que
consulta por disminución de agudeza visual
bilateral de 15 días de evolución, precedido días
antes de cefaleas, tinnitus, mareos, nauseas,
febrícula, mialgias y sensación de inestabilidad.
Como antecedente patológico destaca un
cuadro depresivo que trata desde hace un mes
con paroxetina comp. 20 mg/día y una herida
por arañazo de gato en un dedo de la mano
con costra purulenta.
A la exploración oftalmológica inicial
encontramos una agudeza visual de 1/10 en
ambos ojos, presión intraocular dentro de
límites normales y en el segmento anterior
destaca un tyndall acuoso bilateral leve con
precipitados queráticos finos. El examen del
fondo de ojo revela un desprendimiento de
retina exudativo bilateral importante que
afecta al polo posterior con extensión hacia
arcada temporal inferior. Papilas hiperémicas
y leve edema de fibras peripapilares. No hay
células en el vítreo y existe una tortuosidad
vascular llamativa (figs. 1 y 2). La Tomogra-fía
de Coherencia Óptica (OCT) nos confir-ma
el desprendimiento de retina neurosenso-rial
del polo posterior (figs. 3 y 4) y la angio-fluoresceingrafía
(AFG) nos permite ver
múltiples puntos hiperfluorescentes subreti-nianos
que difunden en bullas hiperfluores-centes
en tiempos tardíos (figs. 5 y 6).
Ante la alta sospecha de síndrome de Vogt
Koyanagi Harada se decide ingreso hospitala-rio
para estudio. Tras punción lumbar que
muestra marcada linfocitosis y proteinoraquia
se diagnostica una meningitis linfocitaria.
Se instaura tratamiento urgente con un bolo
intravenoso diario de 1gr de metilprednisolo-na
durante 3 días además de 1 mg/kg de pred-nisona
oral, midriáticos y esteroides tópicos.
A la tercera megadosis de corticoides, el
polo posterior estaba prácticamente plano,
quedando algo de desprendimiento de retina
por arcadas temporales inferiores. La agude-za
visual había alcanzado la unidad y habían
desaparecido el tinnitus y el resto de sínto-mas,
persistiendo las mialgias (figs. 7 y 8).
Se le realiza una audiometría que es nor-mal
y la serología completa es negativa,
Síndrome de Vogt Koyanagi Harada (VKH): a propósito de un caso
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encontrándose positividad de los anticuerpos
antinucleares.
El paciente es dado de alta hospitalaria con
prednisona oral 80 mg/día en dos dosis y el
tratamiento tópico. Seis semanas después, y
supervisado por el reumatólogo, se comienza
el descenso lento (10 mg c/2 semanas) de la
prednisona oral, habiéndose asociado meto-trexato
10mg/semana, ciclosporina A
100 mg/12h y acfol 5 mg/ 5 d desde la segun-da
semana tras el alta.
En las revisiones realizadas durante el des-censo
de los corticoides en los cuatro prime-ros
meses no se encontraron signos inflama-torios
oculares y la agudeza visual se mante-nía
en la unidad. A partir de ahí, el paciente
no realiza un adecuado seguimiento en la
consulta ni cumple con el tratamiento reduc-tor
de corticoides tópicos propuesto, ni con la
pauta adecuada de inmunosupresores.
A los 8 meses tras el brote inicial, estaba
con 10 mg/día de prednisona oral, la ciclos-porina
A 100 mg/24 h en lugar de cada 12 h
y el metotrexato no lo había tomado. En la
exploración se observa una agudeza visual de
la unidad en ambos ojos, destacando un
tyndall acuoso y vítreo moderado, hipopig-mentación
difusa del epitelio pigmentario
con transparencia de los vasos coroideos
(fondo en puesta de sol), cicatrices en saca-bocados
en perifería y alteración del epitelio
pigmentario macular bilateral, sin edema ni
desprendimiento de retina (figs. 9-12).
Se le subió la prednisona oral a 20 mg/día
y el tratamiento tópico con esteroide que
había dejado, haciendo hincapié en la necesi-dad
de la toma de ciclosporina A y metotre-xato
a la dosis inicialmente mandada.
Al mes, el paciente conservaba la buena
agudeza visual, pero continuaba con un
tyndall acuoso y vítreo de leve/moderado y no
estaba administrándose bien el metotrexato.
DISCUSIÓN
Los criterios diagnósticos de la Sociedad
Americana de Uveítis modificados en 1999
(1,4) son:
— Vogt Koyanagi Harada Completo: cri-terios
1 a 5 todos presentes:
1. No trauma o cirugía ocular previa
2. Ausencia de otras causas de uveítis
3. Siempre bilaterales:
• En fase precoz y obligatoria la triada; des-prendimiento
de retina exudativo, puntos hiper-fluorescentes
con hiperfluorescencia tardía en las
SÁNCHEZ RODRÍGUEZ A, et al.
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Fig. 1:
Retinografía
inicial ojo
derecho.
Desprendimiento
de retina
exudativo.
Fig. 2:
Retinografía
inicial ojo
izquierdo.
Desprendimiento
de retina
exudativo.
Fig. 3: OCT
inicial ojo
derecho.
Desprendimiento
de retina
neurosensorial
que afecta
mácula.
bullas subretinianas en la angiografía y engrosa-miento
difuso de coroides en la ecografía.
• En fase tardía y obligatoria la triada; his-toria
sugestiva de acontecimientos de la fase
precoz, signos de despigmentación ocular,
iridociclitis bilateral recurrente y/o crónica y
placas de atrofia corioretiniana en perifería.
4. Al menos uno de los siguientes: tinnitus,
meningismo y pleocitosis en líquido cefalo-rraquídeo.
5. Alopecia, poliosis y/o vitíligo siempre
posterior a las manifestaciones oculares y/o
neurológicas.
• Vogt Koyanagi Harada Incompleto:
Obligatorios 1, 2 y 3, y debe asociar 4 ó 5.
• Vogt Koyanagi Harada Probable: Sólo
presente el 3, pudiendo asociar el 1 y/o el 2.
Nuestro paciente es un caso de Vogt Koya-nagi
Harada incompleto. Fue diagnosticado en
fase uveítica precoz, en la que suelen consul-tar
los pacientes por la pérdida visual. Los sín-tomas
no oculares que predominaron en nues-tro
paciente fueron la cefalea y el tinnitus. En
el octavo mes de seguimiento no han apareci-do
signos cutáneos de despigmentación que
son más frecuentes en razas orientales.
El desarrollo de autoanticuerpos contra antí-genos
de superficie de las células melánicas
tiene una causa aún desconocida, postulándose
la posible existencia de predisposición genéti-ca
por casos descritos en gemelos univitelinos
(1); la posible influencia viral por hallazgo de
virus de Epstein Barr en el vítreo de algún
paciente afecto (1), y la posibilidad de paso de
células melánicas a la circulación a través de
heridas cutáneas (3). Nuestro paciente presenta
anticuerpos antinucleares positivos, anticuer-pos
contra el virus del Epstein Barr negativos y
una herida por arañazo de gato en dedo que no
sufrió hipopigmentación local como la descrita
en tres pacientes que debutaron con el síndro-me
tras heridas en piel, en la India (3).
Hay que hacer el diagnóstico diferencial
con otras causas de uveítis posterior y panu-veítis
como la oftalmía simpática cuya infla-mación
es histológicamente similar, descar-tando
antecedentes de trauma o cirugía ocu-lar,
la epiteliopatía placoide multifocal aguda
y la escleritis posterior entre otras.
No existe un tratamiento establecido para
esta enfermedad. En la bibliografía consultada
se recomienda una pauta agresiva de corticoi-des
inicial para ir descendiéndolos lentamente
a partir de los 3 a 6 meses, debiendo mantener-se
hasta un año en caso de no recidivas una
dosis mínima, o más tiempo y mayor dosis en
caso de recidivas (1). Estan descritas recurren-cias
en al menos el 50% de los casos al inten-tar
bajar los corticoides relativamente rápido en
los primeros 6 meses (1). Recurrencias en for-ma
de uveítis anterior y posterior y cefalea (1).
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Fig. 4: OCT
inicial ojo
izquierdo.
Desprendimiento
de retina
neurosensorial que
afecta mácula.
Fig. 5: AFG ojo
derecho. Puntos y
bullas
hiperfluorescentes.
Fig. 6: AFG ojo
izquierdo. Puntos y
bullas
hiperfluorescentes.
La prednisona oral debe administrarse de
1-2 mg/kg/día asociada a megadosis de 1 gr
diario de metilprednisolona los 3 a 5 prime-ros
días (1). Están descritos casos con pronta
recuperación visual que sólo han recibido
corticoides sistémicos a 1-2 mg/kg/día (7,8).
La megadosis de corticoides es recomenda-ble
en casos graves como el nuestro que pre-sentaba
muy baja visión y grandes despren-diemientos
de retina exudativos.
Dentro de los «ahorradores de corticoides»
el más usado es la ciclosporina A a dosis de 3-
5 mg/kg/día durante al menos un año. Permite
reducir la dosis de corticoides antes, a partir
del 2.º o 3.er mes (1). Otros inmunosupresores
son la azatriopina a dosis de 2-3mg/kg/día y el
metotrexato 10-15 mg/semana.
El tratamiento tópico con corticoides y midriá-ticos
es igualmente importante con una pauta
también descendente durante meses. En algún
caso está descrita la inyección intravítrea o subte-noniana
de triamcinolona (4 mg en 0,1 ml) (1).
En nuestro caso la fase uveítica inicial ha
desembocado en una fase de recurrencia de
panuveitis bilateral leve, después de sufrir
una despigmentación generalizada del fondo
de ojo. Hubo revisiones posteriores al brote
inicial donde no habían signos inflamatorios
oculares. Creemos que el tyndall acuoso y
vítreo que presenta el paciente al octavo mes
de revisión se trata de una recidiva; que supo-ne
un factor de riesgo importante para des-arrollar
complicaciones como catarata, glau-coma
de ángulo abierto y/o cerrado secunda-rios,
membranas neovasculares subretinia-nas,
fibrosis subretiniana, etc., que de
momento no se han presentado.
Nuestro paciente ha sido tratado correcta-mente
introduciendo los inmunosupresores
prácticamente desde el inicio, antes de
comenzar el descenso de los corticoides. Pero
el mal cumplimiento del tratamiento ha podi-do
aumentar más el elevado riesgo de recidi-va
que ya de por sí presenta esta enfermedad.
Está en estudio el uso de anticuerpos mono-clonales
contra mediadores inflamatorios. El
factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleu-cina
2 (IL 2) son las dos citoquinas principales
implicadas en el desarrollo de las uveítis
humanas no infecciosas. El más eficaz de los
anti-TNF actualmente utilizados en uveítis es
el infliximab, que obliga a la administración
mensual intravenosa. Existe otro anti-TNF, el
adalimumab, aplicado con éxito en un pacien-te
con Vogt Koyanagi Harada en fase recidi-vante
crónica, que permitió la retirada progre-siva
de los corticoides y la ciclosporina com-pletamente,
sin recidiva inflamatoria. Las ven-
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62 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2008; 19: 58-63
Fig. 7: OCT ojo
derecho. Día
después de la 3.ª
megadosis de
corticoides.
Fig. 8: OCT ojo
izquierdo. Día
después de la 3.ª
megadosis de
corticoides.
Fig. 9: Tras 8
meses, fondo ojo
derecho
despigmentado
«en puesta de
sol».
tajas del adalimumab respecto al infliximab
son la aplicación subcutánea y por tanto más
independiente, y posiblemente la presencia de
menos reacciones tras su administración ya
que es una molécula 100% humana (2)
Si la panuveítis de este caso continuara a
pesar del tratamiento oral con prednisona e
inmunosupresores, aún subiendo estos últi-mos
a la dosis máxima; se consideraría un
fracaso del tratamiento y se introduciría la
terapia anti-TNF.
Destacar el papel de la OCT que, al igual que
en otras afecciones oculares, permite apoyar el
diagnóstico y ayuda al seguimiento del pacien-te
afecto de desprendimientos de retina serosos.
La terapia inmunosupresora actualmente
en estudio abre una puerta para los casos reci-divantes
de Vogt Koyanagi Harada. Es impor-tante
tener en cuenta que ésta es una patolo-gía
autoinmune multidisciplinar, donde el
reumatólogo y/o el internista, juegan un
papel destacado en el control del tratamiento
sistémico del paciente.
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Síndrome de Vogt Koyanagi Harada (VKH): a propósito de un caso
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2008; 19: 58-63 63
Fig. 10: Tras 8
meses, fondo ojo
derecho
despigmentado
«en puesta de sol».
Fig. 11: Tras 8
meses, OCT ojo
derecho, retina
aplicada.
Fig. 12: Tras 8
meses, OCT ojo
izquierdo, retina
aplicada.