Uveítis anterior herpética. Diagnóstico clínico y tratamiento = Herpetic anterior uveitis. Clinic diagnosis and treatment

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 50-54 CASO CLÍNICO
Uveítis anterior herpética.
Diagnóstico clínico y tratamiento
Herpetic anterior uveitis. Clinic diagnosis
and treatment
LOSADA CASTILLO MJ1, SERRANO GARCÍA MA2, PERERA SANZ D3,
MARTÍN BARRERA F1, PAREJA RÍOS A1, ALEMÁN VALS R4
RESUMEN
Objetivo: Destacar la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoz en las uveítis ante-riores
herpéticas a partir de un patrón de presentación ocular característico.
Material y método: A partir de dos casos clínicos diferentes, con manejo terapéutico distinto
se observa la evolución clínica de esta patología.
Conclusión: El diagnóstico de uveítis anterior aguda herpética es fundamentalmente clínico,
como en otras uveítis infecciosas; por tanto se debe de establecer un tratamiento corticoi-deo
y antiviral oral de forma precoz, siempre que existan características o patrón uveítico
de herpes logrando así una disminución importante de las recidivas y por consiguiente un
mejor pronóstico visual
Palabras clave: Iridociclitis, herpes virus, diagnóstico, aciclovir oral, tratamiento.
ABSTRACT
Purpose: To emphasize the importance of both an early diagnosis and treatment of anterior
uveitis due to herpes virus taking into account its characteristic presentation pattern.
Methods: Two different clinical cases, managed in two different ways, show us the clinical
course of this pathology.
Conclusions: The diagnosis of acute anterior uveitis due to herpes virus is fundamentally cli-nic,
as happens in other infectious uveitis. Therefore we must treat these patients with an
Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
1 Doctor en Medicina y Cirugía.
2 Profesor de Oftalmología.
3 Médico Residente.
4 Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología y Medicina Interna Infecciosas.
Correspondencia:
Losada Castillo M.ª José
Servicio de Oftalmología Hospital Universitario
Ofra, s/n
38320 La Cuesta (La Laguna)
Uveítis anterior herpética. Diagnóstico clínico y tratamiento
INTRODUCCIÓN
La infección herpética está involucrada en
la patogénesis de muchas enfermedades ocu-lares
entre las que se incluyen, queratitis, iri-dociclitis
y necrosis retiniana aguda. El ries-go
de infección herpética aumenta en inmu-nodeprimidos
(1).
Las manifestaciones herpéticas oculares
suelen tener unas características clínicas espe-cíficas
que por sí solas orientan al diagnóstico.
Es típica y muy frecuente la afectación corne-al
con úlcera dendrítica o infiltrados en el
estroma, que a menudo recidiva. En ocasiones
estos pacientes cursan con queratouveítis. Sin
embargo, podemos encontrarnos con otra for-ma
de presentación menos conocida aunque
también frecuente, la cual consiste en una
inflamación uveal unilateral aguda o crónica,
con presencia de precipitados endoteliales
difusos por toda la córnea, atrofia sectorial de
iris y crisis hipertensiva ocular, sin anteceden-tes
herpéticos conocidos, siendo este cuadro
altamente sugestivo de Virus Herpes Simple o
Varicela-Zoster. Aunque en estos casos de
uveítis anterior habrá que descartar siempre
cuadros mucho menos frecuentes como la
Uveítis Heterocrómica de Fuchs y el Síndro-me
de Posner (crisis glaucomatociclíticas), así
como causas como la Toxoplasmosis Aguda y
la Sarcoidosis, que raramente pueden manifes-tarse
como un patrón anterior unilateral granu-lomatoso
con presión intraocular elevada.
Ante lo dicho anteriormente, se cree que
tras una correcta anamnesis y exploración
ocular completa, se puede hacer diagnóstico
empírico de uveítis herpética e instaurar tra-tamiento
corticoideo y midriático tópico, jun-to
con fármacos antivirales orales los cuales
reducirán la recurrencia de las crisis y su evo-lución
hacia la cronicidad, mejorando el pro-nóstico
del paciente y evitando complicacio-nes
graves e irreversibles.
Presentamos dos casos clínicos donde se
refleja la importancia del diagnóstico y trata-miento
precoz en la uveítis anterior herpética.
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Paciente varón de 36 años sin antecedentes
familiares ni personales de interés que acude
en abril de 2004 a urgencias por presentar ojo
rojo y dolor en OS. En la exploración oftal-mológica
presenta una agudeza visual en ojo
derecho de 0.9 y en ojo izquierdo de 0.4. Su
motilidad extrínseca era normal, presentando
una inyección periquerática intensa, precipi-tados
endoteliales finos y difusos, tyndall ++,
PIO de 46 mmHg y una hemorragia prerreti-niana
en arcada superior sin vitritis asociada.
(fig. 1).
Se diagnostica de uveítis anterior aguda de
OI y se instaura tratamiento midriático, corti-coideo
tópico y sistémico, así como trata-miento
antihipertensivo ocular. Se solicita
interconsulta al servicio de medicina interna,
por la presencia de la gran hemorragia pre-rretiniana
acompañante. La PIO se normali-za,
el cuadro se estabiliza, y las pruebas sis-témicas
fueron todas negativas.
early corticosteroid and sistemic antiviral treatment, whenever there is an herpes uveitis
pattern, achieving thereby a considerable decrease in recurrences and therefore a better
visual outcome.
Key words: Iridocyclitis, herpes virus, diagnosis, oral acyclovir, treatment.
Fig. 1:
Hemorragia
Prerretiniana
asociada
a uveitis anterior
aguda unilateral.
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En agosto de 2004 acude de nuevo a
urgencias por presentar fotopsias en OS y se
observa una hiperemia sin actividad en CA y
se detecta una PIO de 44 mm de Hg en ese
ojo. Además se ve que presenta una atrofia
sectorial de iris y de esfínter pupilar (fig. 2).
En el fondo de ojo la hemorragia estaba en
fase de reabsorción (fig. 3). Se instaura nue-vamente
tratamiento antiinflamatorio tópico
y sistémico, así como antihipertensivo ocular.
Dado el patrón unilateral recurrente aso-ciado
a precipitados queráticos difusos, atro-fia
iridiana y aumento de PIO, sin otros datos
que sugieran etiología, se propone la extrac-ción
de una muestra de humor acuoso para
cultivo y técnica de PCR para herpes virus.
Estos estudios resultaron negativos, por lo
que se continúa con pauta descendente de
corticoides, estando el paciente estable en la
revisiones posteriores con una agudeza visual
de la unidad, depósitos endoteliales antiguos,
sin actividad en CA, cierta opacidad capsular
posterior de probable origen corticoideo, PIO
controlada (12 mm Hg) sin tratamiento, y sin
alteraciones en fondo de ojo.
Tras otros 2 nuevos brotes se controla nue-vamente
el cuadro, aunque en esta ocasión, y
a pesar de tratamiento antihipertensivo máxi-mo,
presenta una PIO de 30 mmHg, por lo
que se decide realizar, en marzo de 2006, una
facotrabeculectomía en OS
Tras 1 semana de la cirugía, se presenta
una hipotensión mantenida, a pesar de tener
una cámara anterior amplia, sin seidel, y con
una ampolla aplanada, no apreciándose des-prendimiento
coroideo en fondo de ojo. Ante
esto se hace diagnóstico de probable despren-dimiento
de cuerpo ciliar por lo que se deci-de
infiltración de corticoide subtenoniano y
atropina tópica. Tras 10 días de tratamiento
no se aprecian cambios sustanciales, presen-tando
una agudeza visual de 0.3, PIO en 2-3
mm de Hg, apreciándose edema de papila y
pliegues maculares y retinianos (fig. 4).
Se diagnostica de maculopatía hipotónica
por un desprendimiento del cuerpo ciliar.
Dado la gravedad del cuadro se decide reali-zar
una vitrectomía posterior con hialoidecto-mía,
crioterapia en pars plana en cada cua-drante
e intercambio con SF6 20%. Además,
se decide iniciar tratamiento sistémico con
valaciclovir a dosis de 500 mg cada 12 horas
de forma empírica.
Actualmente, y tras 8 meses, el paciente
está controlado, no ha tenido nuevos brotes,
presentando una agudeza visual de 0.8 y una
PIO de 15 mm de Hg, manteniéndose el tra-tamiento
con valaciclovir oral para evitar
nuevas recurrencias (fig. 5).
LOSADA CASTILLO MJ, et al.
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Fig. 2: Atrofia
sectorial de iris y
esfínter pupilar.
Fig. 3:
Hemorragia
retiniana en
remisión.
Fig. 4:
Hipotensión
Ocular Severa:
edema papila,
pliegues
maculares y
retinianos.
Caso clínico 2
Paciente mujer de 39 años de edad sin
antecedentes personales de interés, que es
remitida desde otro centro con el diagnóstico
de uveítis anterior aguda unilateral que no
cede con tratamiento corticoideo tópico ni
oral (2,5 meses). A la exploración se obser-van
precipitados queráticos difusos pigmen-tados,
atrofia sectorial de iris y esfínter pupi-lar
y un aumento de la PIO a pesar de estar en
tratamiento hipotensor (fig. 6).
Ante la ananmesis y el patrón de presenta-ción
se hace diagnóstico empírico de uveítis
anterior herpética y se añade a su tratamiento
tópico Valaciclovir 500 mg/12 horas, desapa-reciendo
los precipitados queráticos y norma-lizándose
la PIO con un solo hipotensor al
mes de iniciar el tratamiento (fig. 7).
DISCUSIÓN
Las enfermedades infecciosas junto a las
autoinmunes son un grupo importante de la
etiología uveal. Dentro de las enfermedades
infecciosas, las víricas relacionadas con el
grupo de Virus Herpes I, II y Varicela-Zoster
son muy frecuentes. La importancia de esto
radica en que en muchos casos tienen trata-miento
específico y su desconocimiento com-porta
una actitud terapéutica errónea, lo cual
conlleva a veces a complicaciones graves para
la función visual del paciente, (2) como
hemos visto en nuestro primer caso clínico.
La existencia de una uveítis anterior aguda
hipertensiva nos hará pensar en dicha entidad
clínica y si además hay alteraciones del fon-do
de ojo como edema de papila, vasculitis
periférica o vitritis se deberán descartar otras
causas y en muchas ocasiones hacer una
toma de muestras para PCR. Decir que en
nuestro primer paciente ésta fue negativa,
pero hay que tener en cuenta que a veces la
toma de la muestra es deficiente, además
conocemos por cuando se realiza esta técnica
en el contexto de una endoftalmitis, que pue-de
exitir un porcentaje de falsos negativos.
La infección es generalmente una reactiva-ción
del virus, lo cual ocurre con más fre-cuencia
en personas mayores (3). Se plantea
que la uveitis anterior puede ser el resultado
de oclusiones vasculares e isquemia (vasculi-tis
isquémica) según estudios histológicos, de
ahí que clínicamente se asocie con áreas de
atrofia de iris (4).
Entre las entidades que tenemos que tener
en cuenta al hora de hacer el diagnóstico dife-rencial
tenemos la Heterocromía de Fuchs la
cual cursa también con depósitos queráticos
difusos, pero estos suelen ser muy finos y
casi cristalinos, además las atrofias de iris
cursan con una disposición radial que se
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Fig. 5: Aspecto
actual del fondo de
ojo.
Fig. 6: PKs
difusos
pigmentados,
atrofia sectorial de
iris y esfínter
pupilar.
Fig. 7: Aspecto
biomicroscópico a
los 21 días de
iniciar tratamiento
con Valaciclovir.
LOSADA CASTILLO MJ, et al.
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observa por transiluminación, también pre-sentan
hipertensión y el ojo afecto suele ser
más hipocrómico que el normal. La otra enti-dad
ocular que cursa con uveítis anterior
hipertensiva es el Posner, donde se observa
disminución de agudeza visual, visión de
halos por edema corneal y tyndall leve con 1
solo depósito endotelial centinela; estos
pacientes no suelen tener dolr ni ojo rojo muy
evidente.
Por tanto descartado todo lo anterior y ante
una uveítis anterior unilateral generalmente
granulomatosa hipertensiva creemos se pue-de
comenzar el tratamiento empírico. Los
corticoides tópicos concomitantes con los
antivirales reducen el grado de inflamación y
las secuelas debido a la reducción de la infla-mación
y a una evolución más corta. Los cor-ticoides,
junto a antivirales están indicados
para tratar las formas profundas (estromales
y endoteliales del herpes simplex). Reducen
las secuelas al reducir la cicatrización, las
goniosinequias, cataratas y glaucomas. Debe
siempre administrase la menor dosis posible
que logre la no aparición de signos de infla-mación.
En pacientes con inflamación severa,
endotelítis, uveítis, los corticoides orales
están indicados. Siempre que se usen corti-coides
debe cubrirse con antivirales. Algunos
investigadores han publicado que el dar corti-coides,
hace más susceptibles a estos pacien-tes
a replicaciones virales futuras (5-9).
La causa primaria de las uveítis herpéticas
es la respuesta inmune, por lo cual son indi-cación
de corticoides. Deben usarse tópicos y
si el cuadro es muy severo, oral. En nuestro
primer paciente se ha utilizado tratamiento
corticoideo tópico y oral, pero al no tener
confirmación de virus herpes no se instaura
tratamiento antiviral con lo que las múltiples
crisis llevaron a complicaciones tan graves
como glaucoma refractario, catarata y fraca-so
del cuerpo ciliar lo cual pudo haberle lle-vado
a consecuencias irreversibles. Sólo
cuando se introduce el Valaciclovir se logra
una remisión del cuadro.
El tratamiento antiviral debe dejarse
durante meses para evitar las recurrencias,
según propone como propone el estudio
HEDS (estudio científico de EEUU y contro-lado
por el Instituto Nacional del Ojo).
CONCLUSIÓN
En las uveítis herpéticas, y dentro de ellas
las anteriores el diagnóstico es esencialmente
clínico, por lo que consideramos que después
de una ananmesis dirigida y estudio ocular
minucioso para descartar otras causas, se
puede iniciar el tratamiento precoz antiinfla-matorio
y antiviral oral. Con ello se logrará
remisión del cuadro y disminución de las
recidivas, por tanto se mejora el pronóstico
visual del paciente.
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