Hemorragia subhialoidea premacular en un síndrome de Terson drenada por hialoidotomía con láser ND:Yag = Premacular subhyaloid hemorraghe in a Terson syndrom drained by means hialoidotomy with ND:Yag laser

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 82-87 CASO CLÍNICO
Hemorragia subhialoidea
premacular en un síndrome
de Terson drenada por hialoidotomía
con láser ND:Yag
Premacular subhyaloid hemorraghe in a Terson
syndrom drained by means hialoidotomy with
ND:Yag laser
SÁNCHEZ RODRÍGUEZ A1, REYES RODRÍGUEZ M1, TANDÓN CÁRDENES L1,
MIRANDA FERNÁNDEZ S1, O’SHANAHAN NAVARRO G1
RESUMEN
Introducción: El síndrome de Terson se define como la aparición de una hemorragia intrao-cular
en el contexto de una hemorragia subaracnoidea, generalmente secundaria a la ruptu-ra
de un aneurisma cerebral.
Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente de 28 años con rotura de un aneurisma sacu-lar
en la bifurcación carotídea derecha y hemorragia subaracnoidea, que presentó un Sín-drome
de Terson. Fue tratada mediante hialoidotomía con láser Nd. Yag, con una mejoría
visual progresiva importante.
Discusión: El tratamiento de una hemorragia subhialoidea o sub-membrana limitante interna
podría ser la observación, la vitrectomía y en algunos casos el drenaje de la hemorragia al
vítreo mediante la rotura de la pared que la mantiene con láser Nd: Yag. Es un tema con-trovertido
sin estudios concluyentes.
Palabras clave: Síndrome de Terson, láser yag y hemorragia subhialoidea premacular.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. España.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
Amor Sánchez Rodríguez
Servicio de Oftalmología
Hospital Dr. Negrín
Barranco de la Ballena, s/n
35010 Las Palmas de Gran Canaria
España
Hemorragia subhialoidea premacular en un síndrome de Terson drenada por ialoidotomía con láser Nd:Yag
INTRODUCCIÓN
La asociación entre cualquier forma de
hemorragia intracraneal, subaracnoidea o
subdural con hemorragia intraocular se cono-ce
como Síndrome de Terson (ST). Fue des-crita
por primera vez por el oftalmólogo fran-cés
Albert Terson en 1900 (9).
Schultz et al demostraron que la causa más
común del ST era la hemorragia subaracnoi-dea
aguda secundaria a rotura de un aneuris-ma
intracraneal en el 87% de los pacientes;
pero sólo en un pequeño porcentaje, variable
según autores (4% Turss, 10,5% Roux et al)
se produce hemorragia intraocular (1). En
estos pacientes se ha observado un aumento
de la mortalidad comparado con aquellos sin
hemorragia intraocular (4).
La hemorragia intraocular se puede encon-trar
intravítrea (IV), subhialoidea (SH), sub-membrana
limitante interna (MLI) e intrarre-tiniana
(IR). Lo más frecuente es encontrar la
hemorragia a nivel macular causando sínto-mas
de visión borrosa o escotoma central de
rápida instauración que obligan a realizar una
exploración del fondo de ojo (6). Las mani-festaciones
unilaterales son más comunes
pero pueden afectarse ambos ojos (6).
El tiempo de desaparición de la hemorra-gia
es variable, pudiendo ser de semanas,
meses e incluso años, dependiendo también
de la cantidad del sangrado. El contacto de la
retina con la sangre puede producir cambios
permanentes en la mácula como membranas
epirretinianas o desprendimientos maculares
traccionales por desarrollo de proliferación
vitreorretiniana, que obligarían a realizar
vitrectomía (7).
Las hemorragias intraoculares descritas en
el ST también pueden presentarse en otros
cuadros como: retinopatía por Valsalva, reti-nopatía
diabética proliferativa, obstrucción
venosa retiniana, macroaneurisma retiniano,
traumatismo ocular; patologías con las que
habría que hacer diagnóstico diferencial.
Hasta la aparición del láser Nd: Yag estas
hemorragias se dejaban evolucionar largo
tiempo hasta su desaparición o se aclaraban
por vitrectomía vía pars plana. El láser Nd:
Yag ha supuesto una alternativa para el trata-miento
de algunas de las hemorragias prerre-tinianas
en el ST.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente mujer
procedente de Cabo Verde, de 28 años de
edad que fue trasladada urgente a nuestro
Hospital por hemorragia subaracnoidea con
probable ruptura de aneurisma, que en su
Hospital de origen no podían abordar por
carecer de Servicio de Neurocirugía. La
paciente se había presentado con síntomas de
cefalea occipital desde hacía 4 días de instau-ración
brusca, vómitos en proyectil y agita-
ABSTRACT
Introduction: Intraocular hemorrhage occurring in association with a subarachnoid hemor-rhage
is known as Terson Syndrome, and it is generally caused by a ruptured brain
aneurysm.
Case report: We report the case of a 28 year old woman with a Terson Syndrome due to a rup-tured
aneurysm of the right carotid bifurcation and a subarachnoid hemorrhage. She under-went
to hyaloidotomy with Nd: Yag laser, and her visual acuity improved progressively.
Discussion: The treatment of both the subhyaloid or of the sub-internal limiting membrana
hemorrhage could be carried out through observation, vitrectomy and in selected cases, by
draining the hemorrhage into the vitreous cavity. This is achieved by means of the perfora-tion
of the posterior hyaloid or of the internal limiting membrane with Nd:Yag laser. This
is a controversial subject and there are no conclusive studies.
Key words: Terson Síndrome, laser yag and premacular subhyaloid hemorrhage.
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ción psicomotora de horas de evolución. No
presentaba antecedentes personales ni fami-liares
de interés. En el fondo de ojo examina-do
en su país de origen, se observó un edema
de papila incipiente y hemorragia peripapilar
en el ojo izquierdo (OI). Por punción lumbar
y TAC craneal se diagnosticó de hemorragia
subaracnoidea y se procedió al traslado a
nuestra Unidad de Medicina Intensiva. Se
comprobó la presencia de la hemorragia sub-aracnoidea
en fase de reabsorción mediante
otro TAC (fig. 1) y la existencia de una ima-gen
en la bifurcación carotídea derecha
sugestiva de aneurisma.
Al día siguiente mediante arteriografía
selectiva de ambas carótidas internas se con-firmó
la presencia de un aneurisma sacular de
5 mm de diámetro en la bifurcación de la
carótida interna derecha, de morfología irre-gular,
cuello ancho y un fondo dirigido hacia
arriba (fig. 2).
Se decidió la embolización endovascular
cerrando el aneurisma con espirales de plati-no
evolucionando favorablemente en hospita-lización
del Servicio de Neurocirugía (fig. 3).
Fue remitida al Servicio de Oftalmología
casi 4 semanas después de su llegada al Hos-pital,
por la disminución de agudeza visual en
su ojo izquierdo (OI). Encontrándose:
Agudeza visual: OD=1, OI= cuenta dedos
a 1/2 m.
Biomicroscopía del segmento anterior:
normal.
Tensión ocular: 15 mm de Hg en ambos
ojos.
Dudoso defecto pupilar aferente relativo
en OI.
Fondo de ojo: OD= normal, OI= hemorra-gia
subhialoidea en área macular de gran
tamaño, con vítreo libre de células hemáticas
(fig. 4).
Se realiza hialoidotomía con Nd: Yag a la
semana de su primera visita a nuestro Servi-cio.
Se perforó la hialodes posterior con una
potencia de 2 mJul, por la zona más inferior
que se pudo de la hemorragia. Al día siguien-te
de la hialoidotomía se observó un hemoví-treo
grado 2 (fig. 5).
A la semana del láser la agudeza visual por
OI= 0,4 estenopéico 0,5 y ya prácticamente
no quedaba hemovítreo (fig. 6).
Se citó para control en 2 meses y la pacien-te
ya estaba de regreso a su país y no acudió.
Hemos sabido que en la revisión de los 6
meses con el Servicio de Radiología Vascular
Intervencionista, la paciente estaba sin sínto-
SÁNCHEZ RODRÍGUEZ A, et al.
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Fig. 1:
Hemorragia
subaracnoidea en
reabsorción.
Fig. 2: Imagen
anteroposterior
(AP) del
aneurisma.
Fig. 3: Imagen
AP del aneurisma
no permeable tras
embolización.
mas visuales y el aneurisma permanecía
cerrado. Será explorada por nuestro Servicio
próximamente, coincidiendo con el año de la
embolización.
DISCUSIÓN
La patogenia del ST es desconocida. Algu-nos
autores sugieren que la sangre del espa-cio
subaracnoideo disecaría la vaina del ner-vio
óptico, llegando al interior del ojo. Se
encontraron diminutas burbujas de aceite de
silicona en los ventrículos laterales de un
paciente vitrectomizado y con aceite de sili-cona
en cavidad vítrea, especulándose la
posibilidad del paso de esas burbujas a través
del tejido del nervio óptico como consecuen-cia
de una subida de la presión intraocular. A
pesar de casos como éstos, no se ha demos-trado
una comunicación directa entre el espa-cio
subaracnoideo y la cavidad vítrea. Por eso
es más probable pensar en el otro mecanismo
propuesto, en el cual una subida aguda de la
presión intracraneal se trasmitiría a través de
la vaina del nervio óptico, causando una ele-vación
de la presión venosa intraocular con
ruptura de capilares retinianos y consecuen-temente
hemorragia vítrea (4).
La localización exacta de las hemorragias
de polo posterior en el ST no está clara. Para
algunos autores se localizan entre la retina y
la MLI, para otros entre la MLI y la hialoides
posterior; también son visibles hemorragias
intrarretinianas y hemorragias que drenan al
vítreo.
Srinivasan and col demostraron la ocurren-cia
simultánea de una hemorragia sub-MLI y
otra subhialoidea adyacente en un ST, obser-vándose
lo que describieron como el signo
del ¨doble anillo¨ macular. En el fondo de ojo
coincidían una hemorragia sub-MLI macular
de superficie más clara y estriada (anillo
interno) con una hemorragia subhialoidea
más oscura, localizada anterior e infero-tem-poral
a la hemorragia sub-MLI (anillo exter-no).
Se realizó membranotomía con láser
Nd:Yag (5,5 mJ) en la zona inferior de la
hemorragia sub-MLI, observándose hemoví-treo
a la siguiente semana y recuperación
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Fig. 4:
Hemorragia
subhialoidea
premacular.
Fig. 5:
Hemorragia vítrea
postláser.
Fig. 6:
Reabsorción
importante 1
semana postláser.
progresiva de la visión. La hemorragia sub-hialoidea
infero-temporal a la mácula perma-neció;
lo que permitió sospechar a los autores
que la sangre entraría a la misma vez en
ambos compartimentos, y que no pasaría de
uno a otro (5).
Una de las complicaciones observadas en
el ST es la formación de membranas epirreti-nianas.
Para Sharma et al (4) es probable que
durante la evolución de una hemorragia sub-hialoidea
se produzcan pequeños agujeros en
la MLI, a través de los que migrarían células
gliales estimuladas por factores de creci-miento
procedentes de la hemorragia, for-mando
membranas sobre la MLI. Están des-critas
complicaciones en el ST; sobre todo
cuando la evolución de la hemorragia intrao-cular
ha sido superior a 4 semanas: membra-nas
epirretinianas y desprendimiento de reti-na
con o sin desarrollo de proliferaciones
vitreorretinianas.
Augsten el al (1) opinan que es posible
esperar la reabsorción espontánea de la
hemorragia, pero si ésta no ocurre entre 4 a 8
semanas o es bilateral; lo más aconsejable es
aclarar la hemorragia con vitrectomía para
disminuir las complicaciones antes comenta-das
y conseguir mejor y más rápida recupera-ción
visual.
Hasta la aparición del láser Nd:Yag, el tra-tamiento
de las hemorragias prerretinianas o
sub-MLI era conservador o mediante vitrec-tomía.
El drenaje de estas hemorragias con
láser Nd: Yag fue descrito a finales de la
década de los ochenta del siglo pasado (6).
Sharma et al (4) en un estudio de 15 ojos
con hemorragia vítrea sometidos a vitrecto-mía
en un período medio de 20 semanas des-de
la aparición de la hemorragia, tuvieron un
94% de recuperación visual, de 0,5 o supe-rior;
con un desprendimiento de retina posto-peratorio
y 2 cataratas en 11 meses de segui-miento.
Entre observación y vitrectomía podría
estar el láser Nd:Yag en aquellas hemorragias
subhialoideas y sub-MLI. El drenaje de la
sangre al vítreo y posterior reabsorción per-mitirían
la pronta mejora de la agudeza visual
además de descartar otros posibles problemas
subyacentes como macroaneurismas retinia-nos,
neovascularización subretiniana, etc.
AH Durukan et al (6) estudiaron 16 ojos
con hemorragia subhialoidea premacular (de
no más de 1 mes de evolución y no menos de
4 diámetros de papila, sin enfermedad macu-lar
de base) secundaria a Valsalva, sometidos
a hialoidotomía con láser Nd:Yag con la ayu-da
de una lente de contacto de tres espejos.
Las potencias requeridas variaron entre 2,2
mJ a 9,7mJ. La apertura se realizaba lo más
alejado de la fóvea posible en la zona inferior
de la hemorragia. Los pacientes fueron segui-dos
2 años, con 100% de recuperación visual
al mes en todos los pacientes y sin complica-ciones
locales por el láser. La hemorragia
vítrea desapareció antes del mes y no se nece-sitó
vitrectomía en ningún paciente.
Aunque con la potencia adecuada, un úni-co
pulso de láser puede drenar la hemorragia,
a veces se requieren dar varios impactos.
Deben darse con la pupila en dilatación
máxima y a través del centro pupilar, para
que el rayo de láser no sea interferido por
ninguna estructura que haga que aumentemos
la potencia y por consiguiente el riesgo de
tocar la retina. El láser debe enfocarse bien
sobre la superficie de la hemorragia, en el
límite inferior, distante de la fóvea y de los
vasos retinianos, en una zona de hemorragia
con el suficiente grosor para proteger la reti-na
subyacente. Se debe comenzar con la
menor energía posible e incrementarla hasta
que la perforación sea visible en la superficie
de la hemorragia.
No es recomendable tratar hemorragias
subhialoideas premaculares de menos de 3
diámetros de papila y con más de 9 mJ de
potencia. Urbing et al (6) en un estudio de 21
ojos, produjeron un agujero macular al tratar
una hemorragia de 1 diámetro de papila. En
esos casos, la hialoides posterior está muy
próxima a la superficie de la retina.
La OCT puede usarse para identificar la
localización de la hemorragia. Shukla et al (6)
demostró en 2 pacientes con retinopatía por
Valsalva, 2 membranas distintas en la OCT.
La MLI inmediatamente encima de la hemo-rragia
mostraba una alta reflectividad, y por
encima de ésta, la hialoides posterior se visua-lizaba
como una fina membrana con poca
reflectividad. Meyer et al (6) divisaron por
OCT una cavidad premacular persistente pos-
SÁNCHEZ RODRÍGUEZ A, et al.
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terior a la membranotomía con láser argón,
probablemente por el cierre de la membrano-tomía
secundario a proliferación celular.
En nuestro caso clínico no realizamos
OCT. Sospechamos que la hemorragia era
subhialoidea pero quizá fuera sub-MLI. El
hecho de la apertura con una potencia de
láser baja, nos hace sospechar más en la loca-lización
subhialoidea.
Si a nuestra paciente no le hubiésemos prac-ticado
la hialoidotomía con Nd: Yag, debido al
gran tamaño de la hemorragia, probablemente
tardaría mucho tiempo en reabsorberse,
pudiendo aparecer complicaciones que hubie-sen
derivado en una vitrectomía tardía.
Por tanto, en pacientes jóvenes, trabajado-res,
sin otra patología ocular de base, la recu-peración
visual rápida puede conseguirse con
el láser Nd: Yag en grupos seleccionados (
hemorragias grandes, con pocas semanas de
evolución) después de informar al paciente
de los beneficios y riesgos del tratamiento.
Un amplio estudio prospectivo con los tres
posibles tratamientos: observación, láser Nd:
Yag y vitrectomía es requerido en pacientes
con hemorragia prerretiniana para protocoli-zar
el tratamiento de las misma en el Síndro-me
de Terson.
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