Teleoftalmología. Un arma eficaz = Teleophthalmology: an effective tool

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 92-96 INNOVACIONES EN OFTALMOLOGÍA
Teleoftalmología. Un arma eficaz
Teleophthalmology: an effective tool
SERRANO GARCÍA MA1, PAREJA RÍOS A2, LOSADA CASTILLO MJ2,
QUIJADA FUMERO E2
RESUMEN
La Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Canarias ha proyectado el programa
Retisalud como arma para la detección de la Retinopatía diabética. Comenzó a gestarse en
el 2005, iniciando su aplicación clínica en el 2006.
RETISALUD presenta varias novedades con programas de Tele-oftalmología precedentes desarro-llados
en Canarias. De entre ellas destacamos la incorporación de los médicos generalista
de Atención Primaria (AP) en el primer escalón de filtrado de pacientes diabéticos y la aten-ción
oftalmológica en los centros hospitalarios, en este caso en la Sección de Retina del
Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Canarias. Se pretende incrementar
el actual 30% de revisiones oculares anuales de los diabéticos para situarlos entorno al 80%.
La aplicación de RETISALUD en el área norte de Tenerife se instauro inicialmente en 2006 en
3 centros pilotos: Tacoronte, Realejos e Icod. Para ello se ha creado una infraestructura
sanitaria compuesta por 45 médicos generalistas, 8 diplomados de enfermería y 6 retinólo-gos.
En el 2007 se prevee extender el programa de Retisalud a 4 nuevos Centros: La Lagu-na,
Tejina, Puerto de la Cruz y La Victoria.
Analizando los primeros resultados detectamos que el índice de acierto, que se sitúan entorno
al 23%, es claramente mejorable. Lo consideramos lógico dado que estamos en una fase ini-cial,
lo que explica que los médicos de atención primaria, ante la menor duda, nos remiten
los fondos oculares para nuestra valoración.
Hasta la actualidad se han revisado 1521 pacientes, detectándose 88 retinopatías diabéticas que
precisaban control y/o tratamiento oftalmológico. Ello supone un 5%. Por lo tanto, 1433
tuvieron control funduscopico, sin tener que sobrecargar a los oftalmólogos de atención
especializada lo que pone en evidencia que la Teleoftalmología es un arma eficaz. En un
futuro el sistema de Teleoftalmología se podría extender a otras patologías, a nuevos estu-dios
como el OCT y al uso por los tres niveles sanitarios.
Palabras clave: Telemedicina, teleoftalmología, diabetes, retinografía no midriática.
Hospital Universitario de Canarias.
1 Profesor Titular de Oftalmología de la ULL.
2 Médico Adjunto del HUC.
Correspondencia:
Miguel Ángel Serrano García
C/. de Bouza, n.º 1
38002 Santa Cruz de Tenerife
mserrano@huc.canarias.org
Teleoftalmología. Un arma eficaz
INTRODUCCIÓN
En un trabajo del Prof. Gómez-Ulla y cola-boradores
(1) se hace referencia al informe
emitido por el grupo consultivo de la OMS en
Ginebra de Diciembre de 1997, señalando que
la Telemedicina es el suministro de servicios
de atención sanitaria, en los que la distancia
constituye un factor crítico, por profesionales
que apelan a tecnología de la información y
de la comunicación con objeto de intercam-biar
datos para hacer diagnósticos, preconizar
tratamientos y prevenir enfermedades y heri-das,
así como para la formación permanente
de los profesionales de atención a la salud y
actividades de investigación y evaluación, con
el fin de mejorar la salud de las personas y de
las comunidades en que viven.
En el 2001, el SCS desarrolló un proyecto
piloto de historia clínica electrónica integra-da
en el área de salud de La Palma (proyecto
DRAGO) (2). Posteriormente este esfuerzo
se fue extendiendo al resto de Canarias. La
existencia de esta historia informatizada, úni-ca
por paciente en toda la comunidad posibi-lita
la transferencia de información entre los
distintos profesionales que intervienen en
ella facilita la interrelación entre la red de
Atención Primaria, la de Atención Especiali-zada
y la Hospitalaria (2).
El concepto de Telemedicina, referido a
temas oftalmológicos es lo que entendemos
como Tele-oftalmología, que permite exten-der
la atención ocular a muchos pacientes
que previamente carecían de ella. Esto per-mite
hacer una medicina preventiva y posibi-lita
la creación de un archivo de imágenes de
patologías oculares, que además de servir de
indicador real de la situación diabética, nos
orienta en la prevalencia de otras patologías
ABSTRACT
The Health Council of the Autonomous Community of the Canary Islands has created a pro-gramme
called Retisalud so as to detect cases of Diabetic Retinopathy. The programme
began to be developed in 2005, and its clinical application started in 2006.
RETISALUD presents several new features, including Tele-ophthalmology programmes pre-viously
carried out in the Canary Islands. Among these programmes we highlight the incor-poration
of General Practitioners in the first phase of the programme; their role is to carry
out the first screening of diabetic patients. The second new feature is the ophthalmologic
attention in hospitals, in this case it takes place in the Unit of Retina of the Service of Oph-thalmology
of the University Hospital of the Canary Islands. We aim to increase the pre-sent
30% of annual eye exams to diabetic patients to an 80% in the future.
RETISALUD was first introduced in 3 centres situated in the North area of Tenerife: Tacoron-te,
Realejos and Icod de Los Vinos. For this purpose we have organised a special staff con-sisting
of 45 General Practitioners, 8 nurses and 6 retinologists. In 2007 we would like to
introduce this programme in 4 new Health Centres: La Laguna, Tejina, Puerto de la Cruz
and La Victoria.
Analyzing the first results we have detected that our success index (23%) has to be improved.
This is understandable because we are at a initial stage and General Practitioners send all
doubtful patients to hospital for further examination.
Up to now 1521 patients have been seen, and out of them we have found 88 patients (5%) with
Diabetic Retinopathy who need control or ophthalmologic treatment. Therefore, 1433
patients underwent fundus examination, but did not have to attend an ophthalmologist. This
shows that Tele-ophthalmology is a useful tool as it can help specialised practitioners not
to have excessive work. In the future, the system of Teleophtalmology could be extended to
other pathologies, new studies as OCT and to the use by the three sanitary levels.
Key words: Telemedicine, tele-ophthalmology, diabetes, non–mydriatic retinography.
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oculares asociadas. Estos datos facilitan nue-vas
opciones como son investigaciones ulte-riores,
la realización de debates clínicos, la
publicación digital, así como la participación
en seminarios a distancia. Por último, pro-mueve
un trabajo cooperativo en sistema en
red.
En los últimos 30 años se ha constatado la
gravedad y complejidad del problema diabé-tico
La diabetes, cada día incrementa su pre-valencia,
pasando en pocos años de niveles
del 4% al 7% de la población (3). Si nos refe-rimos
a mayores de 20 años, la prevalencia
diabética estimada en España se sitúa entorno
al 9,5% y en mayores de 50 años, al 19%. En
Canarias, la prevalencia de Diabetes Mellitus
(DM) (cifra de glucemia >126 mg/dl) se sitúa
entorno al 8,7% en la población de 18-75
años. Para justificar dicho incremento se han
invocados factores genéticos, cambios
ambientales, alimentarios o de estilo de vida,
enfermedades asociadas, etc.
Años atrás, las formas proliferantes eran
las principales causas de déficit visual.
Actualmente, la retinopatía diabética prolife-rante
se ha reducido gracias a un mejor con-trol
metabólico, y a una panfotocoagulación
preventiva (4-6). Persiste un núcleo duro de
formas proliferantes que se corresponden con
pacientes diabéticos tipo 2 de larga evolución
con mal control endocrinológico, con enfer-medades
asociadas o diabéticos tipo 1 mal
controlados. Si analizamos los diabéticos con
déficit visuales muy severos (contar dedos o
amaurosis) estos presentan a su vez hemoví-treos
de repetición, rubeosis iridianas o glau-comas
neovasculares lo que determina situa-ciones
terminales de globo ocular doloroso o
panoftalmías 2.ª a queratopatías que condu-cen
a la pérdida anatómica del globo ocular.
Los pacientes de evolución más favorable,
se corresponden con diabéticos tipo 1 y 2,
bien controlados o con tiempos de evolución
cortos. En estos casos, nos enfrentamos con
retinopatías no proliferantes de diferentes
grados, que se pueden acompañar de afecta-ción
macular, lo que determina importantes
descensos visuales que podríamos situar
entre 0,80 y 0,05. Los pacientes afectos de
maculopatía diabética, con presencia de ede-ma
macular clínicamente significativo
(EMCS), constituyen el principal reto oftál-mico
para los retinólogos actuales.
Es por ello por lo que el despistaje y pos-terior
tratamiento en los momentos idóneos
resulta crucial en la consecución del manteni-miento
de una visión útil. Esta opinión viene
refrendada por múltiples estudios que han
demostrado que se puede disminuir la cegue-ra
legal (visiones inferiores a 0,10) de mane-ra
rotunda
MATERIAL Y MÉTODO
RETISALUD: Proyecto de Detección y
Seguimiento de la Retinopatía Diabética
En el protocolo de actuación, las imágenes
obtenidas son valoradas por los médicos
generalistas. Las dudosas o patológicas, son
remitidas para valoración por los retinólogos
de los servicios hospitalarios. Aquellos con
patología son incluidos como pacientes de la
Secciones de Retina y tratados según sus pro-tocolos.
Aquellos pacientes donde no se pue-den
obtener imágenes, son remitidos a los
Centros de Atención Especializada (CAE).
(fig. 1).
Para ello se han ubicado retinógrafos en
las áreas piloto, se han asignado y formados
diplomados en enfermería para adquirir las
imágenes, se han formado también a los
médicos generalistas para que las valoren y
retinólogos que confirmen y cataloguen los
casos patológicos. La red utilizada por el
SCS es su intranet protegida y a ella tienen
acceso sólo el personal debidamente autori-zado.
Se han establecido restricciones estric-
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Fig. 1.
tas para el uso de la información, procurán-dose
que cada uno de los profesionales solo
pueda acceder a los datos específicos de su
área de trabajo (fig. 2).
Para que la imagen obtenida pueda ser
valorada por el médico de atención primaria,
éste tiene que haber realizado y superado un
período de aprendizaje en la detección de
retinopatía. No se trata de que sea un experto
en oftalmología, se pretende que diferencie lo
normal, de lo patológico. Para ello, se les
impartió una clase de 3 horas de formación
funduscópica. Posteriormente, y a través de
Internet se le pasaron 200 retinografías en
grupos de 10 imágenes. Ellos, las clasificaron
en normales o patológicas. Sus respuestas
fueron evaluadas por los retinólogos hospita-larios.
Después, se impartió una nueva clase
de unas tres horas, en las cuales se analizaban
sus respuestas, aclarándose el porque de sus
errores o aciertos.
Las imágenes que más indujeron a error
fueron las diferencias funduscópicas según la
edad, y mas concretamente los reflejos de la
limitante interna en los pacientes jóvenes, la
presencia de drusas y cambios epiteliales y su
diferenciación con los exudados duros o
algodonosos, así como las alteraciones en la
morfología papilar.
En relación con el médico de atención pri-maria,
además de permitirles el diagnóstico
de la retinopatía, la Teleoftalmología les sen-sibiliza
de la importancia del buen control
metabólico en la evolución de ésta y le permi-te
una manera fácil de obtener una informa-ción
funduscópica anual. Con respecto a los
retinólogos, les sitúa en una realidad más
exacta, no tan sesgada como la generada por
la atención de los peores cuadros diabéticos.
En consecuencia, la Teleoftalmología, con-vierte
al paciente, al médico de familia y al
oftalmólogo en verdaderos autores de una
evolución, que se pretende sea la más favora-ble
posible.
Los datos del paciente obtenidos por aten-ción
primaria son: afiliación, historial medi-co,
retinografía, clasificación de la imagen, y
cita previa si procede. Estos elementos que-dan
reflejados en la pantalla como datos clí-nicos,
valoración, informe, resumen de histo-ria,
datos administrativos e histórico.
Cuando el médico de atención primaria
considera que el fondo ocular no es estricta-mente
normal, las imágenes son remitidas para
su valoración a los centros de referencia, en
este caso al Hospital Universitario de Cana-rias.
Al recibir la imagen, ésta se acompaña de
varios tipos de información agrupadas en
varias ventanas de entre las que destacamos,
además de las imágenes funduscópicas y la
valoración del médico de familia, las observa-ciones
del técnico y los datos clínicos del
paciente (fig 3). Una vez valoradas estas imá-genes
por el retinólogo, se seleccionan como
normales o patológicas según la clasificación
de la retinopatía diabética. En el caso de ser un
fondo normal o con RDNP leve, se cita para
una nueva retinopatía al año. Si se detecta un
RDNP moderada o con presencia de edema
macular, se cita en 6 meses. Si se detectan
patologías más severas, se citan para control o
tratamiento en nuestra Sección de Retina.
Además se señala la presencia o no de edema
macular, junto a un apartado de observaciones
donde se puede hacer referencia a otras pato-logías
observadas distintas a las diabéticas.
Teleoftalmología. Un arma eficaz
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Fig. 2.
Fig. 3.
RESULTADOS
La población de los tres centros pilotos del
área norte de la isla de Tenerife, se corres-ponden
con las zonas de Icod de los Vinos,
Los Realejos y Tacoronte. Esta constituye un
total de 93.201 habitantes, correspondiendo
30.272 a Icod de los Vinos, 33.875 a Los
Realejos y 29.054 a Tacoronte (tabla I).
Los médicos de familia, incluidos en este
proyecto fueron 45, correspondiendo 16 a
Icod de los Vinos, 17 a los Realejos y 12 a
Tacoronte.
Hasta la actualidad el número de pacientes
revisados asciende a 1521. Han sido remiti-dos
para valoración oftalmológica 377
(24,79%). De esos 377, se confirmo patolo-gía
en 88 pacientes (23,4%). 291 fueron
remitidos como fondos dudosos, confirmán-dose
patología en 69 (23,71%). 86 pacientes
fueron remitidos con el diagnostico de una
retinopatía, confirmándose en 19 (22,09%).
Por último, de los 1521 diabéticos revisados,
sólo 88 (5%) tenían patología que justificara
control activo por parte del oftalmólogo.
Como principal consecuencia de estos datos,
es que 1433 diabéticos con retinografías den-tro
de la normalidad no precisaron acudir al
oftalmólogo de zona. A su vez, estas retino-grafías
y las posteriores que se realizarán
cada año, permitirán valorar con datos objeti-vos
su evolución en el tiempo.
CONCLUSIONES
Tras la puesta en marcha de RETISALUD,
programa de tele-oftalmología para la detec-ción
de la retinopatía diabética, se constata su
eficacia clínica.
Este programa presenta dos novedades
sobre los precedentes: la implicación del
médico de atención primaria y la incorpora-ción
automática del paciente patológico al
centro hospitalario que la diagnostica.
RETISALUD permite almacenar una
ingente cantidad de imágenes, e información
que nos acerca a la realidad diabética canaria.
Dada la eficacia, y la relativa facilidad de
la Retinografía no midriática esta podrá en un
futuro extenderse a otras patologías con alta
prevalencia como es la DMAE. Al mismo
tiempo, el oftalmólogo de zona debería poder
acceder a esta herramienta diagnóstica lo que
disminuirá los pacientes que deben ser remi-tidos
a los hospitales de III nivel.
Por último, este programa evidencia que
otras técnicas como la campimetría, tomogra-fía
óptica de coherencia, etc podrían estar en
un futuro incorporadas a la red de Teleoftal-mología,
RECONOCIMIENTOS
Nuestro agradecimiento a la Dra. Francisca
Ascanio Perera (técnica de la Dirección Gene-ral
de procesos asistenciales) y Dña Obdulia
de Juan Alcaráz (Directora de la Compañía
informática «Técnicas Competitivas»).
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Tabla I.
Área 14-64 años +65años +14 años Total
Icod 21.359 4.877 26.236 30.272
Realejos 24.100 4.521 28.621 33.875
Tacoronte 20.846 3.956 24.802 29.054