Protocolo para el tratamiento de la retinopatía diabética = Treatment protocol for diabetic retinopathy

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 2-9 PROTOCOLOS DE LOS ARCHIVOS DE LA SCO
Protocolo para el tratamiento de la
retinopatía diabética
Treatment protocol for diabetic retinopathy
PAREJA RÍOS A1, SERRANO GARCÍA M2, QUIJADA FUMERO E1,
CABRERA LÓPEZ F3, ABREU REYES P4, CARDONA GUERRA P5, MARRERO MD6,
REYES RODRÍGUEZ M7
RESUMEN
En un momento en el que han surgido nuevas alternativas para el tratamiento de la Retinopatía
diabética (RD) cuyo papel aún no está suficientemente definido, nos planteamos realizar
este protocolo de actuación para sugerir unas directrices generales que nos orienten en la
práctica clínica.
En este documento revisaremos las distintas opciones terapéuticas disponibles y su indicación
más aceptada según el grado de retinopatía diabética que presente el paciente. Planteamos
así que hacer con una retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve, moderada (ambas
control por su oftalmólogo de zona) y severa (en casos muy seleccionados puede plantear-se
la realización de una panfotocoagulación –PFC-). Los pacientes con retinopatía diabéti-ca
proliferativa (RDP) serán tratados en los centros hospitalarios (PFC / fármacos antian-giogénicos
/ cirugía vitreorretiniana –CVR-) hasta que sea controlado su proceso. Se dis-cute
así mismo el tratamiento del edema macular (EM) diabético según sus características
angiográficas y topográficas.
Se hace hincapié en la importancia del control metabólico del paciente (optimizar el control
glucémico, de su hipertensión arterial y de la dislipemia) como tratamiento coadyuvante de
su retinopatía diabética.
Esta propuesta terapéutica ha sido ampliamente discutida por retinólogos de los 4 grandes hos-pitales
de Canarias por lo que se trata de un texto consensuado basado en la bibliografía
científica actual.
Palabras clave: Retinopatía diabética (RD), edema macular diabético (DME), tomografía de
coherencia óptica (OCT), vitrectomía, fármacos antiangiogénicos intravítreos.
Hospital Universitario de Canarias.
Correspondencia:
Alicia Pareja Ríos
C/. República de Venezuela, 91
Residencial Coromoto 10
38206 La Laguna
aparejar@ono.com
MANEJO DE LA RETINOPATÍA
DIABÉTICA
En los primeros meses del año 2007 retinó-logos
de los cuatro hospitales de tercer nivel
de Canarias se han reunido para establecer un
protocolo terapéutico de la retinopatía diabé-tica
para aplicarlo en nuestro medio. Este pro-tocolo
sugiere líneas de actuación para diver-sos
supuestos diabéticos, pero no establece
criterios de obligado cumplimiento, ni exime
al oftalmólogo de su responsabilidad de refle-xionar
ante un caso concreto y actuar según su
buen criterio profesional. Por ello, la existen-cia
de este protocolo en modo alguno limita o
vincula la libertad del oftalmólogo en su toma
de decisiones para el tratamiento de un caso
concreto. Puede así optar por otra pauta dis-tinta,
dentro de las técnicas normales requeri-das,
si entiende que, según su experiencia, el
resultado buscado exige otro tipo de terapia.
El que dicha opción no esté contemplada en
este documento como pauta de actuación
recomendada, no puede considerarse en modo
alguno como una mala praxis profesional o
una vulneración de la «lex artis ad hoc».
Previamente, queremos recordar la necesi-dad
de un control óptimo de la diabetes,
sobrepeso, HTA y dislipemia, dada su indu-dable
influencia sobre la evolución de la reti-nopatía.
Propuesta de protocolo terapéutico de la
RD
1. Diabetes tipo 1
En caso de presentarse algún signo de reti-nopatía
se aconseja mantener el control ocu-lar
en los centros hospitalarios, en base al alto
grado de complicaciones y el carácter agresi-vo
de las mismas.
2. Diabetes tipo 2
Se aconseja control anual oftalmológico de
todos los pacientes diabéticos tipo 2, bien por
su oftalmólogo o bien por el sistema de Tele-oftalmología.
Al detectarse signos de retinopatía, los cri-terios
aconsejados son expuestos según el
grado de afectación, según la existencia o no
edema, y según la presencia de complicacio-nes
secundarias a una retinopatía avanzada.
ABSTRACT
Recently new alternatives for the treatment of the diabetic retinophaty have appeared. Though
their role is not yet sufficiently defined, we suggest a protocol to give general guidelines
which help us in our clinical practice.
In this document we review the different therapeutic options available and their most accepted
indications according to the degree of diabetic retinopathy that patients have. Therefore, we
propose what to do in cases of mild, moderate and severe non proliferative diabetic retino-pathy
as well as in cases of proliferative ones (panfotocoagulation / antiangiogenic drugs /
vitreorretinian surgery). The treatment of the diabetic macular edema is also discussed
depending on its angiographic and topographic characteristics.
The importance of the metabolic control of the patient is stressed (optimization of glucemic
control, control of arterial hypertension and dislipemia) as it helps in the treatment of the
diabetic retinopathy.
This therapeutic proposal has been widely discussed by retinologists from the four main hos-pitals
in the Canary Islands, therefore it is an agreed text based on recent scientific biblio-graphy.
Key words: Diabetic retinopathy, Diabetic macular edema, optic coherence tomography,
vitrectomy, intravitreal antiangiogenic drugs.
Protocolo para el tratamiento de la retinopatía diabética
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 2-9 3
A continuación, procedemos a exponer los
criterios recogidos en el protocolo terapéuti-co,
comenzado por la:
A. RD No Proliferativa (RDNP) leve y
moderada.
Si no tiene edema macular se aconseja con-troles
periódicos anuales en la leve o semes-trales
en la moderada, bien en el sistema de
Teleoftalmología, bien por su oftalmólogo.
Si tiene edema macular (EM) que no cum-pla
criterios de clínicamente significativo, se
aconseja revisiones oftálmicas cada 2-4
meses.
De presentarse una RDNP con edema
macular clínicamente significativo (EMCS),
los criterios terapéuticos serán expuestos con
posterioridad.
B. RDNP severa.
De presentarse una RDNP severa, los con-troles
oculares se realizaran cada 3-4 meses
en pacientes diabéticos tipo 2, y cada 2-3
meses en los tipo 1 insistiendo en la necesi-dad
de optimizar los controles metabólicos.
Se limita el uso de la panfotocoagulación
(PFC) sólo en casos seleccionados con alto
riesgo de progresión (DM tipo 2 con mal con-trol
metabólico, pacientes con catarata par-cial,
hipertensos severos, RDP del ojo adelfo,
pacientes que no cumplen con los controles
propuestos). Las RDNP severas son casos
que deben ser considerados de alto riesgo,
dada la probabilidad de progresión a RDP
que se sitúa entorno al 50,2% en un año y a
RDP con CAR que está alrededor de un
14,6% (1).
En caso de existir se tratará el EMCS.
C. RDNP muy severa.
En estos casos se aconseja la PFC electiva
en sesiones de 350-500 impactos, con inter-valos
de unas 3 semanas entre las sesiones.
Se pretende concluir la PFC en 4-5 sesiones.
La urgencia estriba en el alto riesgo de pro-gresión
a una RDP con CAR, hecho que ocu-rre
entorno al 45% de los pacientes.
Una vez concluido la PF se revisará al
paciente a los 2-4 meses. Si tras dos revisio-nes
la retinopatía permanece inactiva y los
factores de riesgo están controlados en la
medida de lo posible, se remitirá al enfermo
a su oftalmólogo para que lo controle cada 4-
6 meses.
D. RDP: con medios TRANSPARENTES:
La retinopatía diabética proliferante resul-ta
un apartado donde los criterios y los tiem-pos
de actuación resultan aún más críticos.
Procedemos a desgranar los diversos supues-tos
clínicos.
1) RDP sin características de alto riesgo
(CAR):
Se aconseja completar la PFC, insistiendo en
las zonas isquémicas. Una vez concluida se
revisará a los 2-4 meses. Si tras dos revisiones
permanece inactivo y los factores de riesgo
están controlados, el paciente se remitirá a su
oftalmólogo. Se propone mantener la periodici-dad
de las valoraciones oculares, insistiendo en
la búsqueda de signos de reproliferación tanto
en segmento anterior como en el posterior.
De encontrarnos con una RDP sin CAR
pero con zonas de tracción, se sugiere la foto-coagulación
en sesiones cortas (200-300
impactos) para evitar contracciones que favo-rezcan
un DR traccional.
2) RDP con CAR:
Realizar o completar la PFC sin demora, a
razón de 500 impactos por sesión, intentando
concluir en un mes. Si no responde a la PFC,
y el cuadro progresa, generalmente con pena-chos
muy vascularizados o sangrados recien-tes,
proponemos el uso de antiangiogénicos
intravítreos cada 4-6 semanas Si el cuadro no
se estabiliza o se observan zonas de riesgo,
realizaríamos cirugía vitreorretiniana (CRV).
PAREJA RÍOS A, et al.
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Fig. 1: Edema
macular quístico.
Fig. 2: El mismo
EMQ tras TAIV.
De existir una RDP activa con adherencias
vitreorretinianas extensas, se aconseja terapia
combinada de antiangiogénicos y en 5-7 días
CRV. De posponerse la intervención, existe
riesgo de complicaciones inherentes a la con-tracción
de la proliferación, destacando entre
éstas, el DR traccional.
En el caso de una papilopatía diabética
traccional con proliferaciones fibrovasculares
en el lado nasal de la papila sin que esto afec-te
el campo visual central, aconsejamos una
vitrectomía temprana extirpando dicho tejido
fibrovascular para evitar el daño irreversible
de la visión central. De esta forma se alivia la
tracción vitreopapilar que causa un daño fun-cional
en el haz papilomacular debido al
arrastre al que se ven sometidos los axones de
las células ganglionares y al adicional efecto
sobre la irrigación sanguínea prelaminar (2).
En el supuesto de una RDP con maculopa-tía
traccional la indicación de vitrectomía
precoz es formal.
Las formas de RDP con rubeosis de iris
son ya un estadio de complicación y el prelu-dio
de una catástrofe final; bien por el riesgo
de glaucoma neovascular, bien por el riesgo
de proliferación en la retina periférica y su
consecuente sangrado. Precisan de estricto
seguimiento. Se realizara una extensa PFC
que incluya extrema periferia con lente de
tres espejos. Se podría plantear la opción de
antiangiogénicos intravítreos como coadyu-vantes
terapéuticos, los cuales son de una
sorprendente eficacia.
E. RDP con medios NO TRANSPAREN-TES:
1) Catarata madura:
Los diabéticos <65 años tienen entre 3 y 4
veces mayor riesgo de desarrollar catarata
sobretodo cortical y subcapsular posterior-que
la población no diabética (en los grupos
más jóvenes el riesgo aumenta hasta 25
veces). A partir de los 65 años el riesgo se
iguala.
Siempre que la catarata permita visualizar
el fondo ocular, o tratar con láser la progre-sión
de la retinopatía, la postura será expec-tante.
Cuando se supere estos límites, la faco-emulsificación
esta indicada. Tras la cirugía,
el paciente debe ser fotocoagulado si procede
o vigilado por si el trauma quirúrgico induz-ca
la progresión de la retinopatía. Al menor
indicio de tal empeoramiento, se aconseja el
uso de corticoides o antiangiogénicos intraví-treos.
2) Hemovítreo:
Recordar que limitar la actividad de los
pacientes diabéticos con RDP no es efectivo
para prevenir el hemovítreo. De existir el san-grado,
tampoco el prescribir reposo resulta
eficaz. Por ello, ante los dos supuestos, el
paciente puede realizar la actividad que le
permita su limitada visión.
En el caso de estar ante un hemovítreo
denso asociado a DVP que no se reabsorba ,
se aconseja la CRV precoz dado que en estos
pacientes los resultados visuales son bastante
buenos y las tasas de recirugía por reprolife-ración
son prácticamente nulas.
Cuando un paciente presente un hemoví-treo
no acompañado de DVP, la CRV está
indicada. En estos casos es importante disec-cionar
todas las adherencias vitreorretinianas
existentes ya que en ellos las tasas de reproli-feración
son mayores y el pronóstico visual
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Fig. 3: EMCS con
abundantes
exudados duros
maculares (imagen
cedida por Dr.
Cordovés).
Fig. 4: El mismo
edema tras CRV
con pelaje de MLI
(imagen cedida
por Dr. Cordovés).
pobre (a mayores áreas de adherencias vitre-orretinianas
previas a la cirugía peor pronós-tico
visual y anatómico). Es muy útil la
triamcinolona intravítrea para visualizar las
tracciones durante la realización de la ciru-gía.
De producirse una hemorragia premacular
/ retrohialodea se aconseja CRV precoz, pre-ferentemente
en el primer mes.
Una problemática frecuente y que resulta a
veces difícil de resolver son los sangrados
recurrentes tras la vitrectomía:
Si la hemorragia es inmediata tiene su etio-logía
a partir del tejido fibrovascular residual
disecado durante la vitrectomía o dispersión
de sangre residual. La mayoría se resuelven
espontáneamente en días o semanas. Si esto
no ocurre, deberemos esperar 1-2 meses con
control de AV y ecográfico. Si no desaparece:
aconsejamos un lavado mediante vitrectomía
para restablecer la visión, extraer los produc-tos
que puedan estimular la proliferación y
tratar, si procede zonas de reproliferación.
Si el sangrado es tardío, lo que ocurre de
un 13% a un 50% de los casos, su etiología
puede ser variada. Entre ellas, destacar al teji-do
proliferativo periférico presente en las
esclerectomías: cuyo origen no es la retina
anterior (como en la proliferación fibrovascu-lar
anterior) sino el cuerpo ciliar. Este tejido
fibrovascular se puede extender hacia vítreo
anterior dada su proximidad. Se asocia a
incarceración del vítreo en las esclerectomías.
El diagnóstico puede hacerse por depresión
escleral. En otros casos, existe un vaso centi-nela
epiescleral entrando en la escleroctomía,
aunque su existencia no asegura que exista
tejido fibroproliferativo en la misma. Ante un
RDP con hemovítreo tardío, se aconseja CRV
y crioterapia en las esclerectomías. En algu-nos
casos se puede dejar un taponamiento
con gas como el hexafluoro de azufre, Pre-viamente
a la cirugía, se puede optar por los
antiangiogénicos intravítreos. En los casos
que la hemorragia desaparezca, intentar loca-lizar
la etiología del caso, y actuar mediante
la fotocoagulación selectiva.
A veces, la hemorragia tardía es secunda-ria
a una proliferación fibrovascular anterior
(4). En estos casos, el hemovítreo suele ocu-rrir
entre el primer y el séptimo mes después
de la CRV. Se trata de una proliferación neo-vascular
que se origina en la retina periférica
y se extiende a través de la hialoides anterior
hacia la cara posterior de la cápsula cristali-niana.
El examen con depresión escleral y la
biomicroscopía indirecta revelan la neovas-cularización,
a veces aparece también rubeo-sis
en iris. En la ecografía puede detectarse
bandas de tejido engrosado desde la retina
periférica al cuerpo ciliar y superficie poste-rior
del iris, desprendimientos traccionales de
la retina anterior y del cuerpo ciliar (que se
asocian con frecuencia a hipotonía). Su trata-miento
es desalentador por lo que hay que
insistir en la prevención, sobre todo en
pacientes con factores de riesgo de padecerla:
como son jóvenes con DM tipo1, isquemia
retiniana severa, DR traccional y/o mixto
(traccional+regmatógeno) especialmente si
se les ha colocado cerclaje extraescleral,
RDP no tratada o que no responde a la PFC,
RDP con proliferación posterior fibrovascu-lar
extensa, rubeosis iridis postoperatorias,
múltiples cirugías, etc. Estamos ante cuadros
de una severidad extrema. En esos casos, pro-ponemos
nueva cirugía vitreorretiniana extra-yendo
cuidadosamente el vítreo anterior para
lo que puede ser necesario una lensectomía y
realizar una fotocoagulación anterior extensa.
3) Desprendimiento de retina (5):
En el caso de una RDP con DR traccional
que afecte a mácula o la amenace (amenaza
de desprendimiento macular se considera
PAREJA RÍOS A, et al.
6 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 2-9
Fig. 5: EMCS con
síndrome de
tracción
vitreomacular.
Fig. 6: EMCS
tras CRV con
pelaje de MLI.
cuando el desprendimiento de retina está por
dentro de arcadas vasculares y se acompaña
de cambios visuales), se aconseja la CRV eli-minando
todas las tracciones junto a un tam-ponamiento
con gas.
Cuando se produce un DR regmatógeno en
pacientes con RDP, la CRV debe ser urgente
(<48 horas) dado el alto riesgo de progresar a
una vitreorretinopatía proliferante (PVR).
De producirse un DR mixto, la CRV tam-bién
es urgente (<48 horas). Es preciso extraer
las membranas, endofotocoagulación alrede-dor
de las rupturas y panretiniana y tapona-miento
con gas de larga duración (C3F8). A
veces es necesaria la colocación de banda de
silicona y lensectomía reservándose el uso de
aceite de silicona para los peores casos .
4) Glaucoma neovascular
El glaucoma neovascular del diabético es
resultante de la obstrucción de la red trabecu-lar
por elementos fibrovasculares y/o sine-quias
asociadas.
Se aconseja el uso de terapia tópica con
atropina y dexametasona, inyecciones intrao-culares
de antiangiogénicos y completar la
PFC. Con esta actuación, se puede lograr una
regresión de los neovasos en un 70%. Si los
neovasos regresan, pero la hipertonía no
remite, se optará por cirugía filtrante con
antimetabolitos o cirugía filtrante con
implantes valvulares y en última instancia
una cicloablación.
EDEMA MACULAR DIABÉTICO
Valoración previa a la actuación
terapéutica
Si en la retinopatía diabética, el control
sistémico es indiscutible, en el edema macu-lar
esto resulta aún más evidente. Se debe
insistir en el control de la glucemia,
HgbA1C, presión arterial, sobrepeso y lípi-dos.
Enviar al endocrino / internista / nefrólo-go
si es necesario. Es realmente asombroso
como mejoran algunas retinopatías diabéticas
al mejorar el control metabólico.
Si existe mal control metabólico puede
posponerse el tratamiento del edema macular
hasta que éste mejore.
La valoración del edema debe incluir
siempre mejor agudeza visual corregida, exa-men
biomicroscópico, retinografía y OCT.
La AFG puede considerarse discutible en
algunos casos claros de circinadas donde se
ve el origen de la exudación.
Opciones terapéuticas
Edema macular clínicamente significativo
(EMCS) focal o multifocal
El tratamiento de elección del EMCS
focal-multifocal continúa siendo la fotocoa-gulación
focal.
En aquellos pacientes en los que el engro-samiento
macular central dificulte la laserte-rapia
focal que suele corresponder a valores
de OCT superiores a 400 se propone cortico-terapia
local seguida de láser. La opción más
extendida es el uso de 4 mgr triamcinolona
intravítrea en pacientes no vitrectomizados y
8 mgr en los vitrectomizados. En los casos
que no se pueda emplear triamcinolona
podrían usarse terapia antiangiogénica. Una
vez se logra la reducción del edema, se pro-cedería
a la fotocoagulación focal o multifo-cal
según los casos. Cuando se usa los corti-coides,
la laserterapia se realizará entre la 2.ª
y la 4.ª semana. Cuando usemos antiangiogé-nicos,
entre la 1.ª y 3.ª semana.
En caso de tracción vítreo-macular se pro-cedería
a CRV (6-9) con o sin pelaje de MLI
(10-12) y TAIV. Si se produce una mejoría
estable el paciente pasa a control por su oftal-mólogo.
Si no mejora sería tratado como un
edema macular focal o multifocal sin trac-ción.
EMCS difuso
Cuando existe un síndrome de tracción
vitreorretiniana la indicación terapéutica es la
CRV con hialodectomía siendo opcional el
pelaje de membrana limitante interna y el uso
final de TAIV (13,14). Si se produce una
mejoría estable el paciente pasa a control por
su oftalmólogo. Si no mejora sería tratado
como un edema macular difuso sin tracción.
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Si no existe tracción, la indicación es la
inyección intravítrea de triamcinolona. Si no
fuera posible, se plantea como alternativa los
antiangiogénicos intravítreos (15-21) o la
corticoterapia subtenoniana (22). Cuando el
edema se reduce intentaremos localizar las
zonas de fugas más evidentes y actuar sobre
ellas con láser. Se plantean dos opciones de
fotocoagulación: láser dirigido sobre la zona
de pérdida o rejilla modificada. En esta últi-ma
se usan quemaduras menos intensas (gris
suave) y más pequeñas (50μ) y se trata los
microaneurismas de forma directa pero sin
intentar conseguir el cambio de coloración de
los mismos. Asimismo trata zonas de engro-samiento
retiniano y áreas de no perfusión
que se crean en relación con el edema. Si se
produce una mejoría duradera el paciente
pasa a control por su oftalmólogo. Si no
mejora se usarán antiangiogénicosxx bien el
empleado previamente u otros. Si no respon-den
las opciones terapéuticas son muy redu-cidas
y sólo en casos muy seleccionados se
realizará cirugía retinovítrea (24,25) ya que
hay estudios que no encuentran mejoría (26).
EMCS de predominio isquémico
Entendemos por EM de predominio isqué-mico
aquel cuya área de no perfusión macu-lar
supera el 25%. Ante estos pacientes se
propone la inyección intravítrea de triamci-nolona.
Si no fuera posible, se plantea como
alternativa los antiangiogénicos intravítreos.
Si existe una mejoría parcial mantenerlo con
antiangiogénicos con controles oftálmicos
periódicos. Si no mejora y sólo en casos muy
seleccionados podría plantearse la CRV.
Edema macular quístico
Ante un edema macular quístico (EMQ)
con tracción vitreomacular se propone CRV
sin pelaje de membrana limitante interna
(MLI) en aquellos casos en que se desconoz-ca
el tiempo de evolución o que éste sea supe-rior
a 6 meses para evitar el riesgo de produ-cir
un agujero macular yatrogénico. En casos
de que sea inferior a 6 meses podría realizar-se
el pelaje de MLI ya que el riesgo en estos
casos es mucho menor.
En los pacientes afectos de EMQ en los
que no exista evidencia de tracción lo más
indicado es la TAIV seguido de forma opcio-nal
de antiangiogénicos y/o rejilla modifica-da
(27).
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