Glaucoma agudo de ángulo cerrado bilateral secundario a topiramato = Topiramate-induced bilateral acute angle-closure glaucoma

              55
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 55-59 CASO CLÍNICO
Glaucoma agudo de ángulo cerrado
bilateral secundario a topiramato
Topiramate-induced bilateral acute angle-closure
glaucoma
CABRERA MARRERO B1, RODRÍGUEZ PÉREZ M1, JEREZ OLIVERA E1,
CRESPO LLORDENS A1, RODRÍGUEZ MELIÁN L1, CABRERA LÓPEZ F1,
CARDONA GUERRA P2
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos un caso de cierre angular bilateral agudo asociado al tratamiento vía
oral con topiramato.
Discusión: El topiramato, un nuevo fármaco antiepiléptico, puede desencadenar un cuadro de
efusión cilioroidal y edema del cuerpo ciliar con cierre angular agudo bilateral. Los sínto-mas
se manifiestan típicamente en las primeras dos semanas tras iniciar el tratamiento. El
cuadro se resuelve al suspender el fármaco.
Palabras claves: Topiramato, glaucoma agudo de ángulo cerrado.
ABSTRACT
Case report: We describe a case of bilateral angle-closure glaucoma associated with oral topi-ramate
therapy.
Discussion: Topiramate, a new antiepileptic medication, may cause ciliochoroidal effusion and
ciliary body edema resulting in acute angle-closure glaucoma. Symptoms typically occur in
the first 2 week of the topiramate therapy. The disease is self-limited and symptoms resol-ve
if the medication is discontinued.
Key words: Topiramate, angle closure glaucoma.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Begoña Cabrera Marrero
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Servicio de Oftalmología
Avenida Marítima del sur, s/n
Las Palmas de Gran Canaria
INTRODUCCIÓN
El topiramato, cuyo nombre comercial es
el Topamax®, es un monosacárido sulfamato
sustituido sintetizado en 1980 y aprobado en
1995. Forma parte de una nueva generación
de fármacos antiepilépticos, ampliamente
prescritos en todo el mundo para el trata-miento
de las crisis tónico-clónicas generali-zadas
y las crisis parciales. Otras indicacio-nes
recientes son la profilaxis de la migraña,
el trastorno bipolar, la depresión y el dolor
neuropático.
CASO CLÍNICO
Mujer de 25 años que acude al servicio de
urgencias por un cuadro de cefalea intensa
asociado a disminución de la visión brusca en
ambos ojos. Entre los antecedentes persona-les
únicamente presentaba migraña, de dos
años de evolución, en tratamiento actualmen-te
con Naprosyn®, Topamax® y Lexatin®. En
la exploración general la tensión arterial y la
temperatura eran normales, presentaba taqui-cardia
con gran afectación del estado general
asociado a náuseas y a vómitos de repetición.
La exploración neurológica era normal, sin
signos meníngeos ni de focalidad neurológi-ca.
En el examen oftalmológico la agudeza
visual era de cuenta dedos a 1 metro en
ambos ojos (AO). La exploración con la lám-para
de hendidura mostraba una ausencia de
hiperemia conjuntival, las córneas eran trans-parentes,
la cámara anterior presentaba una
disminución de la amplitud central con una
estrechez manifiesta en la perifería en AO,
grado I en el test de Van Herick y las pupilas
estaban en midriasis media reactiva (fig. 1).
La presión intraocular (PIO) era de 56 mmHg
en el ojo derecho (OD) y de 54 mmHg en el
ojo izquierdo (OI) y la gonioscopia mostraba
un ángulo cerrado en AO, grado 0 en la clasi-ficación
de Shaffer. El fondo de ojo era nor-mal,
sin borrosidad papilar ni signos de efu-sión
coroidal (figs. 2a y b).
Se diagnosticó de glaucoma agudo bilate-ral
y se trató con 2 dosis de 250 cc de mani-tol
intravenoso, acetazolamida 500 mg vía
oral, β-bloqueante, α2-agonista, acetato de
prednisolona y pilocarpina tópicas, persis-tiendo
la PIO por encima de 40 mmHg en
AO. Por lo que, se realizó iridotomía con
láser Yag de urgencias, bajando la PIO a 33
mmHg en el OD y a 30 mmHg en el OI, pero
manteniéndose el ángulo cerrado en AO.
Ante la falta de respuesta al tratamiento con-vencional,
y buscando posibles causas, deci-
CABRERA MARRERO B, et al.
56 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 55-59
Fig. 1:
Biomicroscopía.
Fig. 2a: Papila
OD.
Fig. 2b: Papila OI.
dimos suspender el Topamax® ya que de su
medicación, era el único fármaco potencial-mente
asociado a glaucoma. Por otro lado, la
paciente nos refería que sólo llevaba una
semana con este fármaco a una dosis de ?
comprimido de 25 mg cada 24 horas (h) y
que ese mismo día había incrementado la
dosis, previa prescripción médica, a 1 com-primido
de 25 mg cada 24 h.
A los 3 días de suspender el topiramato
presentaba una AV de la 1 en AO, la cámara
anterior había aumentado en profundidad en
AO, grado IV (fig. 3 a y b), la PIO era de 11
mmHg en AO y la gonioscopia nos confirma-ba
que el ángulo estaba abierto en los 360º en
AO. En los sucesivos controles al mes, a los
3 y 6 meses y al año previo al alta, la explo-ración
oftamológica se mantuvo sin cambios
y no se observaron lesiones residuales en el
nervio óptico en examen oftalmológico ni en
el campo visual.
DISCUSIÓN
El topiramato puede desencadenar un cua-dro
de glaucoma agudo bilateral, sin embar-go
este efecto se descubrió una vez que el fár-maco
se comercializó (1). Los efectos secun-darios
oculares descritos en la literatura son
miopización transitoria de -1 a -9 dioptrías,
efusión uveal, uveítis, glaucoma agudo bila-teral
y con altas dosis se han descritos casos
de diplopía y nistagmus.
El topiramato, atraviesa la barrera hemato-encefálica
y también se ha detectado en el
vítreo (2). La fisiopatología ocular es desco-nocida,
Krueg and Schipper postularon la
hipótesis de una reacción de hipersensibili-dad.
El fármaco produce un aumento de los
niveles de prostaglandina que actúa desenca-denando
un edema del cuerpo ciliar a nivel
local pero sin actuar a nivel sistémico (3).
La patogénesis ocular ha sido definida por
la aplicación de la biomicroscopía por ultra-sonido
(BMU). El síndrome de efusión cilio-coroidal
(6) y el edema del cuerpo ciliar
(4,5), desencadenan un desplazamiento ante-rior
del diafragma iridocristaliniano y un
abombamiento del cristalino por la relajación
de la zónula. Como consecuencia, se va a
producir un estrechamiento de la cámara
anterior y un incremento de la distancia entre
el cristalino y la retina responsables de la
miopización y de la crisis de glaucoma agudo
(1,12). Aunque otros antidepresivos como los
inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina pueden precipitar un cierre angu-lar
agudo bilateral en pacientes con ángulos
iridocorneales estrechos, el topiramato puede
desencandenar el cuadro en ojos con ángulos
abiertos (tabla I y II). En nuestro caso, al no
disponer de la BMU no pudimos confirmar la
existencia de efusión ciliocoroidal.
El primer caso de glaucoma agudo bilate-ral
inducido por topiramato fue descrito por
Banta et al. en Julio del 2001 (1). Rhee y San-
Glaucoma agudo de ángulo cerrado bilateral secundario a topiramato
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 55-59 57
Fig. 3a: BMC OD
tras suspender el
topiramato.
Fig. 3b: BMC OI
tras suspender el
topiramato.
kar publicaron 1 y 2 casos respectivamente,
sin embargo, en los 3 casos en el tratamiento
del paciente se incluían también distintos
inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS), fármacos descritos en la
literatura como agentes causales de glaucoma
agudo bilateral (4,5). Medeiros et al. publica
2 casos en el 2003, en los que coincidiendo
con el cuadro de cierre angular los pacientes
habían empezado con topiramato como único
tratamiento (6). El primer caso descrito en
niños lo publica Lin el al. en Febrero del
2003 (7). Chen et al. publican el primer caso
de miopización aguda bilateral sin cierre
angular asociado al topiramato (8). Fraunfel-der
publica en el 2004 un estudio retrospecti-vo
de 115 casos de efectos secundarios ocu-lares
relacionados con el topiramato. Las
principales patologías fueron 83 pacientes
con cierre angular (80 bilaterales, 3 unilatera-les),
13 con miopización y 9 con efusión
supracoroidal (9).
La clínica asociada al cierre angular secun-dario
a topiramato se manifiesta, en la mayo-ría
de los pacientes, con visión borrosa en su
debut y típicamente a las pocas semanas des-pués
de iniciado el tratamiento. En nuestro
caso ocurrió una semana después y a las
pocas horas de aumentar la dosis (1,4-8,11-
13). Fraunfelder et al. en los resultados de su
estudio obtiene que, de los 83 pacientes con
cierre angular, el 85% se manifestaron en las
primeras 2 semanas de iniciado el tratamien-to
con topiramato, con una media de 7 días
(9). Chen et al. recomiendan la monitoriza-ción
de todo paciente que inicie el tratamien-to
con topiramato durante las primeras dos
semanas y sugiere que, aquellos pacientes
que desarrollen visión borrosa, deben suspen-der
el fármaco para prevenir la progresión al
cierre angular (8).
El tratamiento se basa en suspender el fár-maco
de forma inmediata, siempre bajo la
supervisión del médico que prescribió la
medicación ya que pautas descendentes supe-riores
a 50 mg. pueden exacerbar la patología
de base del paciente (9,10). Los hipotensores
tópicos y sistémicos son útiles para disminuir
la PIO durante el cuadro agudo. Los cicloplé-jicos
tópicos son eficaces y probablemente
reducen la presión por retracción de los pro-cesos
ciliares. Desde que se conoce el meca-nismo
del cierre angular, se ha descartado la
CABRERA MARRERO B, et al.
58 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 55-59
Tabla I. Fármacos desencadenantes de cierre angular
agudo (6)
■ Agonistas adrenérgicos Epinefrina
Fenilefrina
■ Salbutamol
■ Agonistas adrenérgicos Anfetamina
no catecolaminas Dextroanfetamina
Metanfetamina
■ Pilocarpina
■ Colinérgicos Acetilcolina
■ Anticolinérgicos Atropina
Ciclopentolato
Homatropina
Tropicamida
■ Sulfa-derivados Acetazolamida
Cotrimoxazol
Hidroclorotiazida
Topiramato
■ Antidepresivos Fluoxatina
Fluvoxamina
Maprotilina
Imipramina
Paroxetina
Venlafaxina
■ Warfarina
■ Anihistamínicos Bromfeniramina
Clorfeniramina
Dexbromfeniramina
Desclorfeniramina
Dimetidina
Feniramina
Triprolidina
■ Antagonista receptores Ranitidina
histamínicos H2 Cimetidina
Tabla II. Causas de cierre angular agudo no
farmacológicas (6)
■ Patologías/ procedimientos oculares:
Blefaroplastia
Cirugía de catarata
Enfermedad de Vogt-Koyanagi Harada
Herpes zoster
Láser terapia en la retinopatía del prematuro
Microhemangiomas del iris
Iridotomía con láser YAG
Esferofaquia
Síndrome Weill-Marchesani
■ Otros:
Síndrome de Alagille
Anestesia general
Infección por VIH
Infiltración leucémica orbitaria
Síndrome mielodisplásico
Mordedura de serpiente
Lupus eritematoso sistémico
pilocarpina y la iridotomía, por no existir blo-queo
pupilar asociado (1,5). Fraunfelder
sugiere que este síndrome puede ser confun-dido
con un bloqueo pupilar agudo y se basa
en que, 21 de los 56 pacientes de su estudio
(38%), que presentaron cierre angular secun-dario
a topiramato, fueron sometidos a irido-tomías
con láser e incluso quirúrgicas (9). Sin
embargo, en el caso de existir bloqueo pupi-lar
asociado sí estaría indicado el realizar la
iridotomía. El empleo de mióticos incluso
está contraindicado, ya que puede precipitar
un bloqueo pupilar relativo. En nuestro caso
el empleo de la pilocarpina desencadenó un
bloqueo pupilar, siendo preciso el realizar las
iridotomías en AO, consiguiendo una mejoría
subjetiva y objetiva al descender la PIO, pero
sin alcanzar los valores normales. Tras sus-pender
el topiramato, al igual que en los
casos descritos en la literatura, el cuadro se
resolvió de forma rápida, completa y sin
secuelas (1,4-8,11-13). Fraunfelder describe
7 casos de pérdida de visión irreversibles en
los que no se asoció el fármaco a la clínica
del paciente y no se suspendió la medicación
(9). El topiramato es un fármaco principal-mente
prescrito por neurólogos y médicos de
atención primaria sin embargo, la mayoría de
los casos han sido publicado en revistas de
oftalmología (11). Por lo que, a pesar de que
son muy pocos los casos descritos, incluso se
sugiere una posible reacción de idiosincrasia,
por la gravedad del cuadro, es preciso saber
de su existencia y reconocerlo a tiempo, ya
que el cuadro es reversible si se suspende la
medicación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Banta JT, Hoffmn K, Budenz EL, et al. Presu-med
topiramate-induced bilateral acute angle
–closure glaucoma. Am J Ophthalmol 2001;
132: 112-4.
2. Mozayani A. Carter J, Nix R. Distribution of
topiramate in a medical examiner´s case. J Anal
Toxicol. 1999; 23: 556-558.
3. Krieg PH, Schipper I. Drug-induce ciliary body
oedema: a new theory. 1996; 10.121-126.
4. Sankar PS, Pasquale LR, Grosskreutz CL. Uve-al
effusion and secondary angle-closure glauco-ma
associated with topiramate use. Arch Oph-thalmol
2001; 119: 1210-1211.
5. Rhee DJ, Goldberg MJ, Parrish RK. Bilateral
angle-closure glaucoma and ciliary body swe-lling
from topiramate. Arch Ophthalmol 2001;
119: 1721-3.
6. Medeiros FA, Zhang XY, Bernd AS, Weinreb
RN. Angle-closure glaucoma associated with
ciliary body detachment in patients using topira-mate.
Arch Ophthalmol 2003; 121: 282-285.
7. Lin J, Fosnot J, Edmond J. Bilateral angle clo-sure
glaucoma in a child receiving oral topira-mate.
J of AAPOS 2003; 66-68.
8. Chen TC, Chao CW, Sorkin JA. Topiramate
induced myopic shift and angle closure glauco-ma.
Br J Ophthalmol 2003; 87: 648-649.
9. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Keates EU.
Topiramate–associated acute, bilateral, secon-dary
angle-closure glaucoma. Ophthalmology
2004; 111: 109-11.
10. Thambi L, Kapcala LP, Chambers W, et al.
Topiramate associated secondary angle-closure
glaucoma: a case series [letter]. Arch Ophthal-mol
2002; 120: 1108.
11. Boentert M, Aretz H, Ludemann P. Acute myo-pia
and angle-closure glaucoma induced by
topiramate. Neurology 2003; 61: 1306.
12. Craig JE, Ong TJ, Louis DL, Wells JM. Mecha-nism
of topiramate-induced acute-onset myopia
and angle closure glaucoma.Ophthalmology
2004; 137: 193-5.
13. Bhattacharya KB, Basu S. Acute myopia indu-ced
by topiramate: Report of a case and review
of the literature. Neurol India 2005; 53: 108-109.
14. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P,
Ruiz I, Roberts EA, et al. A method for estima-ting
the probability of adverse drug reactions.
Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.
15. Topamax [package insert].Raritan, NJ:Orgho-
Mc Neil Pharmaceutical Inc; 2001.
16. Levi J, Yagev R, Petrova A, Lifshitz T. Topira-mate-
induced bilateral angle-closure glaucoma.
Can J Ophthalmol 2006; 41: 221-5.
Glaucoma agudo de ángulo cerrado bilateral secundario a topiramato
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 55-59 59