Vitrectomía transconjuntival sin sutura de 25-G en cirugía vitreorretiniana: nuestra experiencia. The 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy for vitreoretinal surgery: our experience

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 23-27 ARTÍCULO ORIGINAL
Vitrectomía transconjuntival sin
sutura de 25-G en cirugía
vitreorretiniana: nuestra experiencia
The 25-gauge transconjunctival sutureless
vitrectomy for vitreoretinal surgery:
our experience
CABRERA MARRERO B1, CABRERA LÓPEZ F1, JEREZ OLIVERA E1,
CRESPO LLORDENS A1, RODRÍGUEZ MELIÁN L1, CARDONA GUERRA P2
RESUMEN
Objetivo: Presentar nuestros resultados usando la vitrectomía sin sutura de 25-g en diversas
patologías vitreorretinianas.
Material y método: Estudiamos retrospectivamente una muestra de 91 pacientes, 93 ojos,
intervenidos mediante vitrectomía de 25-g en el Hospital Universitario Insular de Gran
Canaria entre Junio del 2005 y Febrero del 2007. Las patologías vitreorretinianas que se
realizaron fueron membranas epirretinianas (36 casos), agujeros maculares (11 casos), ede-ma
macular diabético (20 casos), hemovítreo (15 casos), síndrome de tracción vitreomacu-lar
(3 casos), trombosis de rama venosa (4 casos), trombosis de vena central (1 caso), vitri-tis
(2 casos) y restos de cristalino en cavidad vítrea (1 caso). Los resultados funcionales se
midieron en términos de variación de la agudeza visual (AV) y los resultados anatómicos
mediante la tomografía de coherencia óptica (OCT).
Resultados: La AV mejoró en 56 pacientes (60,2%), con una mejoría de 2 o más líneas en 35
pacientes (37,6%) y en 71 pacientes (76,3%) disminuyó el engrosamiento retiniano medi-do
por la OCT.
Las complicaciones postquirúrgicas fueron 23 casos de hiposfagma (24,7%), 4 casos de aire o
gas subconjuntival (4,3%), 4 casos de hipotonía (4,3%), 2 casos de desprendimiento coroi-deo
(2,1%), 5 casos de hemovítreo (5,3%), 17 casos de cataratas (18,3%) y 1 caso de des-prendimiento
de retina (1%). Las complicaciones intraoperatorias fueron 2 desgarros reti-nianos
(2,1%), 2 sangrados intravítreo (2,1%) y en 3 casos se suturaron las esclerotomías.
En ningún caso hubo que reconvertir a la vitrectomía de 20-g.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Begoña Cabrera Marrero
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Servicio de Oftalmología
Avenida Marítima del Sur, s/n
Las Palmas de Gran Canaria
INTRODUCCIÓN
Desde que Robert Machemer introdujo la
vitrectomía posterior a través de la pars plana
en 1970 (1), la cirugía vitreorretiniana ha
evolucionado de una forma dramática, siendo
la tendencia actual la vitrectomía mínima-mente
invasiva. En 1990 de Juan y Hicking-botham
diseñan una serie de instrumentos de
un calibre de 25-g (2). Fujii en el 2002 pro-pone
la vitrectomía transconjuntival sin sutu-ra
(VTS) con un sistema de microcánulas de
25 –g como una técnica segura y efectiva.
Las microcánulas de la VTS, son de una diá-metro
suficientemente pequeño que permiten
la inserción directa a través de la conjuntiva y
esclera y la extracción de las mismas, sin
necesidad de suturar las esclerotomías (3,4).
La VTS elimina la necesidad de realizar peri-tomías
conjuntivales, permite intercambiar
los instrumentos entre las vías de entradas y
protege la base del vítreo, disminuyendo así
el trauma quirúrgico y obteniendo una apa-riencia
menos traumática al finalizar la ciru-gía,
con menos inflamación y una más rápida
recuperación postoperatoria. Por otro lado, el
tiempo invertido en la apertura y cierre de las
esclerotomías es menor, como resultado de
realizar incisiones transconjuntivales y de no
precisar sutura para el cierre de las escleroto-mías,
por lo que se reduce el tiempo quirúr-gico.
CABRERA MARRERO B, et al.
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Conclusiones: La vitrectomía de 25 –g es una técnica quirúrgica segura y efectiva en el trata-miento
de una gran variedad de patologías vitreorretinianas, permitiendo reducir el tiempo
quirúrgico, la respuesta inflamatoria y el período de convalescencia postquirúrgico.
Palabras claves: Vitrectomía sin sutura transconjuntival de 25-g.
ABSTRACT
Objetive: To evaluate our results with the 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy
used with different vitreoretinal pathologies.
Material and methods: We have developed a retrospective study of the surgical outcome of
93 eyes of 91 patients who underwent 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy at
the Hospital Universitario Insular de Gran Canaria between June 2005 and February 2007.
The sample included cases of epiretinal membrane (36 cases), macular hole (11 cases), dia-betic
macular edema (20 cases), vitreous hemorrhage (15 cases), vitreomacular traction
syndrome (3 cases), branch retinal vein occlusion (4 cases), central retinal vein occlusion
(1 case), vitritis (2 cases), and retained lens material after cataract extraction (1 case).
Results: Visual acuity improved in 56 cases (60.2%), with 2 or more lines in 35 cases (37.6%)
and OCT showed a decrease of the macular edema in 71 cases (76.3%).
Postoperative complications were 23 cases of hyposfagma (24.7%), 4 cases of subconjuctival
gas bubbles (4.3%), 4 cases of hypotony (4.3%), 2 choroidal detachments (2.1%), 5 vitre-ous
hemorrhages (5.3%),17 cataracts (18.3%) and 1 retinal detachment (1%). The intrao-perative
complications were 2 peripheral retinal breaks (2.1%), 2 vitreous hemorrhage
(2.1%) and 3 cases required suture placement at a single sclerotomy site. None case requi-red
conversion to standard 20-gauge instrumentation or infusion.
Conclusion: 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy is an effective and safe techni-que
for different vitreoretinal pathologies. It allows to improve the outcomes by simplifying
the surgical procedure, minimizing surgically induced trauma, and decreasing the operating
time, the convalescence period, and the postoperative inflammatory response.
Key words: 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudiamos retrospectivamente una serie
de 90 pacientes (92 ojos) con diversas pato-logías
vitreorretinianas intervenidos median-te
vitrectomía de 25 –g en el Hospital Uni-versitario
Insular de Gran Canaria entre junio
de 2005 y febrero de 2007.
De los 91 pacientes 49 eran mujeres y 42
varones. El rango de edad estaba comprendi-do
entre los 39 y los 83 años. Las patologías
vitreorretinianas que se intervinieron fueron
membranas epirretinianas (36 casos), aguje-ros
maculares (11 casos), edema macular dia-bético
(20 casos) de los cuales 10 casos eran
edema macular quístico, hemovítreo (15
casos), síndrome de tracción vitreomacular (3
casos), trombosis de rama venosa (4 casos),
trombosis de vena central (1 caso), vitritis (2
casos) y restos de cristalino en cavidad vítrea
(1caso).
A todos los pacientes se les realizó un exa-men
oftalmológico completo previo a la ciru-gía,
que incluía AV mediante optotipos de
Snellen, presión intraocular, biomicroscopía
del segmento anterior y posterior, oftalmos-copía
indirecta, tomografía de coherencia
óptica (OCT) y ecografía en los casos en los
que el fondo de ojo no era valorable por pre-sentar
turbidez vítrea.
El sistema empleado fue el Accurus con
instrumentos de 25 –g transconjuntival de
Alcon. A todos los pacientes se les realizó
una vitrectomía a 3 vías transconjuntival sin
sutura 25-g estándar, asociándose una fuente
de iluminación externa (fotón) en la mayoría
de los casos. En primer lugar, se desplazaba
la conjuntiva y se insertaba la cánula con el
trócar a través de la conjuntiva, creando una
incisión oblicua inferotemporal para la vía de
infusión y dos incisiones oblicuas superiores
temporal y nasal para la sonda de ilumina-ción
y para el vitreotomo e instrumental. Se
emplearon anillos de silicona para la sujeción
de las lentes, que no precisan de sutura. Si el
paciente presentaba catarata se realizaba la
extracción de la misma mediante facoemulsi-ficación
previa a la VTS (5 casos). La cirugía
vitreorretiniana empleada se modificó en
cada grupo de pacientes en función de la
patología ocular de base. En todos los casos
tras finalizar la vitrectomía, los trócares eran
extraídos introduciendo la sonda de endoilu-minación
para evitar la incarceración del
vítreo. Se realizó profilaxis con tobramicina
y dexametasona tópica al finalizar todas las
intervenciones .
Los pacientes eran valorados a las 24 horas
de la cirugía, a la semana, al mes, 3 meses, 6
meses y al año, según los casos, empleando
los mismos procedimientos que en el preope-ratorio.
RESULTADOS
Los resultados se obtuvieron tras un perío-do
de seguimiento de 1 a 12 meses, con una
media de 4 meses. Los resultados funcionales
se midieron en términos de variación de la
AV y los resultados anatómicos mediante
examen clínico con biomicroscopía, oftal-moscopía
indirecta y OCT.
En cuanto a los resultados funcionales en
56 casos (60,2%) la AV mejoró, en 18 casos
(19,3%) no se modificó y en 19 casos la AV
empeoró (20,6%) debido al desarrollo de
cataratas y hemorragias vítreas postquirúrgi-cas
que se intervinieron, en un segundo tiem-po,
de forma satisfactoria. El 37,6% del total
de los pacientes mejoraron la AV en dos o
más líneas de Snellen.
En cuanto a los resultados anatómicos en
el grupo de membranas epirretinianas, sín-drome
de tracción- vítreo macular y edema
macular, se objetivó una disminución del
engrosamiento retiniano medio por OCT en
el 76,3% de los casos. Se produjo el cierre de
los AM en 8 casos (72,7%) y se resolvió el
hemovítreo en el 100% de los casos. En los
pacientes que presentaban vitritis y restos de
cristalino en la cavidad vítrea, se logró resta-blecer
la transparencia vítrea en la totalidad
de los casos.
Las complicaciones tras la cirugía fueron
21 casos de hiposfagma en las puertas de
entrada (22,5%) y 2 casos de hiposfagma
generalizado (2,1%), presencia de aire o gas
subconjuntival en 4 casos (4,3%), 1 caso de
formación de ampolla conjuntival, 1 caso de
dellen, 4 casos de hipotonía (4,3%) precisan-do
de sutura de las esclerotomías postquirúr-
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gica en 1 caso, 2 casos de desprendimiento
coroideo (2,1%), 5 casos de aumento de la
presión ocular (5,3%), 5 casos de hemovítreo
(5,3%), 17 casos de catarata (18,3%) y 1 caso
de desprendimiento de retina.
Las complicaciones intraquirúrgicas fue-ron
2 casos de desgarros retinianos tratados
con endoláser en el mismo acto quirúrgico, 3
casos de retinotomías durante la extracción
de las membranas epirretinianas, 2 casos de
sangrado, 3 casos requirieron sutura de la
esclerotomía, en todos nuestros casos, en la
puerta de entrada de la fuente de iluminación
externa (fotón) y en 4 casos fue necesario
suturar la conjuntiva. En nuestra serie, en
ningún caso hubo que reconvertir a la vitrec-tomía
de 20-g convencional.
CONCLUSIONES
Al igual que en las series descritas en la
literatura, en nuestra serie se demuestra la
seguridad y la efectividad de la VTS de 25-g
para el tratamiento de las patologías vitreo-rretinianas
(5,6). Consiguiendo una reduc-ción
del tiempo quirúrgico, proporcionando
mayor confort al paciente, reduciendo el perí-odo
de convalescencia y obteniendo una
mejoría de la AV en nuestra serie del 60,2%
de los pacientes y una reducción del engrosa-miento
retiniano en el 76,3%. Sin embargo, a
pesar de que en ningún caso necesitamos
reconvertir a la vitrectomía convencional de
20-g, observamos limitaciones técnicas rela-cionadas
con la fragilidad y la poca variedad
de instrumentos de 25-g (7). Por otro lado, el
cierre deficiente de las esclerotomías directas
ha sido descrita como el factor desencade-nante
de la hipotonía y de las endoftalmitis
postquirúrgica asociadas a ésta técnica. Para
minimizar el cierre incompleto de las escle-rotomías
directas López L et al. publican el
primer artículo en el que se incorporan las
esclerotomías oblicuas a la VTS de 25 –g (8)
y se basa en la técnica descrita por Eckardt K.
para la vitrectomía de 23 -g (9) y para la
vitrectomía de 20-g por Kwok et al, Theelen
et al y Yeshurun et al (10-12). En nuestra
serie todas las incisiones realizadas fueron
oblicuas y sólo el 4,3% de los pacientes des-arrollaron
hipotonía que se resolvieron sin
tratamiento, únicamente un caso precisó el
cierre de las esclerotomías debido a la evolu-ción
a un desprendimiento coroideo, no
resuelto con tratamiento conservador. Boker
and Spitznas publican el primer artículo
sobre el uso de la BMU para el examen de las
esclerotomías tras la cirugía vitreorretiniana
(13). La biomicroscopía por ultrasonido ha
demostrado tener un importante papel en el
manejo de la cirugía vitreorretiniana, permi-tiendo
obtener imágenes de la perifería reti-niana,
pars plana y base del vítreo difíciles de
ver incluso con el oftalmoscopio directo y la
indentación escleral. Su uso preoperatorio
permite detectar proliferaciones retinianas
anteriores y así programar el sitio adecuado
de las esclerotomías durante la cirugía. Su
uso en la vitrectomía de 25 –g ha permitido
valorar la cicatrización de las esclerotomías,
la incarceración vítrea a través de las esclero-tomías
y detectar la presencia de proliferacio-nes
en las esclerotomías tras la cirugía
(10,11,13-15). Keshavamuthy et al. observa
mediante la BMU un cierre de las escletomí-as
en los pacientes con esclerotomías de 25-
g más precoz, a las 2 semanas, en compara-ción
con las 6 – 8 semanas necesaria en los
casos de esclerotomías convencionales (14).
En ningún paciente de nuestra muestra se le
realizó BMU por no disponer de la misma.
Como ocurre también en la mayoría de las
series publicadas, en nuestra serie tanto los
resultados anatómicos y funcionales como el
índice de complicaciones, son superponibles
a los obtenidos con la técnica convencional
de 20 –g. Actualmente, la tendencia es el uso
de la vitrectomía de 23-g, sin embargo son
necesarios estudios randomizados que com-paren
la vitrectomía de 25 y de 23 –g y deter-minen
cuál es la técnica gold estándar para el
tratamiento de la patología vitreorretiniana.
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