Parálisis completa del III par: síndrome prodrómico de la hemorragia subaracnoidea. Third nerve complete palsy: Prodromic syndrom of subarachnoid haemorrhage

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 60-64 CASO CLÍNICO
Parálisis completa del III par:
síndrome prodrómico de la
hemorragia subaracnoidea
Third nerve complete palsy: Prodromic syndrom
of subarachnoid haemorrhage
TANDÓN CÁRDENES L1, MEDINA RIVERO F2, SÁNCHEZ RODRÍGUEZ A1,
GARCÍA DELPECH S3, GÓRRIZ GÓMEZ E4, OTERMÍN DOMÍNGUEZ E5
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 61 años que presenta una parálisis com-pleta
del III par de 3 días de evolución.
Discusión: Debido a la gravedad de la patología subyacente, las parálisis completas del III par
deben de diagnosticarse rápidamente con pruebas de imagen (TAC y arteriografía). Además,
clasificar el grado de parálisis y el tiempo entre el establecimiento de la parálisis y el tratamien-to
recibido nos ayuda a establecer un pronóstico acerca de la recuperación de la motilidad.
Palabras clave: Parálisis completa, aneurisma, embolización.
ABSTRACT
Case report: We report the case of a 61 year old woman with the presence of a complete third
nerve palsy three days onset.
Discussion: Due to the seriousness of the underlying pathology, the third nerve palsy should
be quickly diagnosed with CT scans and arteriography. Furthermore, the clinical degree of
the palsy and the time period between the palsy onset and the beginning of the treatment
will be useful to establish a prognosis of the motility recovering.
Key words: Complete palsy, aneurism, embolization.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Dr. Negrín de Gran Canaria.
2 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Dr. Negrín de Gran Canaria.
3 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital General de Valencia.
4 Doctor en Medicina. Servicio de Radiología Vascular Intervencionista. Hospital Universitario Dr. Negrín de
Gran Canaria.
5 Licenciado en Medicina. Servicio de Radiología Vascular Intervencionista. Hospital Universitario Dr. Negrín
de Gran Canaria.
Correspondencia:
Luis Tandón Cárdenes
Avda. de Escaleritas, 39 B, 8.º A
35011
luistandon75@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La clínica típica de hemorragia subarac-noidea
(HSA) consiste en cefalea intensa
de inicio súbito, explosivo y de duración
prolongada. Se acompaña de pérdida de
conocimiento en la mitad de los casos y de
signos focales en el 30 por ciento, vómitos
en el 70 por ciento y rigidez de nuca. La
rigidez de nuca tarda horas en desarrollar-se
y está ausente en los pacientes en coma.
El 15 por ciento de los pacientes presentan
hemorragias subhialoideas en el fondo de
ojo. Se observan crisis epilépticas en el 6
al 16 por ciento de los pacientes. A veces
la única manifestación es un estado confu-sional
agudo (1-2 por ciento de los pacien-tes).
Es esencial para el manejo en el servicio
de Urgencias el reconocer la existencia de
síntomas prodrómicos de la rotura aneuris-mática.
Así, cuando un aneurisma aumenta
de tamaño puede producir compresión de las
estructuras nerviosas adyacentes identifican-do
varios síndromes según la localización del
aneurisma.
En aneurismas de la unión de la arteria
comunicante posterior con la carótida interna
puede aparecer paresia del III par con midria-sis
y pérdida del reflejo fotomotor o paresia
III par con respeto pupilar simulando un III
par diabético.
En el siguiente caso, nuestra paciente fue
referida al oftalmólogo por presentar una
parálisis del III par, sin ninguna otra sintoma-tología
acompañante.
En la parálisis completa del III par se pro-duce
compromiso del músculo recto medio,
recto superior, recto inferior y del oblicuo
inferior. Los pacientes característicamente
están en exotropía, ptosis palpebral, y
midriasis. Es muy importante distinguir que
hay 2 grandes causas de parálisis del III par,
las isquémicas en que se afectan de prefe-rencia
las fibras motoras y por lo tanto
estos síntomas son los que predominan,
habiendo menos compromiso pupilar. Por
otro lado en las causas compresivas, las
fibras parasimpáticas se tienden a ver más
afectadas y predominará o aparecerá prime-ro
la midriasis.
CASO CLÍNICO
Mujer de 61 años con antecedentes perso-nales
de cirrosis hepática con coagulopatía
moderada, que acude al servicio de urgencias
presentando una ptosis palpebral izquierda de
3 días de evolución.
Durante la exploración se observa:
AVSC: OD 0.7 difícil y OI 0.6.
BSA:
— Anisocoria con pupila izquierda
midriática y arreactiva.
— Ptosis palpebral muy importante con
debilidad importante del músculo elevador
del párpado superior, presentando una fun-ción
del elevador de 2 mm (fig. 1). En cuan-to
a la MOE, se observa exotropía del OI, con
abolición de todos los movimientos oculares
salvo la abducción (figs. 2-4).
FO: Normal AO.
Parálisis completa del III par: síndrome prodrómico de la hemorragia subaracnoidea
Fig. 1: Ptosis
palpebral
completa Ojo
izquierdo.
Fig. 2: Parálisis
Recto Inferior OI.
Fig. 3: Parálisis
Recto Medial OI.
Fig. 4: Abducción
conservada OI.
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 60-64 61
Se realiza TAC craneal urgente con con-traste
para descartar la presencia de Aneuris-ma
de la Arteria Comunicante Posterior
Izquierda. Dicha prueba confirma el diagnós-tico
además de un hallazgo incidental de un
Malformación Arterio-Venosa (MAV) (figs.
5 y 6).
Se procede al ingreso en Neurocirugía para
arteriografía (figs. 7 y 8) y valoración de clipa-je
versus tratamiento endovascular si procede.
Debido a su coagulopatía de base, perma-nece
ingresada alrededor de 2 semanas hasta
estabilización de su coagulopatía de base pre-via
al tratamiento endovascular, que es el pre-ferido
por la paciente una vez ofertadas las
diferentes opciones terapéuticas.
Se procede a la embolización del Aneuris-ma
con Coils, para evitar el paso de sangre
por la dilatación vascular y evitar la rotura
espontánea (fig. 9).
DISCUSIÓN
La importancia del compromiso pupilar de
una parálisis del tercer par indica una com-presión
del III par. El cuadro típico es un
paciente que presenta cefalea y anisocoria
con midriasis. Esto nos indica que el III par
del lado afecto está siendo comprimido y
probablemente apunta a la existencia de un
aneurisma. En algunas ocasiones la afecta-ción
oculomotora se puede acompañar de
dolor oculofacial ipsilateral, que puede indi-car
ruptura del aneurisma (3). Este cuadro
obliga a una rápida intervención diagnóstica
y eventualmente terapéutica en ese sentido
(8). Las posibilidades terapéuticas compren-den
la resección quirúrgica, embolización
endovascular y radiocirugía.
La incidencia de la parálisis del III par en
pacientes con Aneurisma de la Arteria Comu-nicante
Posterior (ACP) se estima en alrededor
del 30-40% (1-5). Se trata de una patología
urgente, ya que entre el 10-15% de los aneu-rismas
intracraneales que se rompen llegan al
hospital sin vida, y de los que llegan con vida
el 46% mueren en los primeros 30 días.
Fujiwara y colaboradores (6) en sus series
de parálisis del III par (completas e incomple-tas)
asociadas a aneurismas cerebrales, encuen-tran
un 50% de los pacientes con aneurismas
rotos y hemorragia subaracnoidea (HSA) aso-ciada
y otro 50% con la pared del aneurisma
integra y sin HSA asociada. Este autor, conclu-ye,
que la recuperación de la MOE depende del
tiempo entre la instauración de la parálisis y la
intervención quirúrgica o embolización. Reco-mienda
pues, la intervención con la mayor
celeridad posible, independientemente de la
presencia o ausencia de HSA.
Leivo (7) y Hamer (2) también coinciden
en las conclusiones previas. Además este
TANDÓN CÁRDENES L, et al.
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Fig. 5: Dilatación
aneurismática
Izquierda en TAC
con contraste.
Fig. 6:
Malformación
Aterio-Venosa en
area parietal
izquierda (TAC
con contraste).
último (2) establece que el primer músculo
en recuperarse es el elevador del párpado
superior, a continuación el recto medio,
seguido de la reacción pupilar y por último
recto superior, recto inferior y músculos obli-cuos.
Hamer propone tres factores que influ-yen
en el pronóstico final del paciente:
comienzo de la parálisis, tiempo transcurrido
entre el comienzo de la parálisis y la inter-vención,
y el tipo de intervención.
Dimopoulos (9) y colaboradores proponen
una clasificación clínica y sencilla para eva-luar
la severidad de la parálisis del III par en
4 escalas, teniendo en cuenta el grado de pto-sis,
los músculos afectados en la parálisis y la
presencia o ausencia de reacción pupilar. De
esta forma, hacen una estimación de la posi-bilidad
de recuperación de la parálisis y el
tiempo que podría conllevar la recuperación.
Sakurai (5) publica una serie en la que obtu-vo
recuperación completa de parálisis incomple-tas
cuando la cirugía se realizó en las primeras 2
semanas, tras la instauración de la parálisis.
Kriakides (10) obtiene recuperaciones
completas en el 90% de las parálisis incom-pletas
y en el 30% de las parálisis completas
y concluye que la severidad de la parálisis es
el factor que mas determina la recuperación
posterior.
Existe controversia en relación al trata-miento
quirúrgico o endovascular. Clásica-mente
el tratamiento quirúrgico se postulaba
como el más apropiado para la recuperación
de la parálisis ya que con el clipaje se obtenía
la reducción total de la pulsatilidad. En los
últimos años algunos autores han obtenido
tasas de recuperación muy satisfactorias con
el tratamiento endovascular (11-14).
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Parálisis completa del III par: síndrome prodrómico de la hemorragia subaracnoidea
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Fig. 7:
Arteriografía sin
aumento.
Fig. 8:
Arteriografía con
aumento
mostrando el
Aneurisma pre –
embolización.
Fig. 9:
Arteriografía:
Aneurisma
Embolicado.
TANDÓN CÁRDENES L, et al.
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