Enfermedad de Behçet: prevalencia, formas de presentación y evolución en un centro de referencia de patología ocular Behçet’s disease: prevalency, presentation and its evolution in an eye clinic

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 16-22 ARTÍCULO ORIGINAL
Enfermedad de Behçet: prevalencia,
formas de presentación y evolución
en un centro de referencia de
patología ocular
Behçet’s disease: prevalency, presentation and
its evolution in an eye clinic
DELAS ALOS B1, ABREU GONZÁLEZ R1, ESCOTO R2
RESUMEN
Objetivo: Describir y estudiar las características y curso evolutivo de la afectación ocular en
pacientes con enfermedad de Behçet (EB) en un centro de referencia de patología ocular.
Material y métodos: Hemos realizado un estudio retrospectivo analizando las historias clíni-cas
de los pacientes visitados y diagnosticados de EB en el Centro de Oftalmología Barra-quer
(COB) entre los años 1984 a 2005. De todos ellos seleccionamos únicamente aquellos
que presentaban los cuatro criterios mayores que según el Disease Research Committee of
Japan definen la presentación completa de la enfermedad.
Resultados: De los 1.375.829 pacientes visitados en el Centro de Oftalmología Barraquer
durante el período de tiempo establecido, 70 fueron clasificados con el diagnóstico de EB.
De estos, tan solo 13 pacientes (6 mujeres y 7 hombres) cumplían los criterios de EB de
tipo completo. La edad media de presentación fue de 36,69 años (rango de 23 a 60 años),
con un tiempo medio de seguimiento de 86 meses. En cuanto a la afectación ocular, el
61,5% de los pacientes tenían afectación de ambos ojos, y el 69,2% presentaban afectación
de ambos segmentos del ojo. En el segmento posterior, hubo vasculitis en el 69,2% de los
pacientes, y se observó trombosis en la angiografía fluoresceínica en el 53,8% de ellos.
Hubo vitritis en algún momento de la evolución de la enfermedad en 8 pacientes. El núme-ro
medio de episodios fue de 4,46 por paciente, siendo de 7 en varones y de 2,67 en muje-res.
Respecto a la evolución de la agudeza visual, 4 fueron los pacientes que empeoraron la
agudeza visual al final del seguimiento respecto del principio. El 84,6% de los pacientes
precisaron de dos o más tandas de tratamiento y en el 92,3% se emplearon inmunosupre-sores
y corticoides en algún momento del seguimiento.
Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona. España.
Correspondencia:
Dra. B. Delás
Centro de Oftalmología Barraquer
C/. Muntaner, 314
08021 Barcelona
España
barbaradelas@co.barraquer.es
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Behçet (EB) toma el nom-bre
de Hulusi Behçet, un dermatólogo turco.
Aunque probablemente ya conocido por los
antiguos (Hipócrates describía una enfermedad
muy similar a lo que ahora llamamos enferme-dad
de Behçet), el trabajo que presentó Behçet
en 1937 (1) creó mucho interés por esta entidad.
Previamente, Adamantiades también había des-crito
un grupo similar de pacientes en 1931 (2),
así como Shigeta, de Japón en 1924 (3).
Conclusiones: Aunque el ojo es el órgano interno más frecuentemente afectado, es difícil esti-mar
su incidencia, que resulta muy variable de acuerdo a las distintas series publicadas,
sobretodo si tenemos en cuenta que las lesiones oculares no suelen manifestarse hasta los
2 a 4 años de evolución de la enfermedad. La evolución de la enfermedad ocular en el varón
se asocia a un mayor número de episodios, tiende a la bilateralidad así como a una mayor
incidencia de pérdida de visión. Dado que en la EB no existen pruebas específicas para su
diagnóstico, es fundamental que se conozca bien el abanico de síntomas que puede presen-tar.
Es necesaria una cooperación multidisciplinar para su detección, dado que en muchas
ocasiones el diagnóstico se realiza años después de los primeros síntomas.
Palabras clave: Behçet, vasculitis, uveítis, tratamiento.
ABSTRACT
Background and purpose: To describe the ocular involvement in Behçet’s Disease (BD) and
its evolution in a reference center for eye pathologies.
Methods: We conducted an observational retrospective study analyzing all patients who atten-ded
our eye clinic between 1985 and 2005, and who had been diagnosed as having Behçe-t’s
Disease (BD). We only selected those who presented four major criteria which define
the complete form of the disease, according to the Disease Research Committee of Japan.
Results: 70 patients out of the 1.375.829 attended at the Barraquer Oftalmology Clinic during
that period of time, were diagnosed with BD. Only 13 of them (6 women and 7 men) pre-sented
the complete form of the disease. The average age of manifestation was 36.69 years
old (range 23-60 yrs), and the average follow-up time was of 86 months. 61.5% of patients
suffered the disease in both eyes, and 69.2% presented involvement of both segments of the
eye. In the posterior segment we found vasculitis in 69.2% and thrombosis in 53.8%. At
some stage of the disease, vitritis was found in 62.5%. The average number of acute episo-des
was of 4.46 per patient (7 in men and 2.67 in women). 4 patients lost visual acuty during
follow-up. 84.6% of patients required two or more cycles of treatment, and the combina-tion
of cortichosteroids plus immunosupressing therapy was used at some time during
follow-up.
Conclusions: Despite the eye is the most affected internal organ, it is hard to know its real inci-dence,
as seen in several publications. Although ocular involvement in Behçet’s Disease
occurs in early stages of the disease, it is only after 2 to 4 years of evolution that first
symptoms may appear. Some differences are seen between men and women, such as the
number of episodes, bilaterality and the incidence of vision loss, with are higher in men.
Due to the absence of specific diagnostic tools it is crucial for the clinician to know and
recognize the different symptoms that can appear in patients with BD. As a consequence of
this a multidisciplinar approach is needed.
Key words: Behçet, vasculitis, uveitis, treatment.
Enfermedad de Behçet
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A pesar de que se hayan realizado múlti-ples
trabajos y se hayan creado grupos de
estudio de la enfermedad, todavía no existe
unificación de criterios para establecer el
diagnóstico, que resulta muy variable según
el grupo de estudio en que nos basemos.
Se trata de una enfermedad idiopática,
multisistémica, crónica y recurrente que cur-sa
con una alternancia de períodos de exacer-bación
y fases de quiescencia y se caracteriza
por una severa vasculitis oclusiva no granulo-matosa
que puede afectar a las arterias y
venas de cualquier tamaño provocando, en
ocasiones, ataques oculares explosivos, gene-ralmente
bilaterales, que pueden llevar a la
ceguera. En otras ocasiones la enfermedad es
más leve y cursa solamente con úlceras oro-genitales
y manifestaciones cutáneas, aunque
la afectación pulmonar, gastrointestinal o del
sistema nervioso puede implicar un pronósti-co
infausto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron seleccionadas, de un período de
tiempo que abarcaba desde diciembre de
1984 hasta enero de 2005, todas las historias
clínicas clasificadas bajo el diagnóstico de
EB según el Departamento de Archivos del
Centro de Oftalmología Barraquer.
Además de un examen oftalmológico com-pleto,
en dichas historias clínicas también
consta la visita al departamento de medicina
interna, donde se había recogido la presencia
o no de los síntomas propios de la EB, así
como datos analíticos de interés para su diag-nóstico,
como es la determinación del HLA.
En base a esta información recogida, se
pudieron clasificar las historias según los sín-tomas
que presentaban.
Durante la revisión de las historias fueron
recogidos datos demográficos y clínicos. Las
variables registradas fueron la edad, el sexo,
el resultado del análisis del HLA, así como la
fecha de inicio de los síntomas oculares y el
tiempo de seguimiento. Desde el punto de
vista clínico registramos la presencia o no de
criterios menores (tabla I), el número de epi-sodios
inflamatorios agudos oculares, la afec-tación
mono o binocular, así como la agude-za
visual inicial (a su llegada al centro) y
final. Como se trata de una población que
puede cursar con niveles de baja visión,
hemos empleado una tabla de equivalencias
funcionales diseñada por el Dr RI Barraquer,
basada en el grado de visión que presenta el
paciente (tabla II). Otros valores registrados
fueron la presión intraocular, los signos del
segmento anterior y los del segmento poste-rior
y, por último, el plan terapéutico instau-rado.
Una vez registradas, las variables fueron
introducidas en una base de datos para su
posterior análisis. En base a los datos recogi-dos,
fueron seleccionadas únicamente las his-torias
clínicas que cumplían los criterios de
EB de tipo completo, según el Disease Rese-arch
Committee of Japan (4) (tabla I). Se
consideró como inicio de la enfermedad el
momento en que se habían observado los
cuatro criterios clínicos, de forma simultánea
o no.
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Tabla I. Criterios diagnósticos para la Enfermedad de
Behçet propuestos por el Behçet Disease
Research Committee of Japan
CRITERIOS
Mayores
1. Ulceras orales recurrentes
2. Lesiones cutáneas:
Eritema nodoso like
Lesiones acneiformes
Foliculitis
Tromboflebitis
Hipersensibilidad cutánea
3. Úlceras genitales
4. Enfermedad ocular
Iridociclitis (tipicamente con hipopión)
Coriorretinitis
Menores
1. Artritis
2. Epididimitis
3. Síntomas intestinales atribuidos a múltiples úlceras en
región ileocecal
4. Signos vasculares
Tromboflebitis obliterante
Oclusión arterial
Aneurismas
5. Síntomas neurológicos atribuidos al sistema nervioso
DIAGNÓSTICO
Behçet Completo
1. La presencia de los cuatro criterios mayores simultá-neamente
o no
Behçet Incompleto
1. Tres criterios mayores o dos criterios mayores más
dos criterios menores, de forma simultánea o no.
2. Criterio de enfermedad ocular más otro criterio mayor
o criterio de enfermedad ocular más dos criterios
menores, de forma simultánea o no.
RESULTADOS
De los 1.375.829 pacientes que fueron
visitados en el Centro de Oftalmología Barra-quer
durante el período de tiempo estableci-do,
70 fueron clasificados con el diagnóstico
de EB, lo que determina una prevalencia de la
enfermedad de aproximadamente 1:20.000.
De estos 70, 13 pacientes cumplían los crite-rios
de EB de tipo completo (tabla I). La edad
media de presentación fue de 36,69 años (con
edades comprendidas entre 23 y 60). La pre-sencia
de artritis, afectación vascular, del
SNC, epididimitis y afectación gastrointesti-nal
(todos ellos criterios menores) fue de un
69,2%, 23,1%, 0%, 15,38% y 15,38% res-pectivamente.
El tiempo medio de segui-miento
de 86 meses (rango de 16 a 185
meses). Otros datos epidemiológicos y clíni-cos
quedan reflejados en la tabla III.
En cuanto a la afectación ocular, se reco-gen
los datos en las tablas IV y V. En el seg-mento
anterior, 9 pacientes presentaron uveí-tis
anterior (fig. 1), pero la clásica iridocicli-tis
acompañada de hipopión (figs. 2 y 3), se
presentó en el 30,7% de los pacientes. Nueve
pacientes desarrollaron cataratas y sólo uno
desarrolló glaucoma neovascular. Respecto a
la presión intraocular, 3 pacientes presenta-ron
un discreto aumento en algún momento
puntual del seguimiento, que se controló con
betabloqueantes tópicos.
En el segmento posterior hubo vasculitis
en el 69,2% de los pacientes (fig. 4); se
observó vitritis en algún momento de la evo-lución
de la enfermedad en el 61,5% de los
pacientes. Los dos únicos pacientes que no
presentaron afectación del segmento poste-rior
fueron dos mujeres que iniciaron la
enfermedad a los 60 años, hecho que con-cuerda
con la hipótesis de que el sexo feme-nino
y la edad tardía en el inicio de los sínto-mas
se asocian a un mejor pronóstico visual.
Respecto a la evolución de la agudeza
visual (tabla VI), 4 fueron los pacientes que
presentaron una menor agudeza visual al
final del seguimiento, lo que representa un
30,7% de la muestra. En este sentido es
importante destacar dos aspectos. En primer
lugar, que en estos 4 pacientes están incluidos
los tres únicos casos de afectación vascular
(criterio menor) que se observaron. En segun-do
lugar, la mayor presencia de criterios
menores: dos presentaban tres criterios
menores, uno presentaba dos criterios meno-res
y el cuarto sólo presentaba un criterio
Enfermedad de Behçet
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Tabla II. Agudeza visual
0. Desconocida
1. No percepción de luz o mala percepción luminosa
2. Buena percepción y mala localización luminosa
3. Buena percepción y localización luminosa
4. Movimiento de mano (aún con mala localización)
5. Cuenta dedos o visión entre 0,001 y 0,03
6. Entre 0,04 y 0,07
7. Entre 0,08 y 0,16
8. Entre 0,17 y 0,24
9. Entre 0,25 y 0,34
10. Entre 0,35 y 0,44
11. Entre 0,45 y 0,54
12. Entre 0,55 y 0,64
13. Entre 0,65 y 0,74
14. Entre 0,75 y 0,84
15. Entre 0,85 y 1,00
16. No distingue optotipos
Tabla III. Datos epidemiológicos y clínica sistémica
Caso Edad Sexo Seguimiento* Artritis Epididimitis Úlcera intestinal Afectación vascular** HLA
1 23 varón 120 sí no No No no consta
2 33 mujer 124 no no No No negativo
3 34 varón 89 sí no Sí Sí B5
4 24 mujer 91 sí no No No negativo
5 60 mujer 16 sí no No No no consta
6 39 varón 16 sí no No No negativo
7 40 mujer 115 sí no No No B5
8 33 varón 183 no sí No No no consta
9 25 mujer 32 sí no No No negativo
10 60 mujer 24 no no Sí Sí no consta
11 32 varón 69 no no No No B5
12 44 varón 185 sí sí No Sí B5
13 30 varón 54 sí no No No Negativo
*En meses. **Incluye tromboflebitis obliterante, oclusión arterial y aneurismas.
menor. El resto de pacientes (con uno o nin-gún
criterio menor) mantuvo su agudeza
visual o mejoró tras la instauración de trata-miento.
La media de episodios inflamatorios fue de
4,46 por paciente: 7 en los varones y 2,67 en
las mujeres.
En referencia al tratamiento hay que desta-car
que, de los 13 pacientes, 6 fueron tratados
inicialmente con corticoides, 5 por vía oral y
1 por vía retrobulbar. El mantenimiento del
tratamiento oscilaba entre los 3 meses y 2
años.
En el resto de los pacientes el tratamiento
inicial fue muy variable: ciclosporina, colchi-cina,
o tratamientos combinados. Dentro de
estos últimos destaca la asociación de ciclo-fosfamida
con colchicina o los corticoides
con azatioprina, colchicina o clorambucil (en
dos pacientes). A destacar que los dos
pacientes tratados con monoterapia de ciclos-porina
y colchicina respectivamente no preci-saron
de más tratamiento, apreciándose con
éste un buen control de la enfermedad.
De los 11 pacientes que requirieron una
segunda tanda de tratamiento, 4 fueron trata-dos
con ciclosporina más cortisona. La dura-ción
media de tratamiento fue de 51,75 meses
(rango de 28 meses a 9 años).
La media de tratamientos utilizados a lo
largo de la evolución de la enfermedad fue de
2,5 por persona (rango de 1 a 4). Esto
demuestra la gran variabilidad en la respues-ta
terapéutica de los pacientes, lo que a su vez
crea la necesidad de cambios en la fórmula
terapéutica cuando no se obtiene la respuesta
deseada.
DISCUSIÓN
La prevalencia de EB observada es de
1:20.000, algo más baja que la descrita en
otras regiones mediterráneas (5,6). Hemos de
tener en cuenta que la muestra es tomada de
un centro de referencia, lo cual introduce un
sesgo de selección. Asimismo, cabe destacar
las diferencias regionales de prevalencia que
se han publicado (5,7).
Al igual que otros autores (7), los datos
obtenidos en nuestro estudio indican una
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Fig. 1: Células
inflamatorias en
cámara anterior.
Fig. 2 y 3:
Intensa inyección
conjuntival
acompañada de
nivel de hipopión
en cámara
anterior.
Fig. 4: Fuga de
contraste en la
angiografía de un
paciente afecto de
vasculitis
retiniana.
edad de inicio de la EB entorno a la tercera
década de la vida. Sin embargo, no se ha
podido demostrar una tendencia en cuanto al
sexo.
En concordancia con los datos ya conoci-dos,
nuestros resultados mostraron que las
lesiones oculares tenían una tendencia a la
bilateralidad. Asimismo, dichas lesiones
afectaron con más frecuencia a ambos seg-mentos
del ojo (8).
De acuerdo con lo descrito en publicacio-nes
anteriores (9), la artritis de grandes arti-culaciones
resultó ser el criterio menor más
frecuente, seguido de la afectación vascular.
Los resultados obtenidos en nuestra pobla-ción
muestran una relación con el tipo HLA
B5 en el 30,77% de los casos.
Aunque la presencia de determinados sín-tomas
puede ser más frecuente en la mujer, la
evolución de la enfermedad en el varón mos-tró
un mayor número de recidivas, así como
una mayor pérdida de visión. Es probable que
esto estuviera influenciado por una afecta-ción
del segmento posterior más frecuente.
Este hallazgo está ampliamente descrito en
estudios publicados hasta el momento (10).
La pauta de tratamiento en la EB se basa
en un intenso abordaje de los episodios agu-dos,
que se interrumpe al alcanzar la estabili-dad
clínica y se repite en cada recurrencia. En
la actualidad está indicado iniciar un trata-miento
combinado con corticoseroides e
inmunosupresores (preferentemente ciclos-porina
o azatioprina) tras el diagnóstico de la
enfermedad (11-13), añadiendo un segundo
inmunosupresor en caso de no obtener la res-puesta
deseada. Por otra parte, se han publi-cado
en los últimos años diversos estudios
acerca del uso del infliximab, anticuerpo
monoclonal humanizado contra el factor
TNF-α (14,15), como tratamiento para los
brotes de la EB. El fármaco ha demostrado en
muchos de ellos su eficacia en el control de
Enfermedad de Behçet
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Tabla IV. Afectación ocular en la población de pacientes con EB del Centro de Oftalmología Barraquer
Segmento anterior Segmento posterior
Caso Ojo Iridociclitis Hipopión Vasculitis Oclusión NV EMQ Papilitis PP
1 AO OI no AO no no OD no no
2 OD OD OD OD OD no no OD OD
3 AO OD OD AO AO no no AO no
4 OI OI no OI OI OI no x no
5 OD no no no no no no no no
6 AO OD no OD OI no no OD no
7 AO no no AO no no no OI n
8 AO AO no no AO no no no no
9 AO no no no no no OD no OD
10 AO no no no no no no no no
11 OD OD OD OD OD no no OD no
12 OD OD OD OD no no OD OD OD
13 AO AO no AO AO AO OD AO no
OD: Ojo derecho, OI: ojo izquierdo, AO: ambos ojos, NV: neovasos, EMQ: edema macular quístico, PP: palidez de papila. X: no consta.
Tabla V. Frecuencia de aparición de signos oculares
Signo N %
Segmento anterior-iridociclitis 9 69,23
Segmento posterior:
Vasculitis 9 69,23
Oclusión vascular 7 53,85
Neovasos 2 15,38
Edema macular quístico 4 30,77
Papilitis 6 46,15
Palidez de papila 3 23,08
Disminución agudeza visual 4 30,77
Afectación bilateral 8 61,54
Tabla VI. Evolución de agudeza visual
AV inicial AVfinal
Caso Ojo OD OI OD OI
1 AO 11 4 13 11
2 OD 5 15 6 15
3 AO 8 6 11 5
4 OI 15 1 15 1
5 OD 1 7 10 15
6 AO 6 15 6 15
7 AO 12 12 13 13
8 AO 11 11 13 6
9 AO 6 8 10 15
10 AO 12 11 3 12
11 OD 3 15 5 15
12 OD 4 11 3 15
13 AO 9 7 13 9
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nuevos brotes oculares, así como en el trata-miento
del edema macular quístico resistente
a tratamiento o el control de síntomas neuro-lógicos.
A pesar de ello, hacen falta estudios
con mayor número de pacientes y tiempo de
evolución para confirmar dichos datos así
como para cuantificar los riesgos secundarios
potenciales. Un segundo inhibidor del TNF-
α, el Etanercept, ha mostrado eficacia en el
tratamiento de las lesiones mucocutáneas de
la EB (16), aunque su eficacia en el trata-miento
de la uveítis no está demostrada.
A pesar de todo lo descrito, hay que tener
cautela con la interpretación de los resulta-dos,
ya que se trata de un estudio basado en
tan solo 13 pacientes. Harán falta estudios de
series prospectivas y de mayor número para
poder llegar a conclusiones extrapolables.
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