Absceso corneal tras colocación de anillo intraestromal: ¿una complicación inusual? = Corneal abscess after intraestromal ring implantation: an unusual complication?

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 45-49 CASO CLÍNICO
Absceso corneal tras colocación de
anillo intraestromal:
¿una complicación inusual?
Corneal abscess after intraestromal ring
implantation: an unusual complication?
DELGADO MIRANDA JL1, ÁLVAREZ MARÍN J1, ACOSTA ACOSTA B2,
SERRANO ÁLVAREZ-BUYLLA A2
RESUMEN
Caso clínico: Paciente varón de 50 años de edad afecto de queratocono que se implanta anillo
intracorneal y que seis meses después presenta absceso corneal.
Discusión: La complicación más importante de esta técnica quirúrgica es el absceso corneal.
El seguimiento del paciente, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado es fundamen-tal
para la resolución de esta complicación.
Palabras clave: Queratocono, anillos intraestromales, absceso corneal.
ABSTRACT
Case report: We present the case of a 50-year-old patient with keratoconus. Six months after
an intracorneal ring implantation he presents a corneal abscess.
Discussion: The corneal abscess is the most important complication of this surgical technique.
An early diagnosis, a good follow-up and a suitable treatment are crucial for the recovery
of these patients.
Key words: Keratoconus, intracorneal rings, corneal abscess.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
Correspondencia:
José Luis Delgado Miranda
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
Carretera del Rosario, 145
38010 Santa Cruz de Tenerife
INTRODUCCIÓN
La revolución Oftalmológica en los últi-mos
años, ha sido tal que ha afectado a casi
todos los segmentos del ojo. La cirugía
refractiva como el Lasik, no ha sido eficaz en
solucionar o solventar los pacientes con ecta-sias
corneales, viéndose abocados éstos a rea-lizar
un transplante de córnea en estadíos
avanzados o semiavanzados. Un vez realiza-do
podíamos apreciar la belleza y transparen-cia
del injerto pero en muchos casos la visión
era paupérrima debido al astigmatismo resi-dual,
sin contar el riesgo de rechazo (1).
Los anillos intraestromales vienen a mejo-rar
la calidad de vida de estos pacientes, pues
si bien no están considerados como tal ciru-gía
refractiva proporcionando mejor agudeza
visual (AV) o simplemente poder usar gafas o
lentes de contacto.
Es un tema de candente actualidad (2) ini-ciado
en 1949 por Juan Ignacio Barraquer
(3), basado en su Ley de los Espesores, en la
que describe el aplanamiento corneal obser-vado
tras la adición de tejido corneal en la
periferia o tras la sustracción de tejido central
de la misma. A su vez describe el efecto
inverso (incurvación corneal) tras la adición
de tejido en el centro corneal o la extracción
del mismo en su perifería.
El mecanismo de acción de los anillos cor-neales
es por aplanamiento de la córnea con
reducción de la profundidad de la cámara
anterior, al desplazar el ápex corneal a su
posición fisiológica frente a la pupila. Tam-bién
inducen un aplanamiento periférico de
la córnea (4).
Actualmente, se comercializados diferen-tes
modelos de anillos corneales como Ani-llos
de Ferrara o Keraring y los Intacs. La
diferencia fundamental es que los Keraring o
Ferrara son de material acrílico, de un diáme-tro
de 5 mm y sección trapezoidal, mientras
que los Intacs son de PMMA, presentan un
diámetro interno de 6,8 mm y externo de 8,1
mm y su sección es hexagonal.
Hoy en día están indicados (4) en querato-cono,
queratoglobo, degeneración marginal
pelúcida, astigmatismos irregulares tras que-ratoplastias,
ectasia secundaria a cirugía
refractiva. Los Intacs se pueden utilizar tam-bién
para miopías bajas.
La técnica quirúrgica puede ser manual o
con Intralase, utilizando láseres de Femtose-gundo
(5).
Las contraindicaciones para los anillos de
Ferrara son: espesor corneal inferior a 400 m,
queratocono agudo, queratometría superior a
75D. Para los Intacs, son: espesor corneal
central inferior a 480 m o periférico menor de
570 m, cicatrices corneales centrales, recuen-to
endotelial bajo. En general se debe evitar
su implantación en pacientes frotadores ocu-lares
compulsivos, colagenosis, enfermeda-des
autoinmunes o inmunodeficiencias, y en
pacientes en tratamiento con isotretinoina,
amiodarona o sumatriptán.
Son contraindicaciones relativas el emba-razo,
la lactancia, herpes simplex o zóster
corneal.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 50
años de edad, diagnosticado queratocono
DELGADO MIRANDA JL, et al.
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Fig. 1: Absceso
corneal rodeando
el extremo
superior del anillo
intraestromal, con
perdida de
sustancia y
extrusión
incipiente 2ia.
Fig. 2: Aspecto
postoperatorio (2
semanas). Se
aprecia un
leucoma corneal
paracentral con
pérdida de
sustancia. Eje
visual libre.
bilateral con 7 años de evolución y pérdida de
visión lentamente progresiva, sin presentar
otros antecedentes oftalmológicos ni genera-les
de interés.
La exploración oftalmológica inicial era:
OD: -2,75 (–3.00 x 133º), AV 0,20W.
OI: -0,75 (–2.25 x 50º), AV 0,20W.
El resto de la exploración oftalmológica
era dentro de límites normales.
La topografía preoperatoria presentaba
(fig. 3) un queratocono avanzado de tipo cen-tral
(K1 59.5 x 46º / K2 50.5 x 136º), una
potencia central en el área de 3mm de 50.7
+/- 7D y en el área de 5mm de 45.9 +/-7D. Se
observaba una paquimetría central de 408 m
y un punto de mínimo grosor de 388 m.
El paciente es intervenido implantándose
anillo de Keraring en el ojo derecho con la
técnica Intralase.
Tras un postoperatorio satisfactorio la AV
s.c. era de 0,35W.
Seis meses tras la cirugía, el paciente pre-senta
dolor con disminución de la AV con
enrojecimiento conjuntival mixto intenso y
secreciones mucopurulentas, observándose
un absceso corneal localizado fundamental-mente
en la incisión corneal y en el recorrido
intraestromal del anillo (figs. 1 y 2). El cua-dro
evoluciona con un adelgazamiento pro-gresivo
de la cornea en la zona periincisional
causando la exteriorización del extremo
superior del anillo.
Se realiza cultivo de las secreciones cor-neo-
conjuntivales en Tioglicato, Agar sangre,
Agar chocolate, Saboureaud y extensión en
porta. Se extrae el anillo en consulta culti-vándose
en Tioglicato. El resultado de los
cultivos fue positivo para Staphylococcus
aureus, resistente a penicilina y gentamicina
y sensible a vancomicina, ciprofloxacino y
eritromicina. Se instauró tratamiento con
vancomicina (1 gr/12 h) y ceftacidima
(1 gr/8 h) intravenosos, tratamiento tópico
con colirio de vancomicina 1 g/h, colirio de
ciprofloxacino 1 g/2 h y pomada de eritromi-cina
cada 6 h.
La evolución fue favorable de forma pre-coz,
tras la extracción del anillo corneal y el
tratamiento intensivo con antibioterapia
(según antibiograma) y antiinflamatorios vía
tópica y endovenosa, dándose el alta hospita-laria
a los 8 días del ingreso. El aspecto pos-toperatorio
de la córnea (fig. 2) revela un leu-coma
paracentral con una depresión de super-ficie
corneal a nivel incisional y del tercio
superior del canal para el anillo corneal (puer-
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Fig. 3:
Topografía
Prequirúrgica.
ta de entrada del germen). El eje visual se
encuentra, libre permitiendo una AV de 0,1W.
En la topografía tras la extracción del ani-llo
se aprecia una potencia corneal de 58D
(k1 61.37 x 80º y K2 53 x 170º) con un astig-matismo
irregular de 8.37D.
DISCUSIÓN
Entre las complicaciones descritas (4)
figuran migración, rotación y extrusión. Exu-dados
en el túnel, que pueden ser estériles o
infecciosos. Depósitos en el túnel, que no
suele tener significación patológica. En algu-nos
casos puede haber un aumento de la mio-pía
tras el implante.
En el caso referido pensamos que la puer-ta
de entrada se encuentra en la incisión cor-neal
pues observamos que el extremo proxi-mal
del anillo estaba muy próximo a ésta, no
quedando perfectamente sellado.
No estamos de acuerdo con algunos auto-res
(7) en que con la técnica Intralase haya
menor riesgo de infección que con la técnica
Manual, debido a que la implantación del
anillo puede ser, en ocasiones, más superfi-cial
en esta primera técnica.
Los anillos intraestromales han supuesto
un gran avance en la cirugía corneal para sol-ventar
situaciones, que no se resolvían por
otros medios refractivos (gafas, lentes de
contacto, Lasik, lentes intracorneales, quera-toplastia...),
teniendo buen pronóstico si pre-senta
alguna de las complicaciones descritas.
En este caso plantearemos la realización de
una queratoplastia para recuperar la agudeza
visual del paciente, una vez se haya concluí
do el proceso inflamatorio cicatricial.
BIBLIOGRAFÍA
1. Colin J. Intacs may be useful for select Kerato-conus
Correction. Ocular Surgery New, April
15, 1999.
2. Cezón J. El por qué de los anillos intracorneales.
Archivos de la Sociedad Española de Oftalmo-logía.
2005, n.º 6 Editorial.
3. Barraquer JI. Queratoplastia refractiva estudios
e informaciones oftalmlógicas 1949; 2: 10-30.
DELGADO MIRANDA JL, et al.
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Fig. 4: Topografía
tras extracción del
anillo.
4. Anillos intraestromales. Rodríguez Hernández
V, Albertazzi R, Juárez Escalona E. Studium
Ophtalmologicum- Vol. XXIV- 2- 2006; 83-90.
5. Ferrara P. Ferrara Rings Segments. Presented at
3rd International Congress of the Hellenic
Society of Cataract and Refractive Surgery,
Athens, Greece, Jan 2001.
6. Rabinowitz Y. Penetrating Keratoplasty versus
Intracorneal Rings Segments for Keratoconus.
Paper presented at: the ASCRS/ASOA
Symposium on Cataract, IOL and Refractive
Surgery Meeting: May, 1, 2004. San Diego.
CA.
7. Sánchez F. Use of Intralase for Ferrara Ring and
Intacs Implantation in Keratoconus and Lasik
Ectasia Treatment. Paper Presented at: The
World Cornea Congress Meeting: Apr 14, 2005.
Washington DC.
Absceso corneal tras colocación de anillo intraestromal: ¿una complicación inusual?
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 45-49 49