Tracolimus en las blefaroconjuntivitis grave. Tracolimus in severe blepharoconjunctivitis

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El Tacrolimus, es un agente macrólido
inmunosupresor obtenido por fermentación
del Streptomyces tsukubaensis, encontrado
en el Japón. El Tacrolimus, ha sido estudia-do
en pacientes trasplantados de corazón,
pulmón, hígado, riñón, páncreas, intestino
delgado y medula ósea, siendo muy efecti-vo
en la prevención del rechazo resistente a
corticoides y ciclosporina. En este sentido,
el tacrolimus es de 10 a 100 veces más
potente de la ciclosporina. Tópicamente, el
tacrolimus se utiliza para el tratamiento de
la dermatitis Atípicas del adulto y niño
(fig. 1).
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 41-44 ARTÍCULO ORIGINAL
Tracolimus en las blefaroconjuntivitis
grave
Tracolimus in severe blepharoconjunctivitis
DE LA TORRE MORÍN F1
RESUMEN
Hemos realizado un estudio similar al propuesto por la revista Acta Scandinavica 2006. Hemos
revisados 12 enfermos con blefaroconjuntivitis, que fueron tratados con pomadas de traco-limus
al 0,03%, aplicada en los párpados una vez al día, durante seis semanas, sin que pene-tre
en el ojo.
Vimos que la puntuación clínica de la Blefaritis disminuyó en un 60% y la conjuntivitis en un
75% y no habían cambios en la agudeza visual, ni en la refracción, ni signos de inmunosu-presión.
Palabras clave: Blefaroconjuntivitis, tracolimus, inmunosupresión.
ABSTRACT
We have performed a study, which is similar to the proposal published in Acta Scandinavica
2006. We have assessed 12 patients with blepharoconjunctivitis. Patients were treated with
Tacrolimus 0.03% in each eyelid once a day for 6 weeks, trying to avoid the oinment in the
eye.
We saw that the clinical score of Blepharitis decreased 60% and conjunctivitis 75% with no
changes in visual acuity, refraction, or signs of immune supression.
Key words: Blepharoconjunctivitis,Tacrolimus, immunosupression.
1 Presidente de la Sociedad de Asma, Alergia, Inmunología y Biología Molecular de las Islas Canarias.
MECANISMO DE ACCIÓN
El Tacrolimus, induce una inmunosupre-sión,
al inhibir la primera fase de la activa-ción
de la células T. En esta primera fase, se
activa la transcripción de ciertos factores
como la interlukina (L)-2, IL-3, IL-4, el fac-tor
estimulante de colonias de granulocitos,
macrófagos y de interferón gamma, factores
que permiten que las células T progresen des-de
la fase GO a la G1. El tacrolimus, se fija a
una inmunofilina, la FKBPB12, formando un
complejo que inhibe la actividad de fosfata-sas
de la calcineurina. Como la calcineurina,
cataliza una reacción de desfosforilización,
critica para la transcripción del gen de las lin-focinas,
la inhibición de la calcineurina resul-ta
el bloqueo de la traducción de un factor
nuclear necesario para la activación de las
células B y T. La reducción de los niveles de
los activadores de las células T, reduce la res-puesta
proliferativa de estas células T frente a
antígeno y mitógenos.
En la dermatitis Atópica, el tacrolimus,
actúa inhibiendo la inflamación, al reducir la
actividad de las células T, el tacrolimus, se
une también a los receptores esteroides de las
superficies de las células, inhibiendo la libe-ración
de mediadores de los mastocitos, regu-lando
él numero de los receptores a IL-8, dis-minuyendo
la adhesión intracelular y la
expresión de la E-selectina en los vasos san-guíneos.
Todas estas acciones resultan en una
disminución del reconocimiento de los antí-genos
y en una regulación de la cascada infla-matoria.
El tacrolimus tópico no inhibe la
síntesis de calágeno y no produce una atrofia
de la piel como ocurre en el caso de los cor-ticoides.
FARMACOCINÉTICA
El tacrolimus, se administra por vía oral,
parenteral o tópica. Después de la adminis-tración
oral la absorción es poca y variable.
Los alimentos afectan notablemente tanto la
extensión como la velocidad de absorción.
En voluntarios sanos son reducidas en un
30% a 77% después de una comida rica en
grasa y una comida con hidratos e carbonos
reduce a 26% y 65%.
Cuando el tacrolimus se administra con
inhibidores del CYP3A4 y de la glicoprote-ína
P(eritromicina, ketoconazol, la biodis-ponibilidad
de inmunosupresor aumenta,
incrementándose sus concentraciones en
sangre.
Después de una dosis tópica de ungüento
al 0,1% en adultos, los niveles plasmáticos
de tacrolimus, en sangre oscilan desde nive-les
indetectables a 20 ng/ml, siendo la
mayoría <5ng/ml. En los pacientes pediátri-cos,
la aplicación de ungüento al 0,1% oca-siona
unos niveles máximo de tacrolimus,
en sangre > 1,6ng/ml. No existe evidencia
que demuestre que se produce una acumula-ción
del fármaco. Debida a su elevada lipo-filia,
la distribución tisular del tacrolimus,
es muy extensa. El fármaco cruza la placen-ta
y produce una concentraciones sanguíne-as
en el cordón umbilical que representan el
35% de lo mostrado en la madre. También
se excreta en la leche materna a concentra-ciones
similares a las observadas en el plas-ma.
Tratamiento acorta plazo o intermitente de
la dermatitis atípica entre moderada y severa.
Ungüento al (0,03% y 0,1%).
La administración tópica en adulto y ado-lescentes
de >15 años(ungüento al 0,1%:
aplicar una fina capa sobre las áreas afectadas
dos veces al día. El tratamiento se debe llevar
una semana después de la desaparición de los
síntomas. No se debe utilizar prendas oclusi-vas.
Adolescentes y niños de 2 a 15 años
(ungüento de 0,03%): Aplicar una fina capa
sobre las áreas afectadas dos veces al día. El
Tratamiento debe continuar una semana des-pués
de la desaparición de los síntomas. No
prendas oclusivas.
DE LA TORRE MARÍN F
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Fig. 1.
CONTRAINDICACIONES Y
PRECAUCIONES
Los pacientes tratados con tacolimus que pre-senten
adenopatías, tienen que ser estudiados.
El uso de tacrolimus, tópico esta asociado a
un mayor riesgo de infección por el virus de
la varicela o del herpes simple. Se deberá eva-luar
el beneficio de la terapia de tacrolimus.
El tacrolimus pertenece ala categoría C de
riesgo para el embarazo. El fármaco atravie-sa
la placenta y se excreta en la leche mater-na.
Se desconoce si el tacrolimus, tópico pue-de
tener alguna acción adversa durante el
embarazo, por lió que se recomienda solo si
es indispensable..
Durante el tratamiento tópico, los pacien-tes
deben evitar la exposición al sol y la foto-terapia.
El tacromilu ungüento esta indicado para
uso dermatológico exclusivamente. Evitar
contacto con los ojos. No utilizar vendajes
oclusivos.
No se debe utilizar en menores de dos años.
Blefaroconjuntivitis. La blefafaritis es la
inflamación del margen palpebral, y constitu-ye
una de las causas más frecuente e irrita-ción
ocular externa. Suele cursar con enroje-cimiento
y engrosamiento del reborde palpe-bral.
Puede ser de etiología infecciosa o infla-matoria.
Sus causas más frecuentes son la
infección por estafilococo aureus, la seborrea
y la disfunción de la glándula de Meibonio.
La Estafilococia localización en párpados
anteriores, madarosis frecuente, costrifica-ción
fuerte, escamas fibrinosas, costras adhe-ridas
en forma ulcerativas, ulceración ocasio-nal,
conjuntivitis papilar con descarga muco
purulenta, con queratitis inferior, infiltrados
marginales, vascularización marginal y flicte-nulosis.
Con déficit acuoso lagrimal.
La seborreica: localización en párpado
anterior, madarosis rara, costrificación acei-tosa
o grasienta, conjuntivitis inyección sua-ve,
reacción papilar o folicular tarsal,, quera-titis
inferior, déficit acuoso lagrimal, dermati-tis
seborreica fuerte, rosácea moderada.
Disfunción Meibomiana. Localización
párpado posterior, madarosis negativa, costri-ficación,
una si y otras no, ulceración negati-va,
conjuntivitis inyección suave o moderada,
reacción tarsal papilar, queratitis inferior,
infiltrados marginales, pannus, déficit acuoso
lagrimal moderado, dermatitis seborreica
moderada y rosácea moderada.
Conjuntivitis Atópica perenne. Puede aso-ciarse
a una blefaroconjuntivitis seborreica,
el test son positivos a neumoalergenos con
reacción inmediata, polvo, ácaros. La IgE
lagrimal esta elevada en un 60% de los casos.
Queratoconjuntivitis Atópica. Son mani-festaciones
oculares crónicas que se asocian
a las dermatitis Atópica. Es la forma más gra-ve
de la a alergia ocular porque junto a la Ver-nal,
son los únicos procesos alérgicos ocula-res
capaces de inducir un déficit visual per-manente
al lesionar la córnea. En ella se
observan fenómenos de hipersensibilidad de
tipo I y IV. La elevación de la IgE sérica es
una constante en este cuadro. Existen antece-dentes
familiares de enfermedades atópicas
de rinoconjuntivitis, asma urticaria sensibili-dad
alimentaria, entre los alergenos más fre-cuentes
destacan ácaros, pólenes hongos y
escamas. La clínica es una afectación palpe-bral
en forma de dermatitis con blefaritis,
meibomitis y queratinización del reborde tar-sal.
La afección conjuntival se observa en el
25% de los casos. La afectación corneal, con
queratitis que puede evolucionar a ulceración
con vascularización y cicatrización corneal.
También en los atópicos aparece queratoco-nos.
Y la catarata Atópica aparece en el 10%
de los enfermos.
Dermatoconjuntivitis alérgica de contac-to.
Es una reacción de hipersensibilidad que
afecta a conjuntiva y párpados. Puede estar
causado por uso de fármacos, cosméticos,
ropas, joyas, plásticos, detergentes y otras
sustancias química. Los medicamentos que
puede producir esta conjuntivitis son atropi-na,
pilocarpina, cocaína y antibióticos, o el
vehículo acompañante, clínicamente aparece
conjuntivitis con blefaritis y queratitis, al tra-tarse
de zona muco cutánea es favorable a la
infección y reacciones eczematosas. Se trata
de una reacción de tipo IV mediada por lin-focitos
T. La dermatitis palpebral se presenta
bien de forma aguda. La Blefaritis cuando el
contactante, actúa a nivel del reborde palpe-bral
(lápiz de ojos, etc.) cursando con edema
y descamación. La conjuntivitis aparece
Tracolimus en las blefaroconjuntivitis grave
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cuando el contactante, es aplicado sobre el
ojo así( en colirios o en pomadas). A nivel de
la córnea aparece una queratitis punteada.
Conjuntivitis alérgica Microbial. La bacte-ria
más frecuentes es el estafilococo aureus o
albus. Esta causada por una infección crónica
y liberación de exotoxinas de forma conti-nuadas
que induce la conjuntivitis crónica y
aparece una blefaritis marginal.
Queratoconjuntivitis asociada a la rosá-cea.
Cursan con blefaritis, chalación recu-rrente
y ulcera corneal y conjuntivitis flicte-nular
y presenta queratitis rosácea que apar-que
con una vascularización de la córnea
seguido de infiltrados.
Conjuntivitis por sequedad Ocular. La
sequedad ocular es una causa frecuente de
molestias oculares de difícil tratamiento.
Entre los factores etiológicos destacan los
fármacos como(fenotiacinas, antihistamíni-cos,
B bloqueantes, etc. Estados cicatriciales
de la conjuntiva como tracoma, irradiación,
penfigoides. Las infecciones por adenovirus,
tuberculosis, HIV, sífilis, hepatitis B y C.
Cursan por sensación d e cuerpo extraño,
picazón y quemazón, pueden aparecer quera-titis
y blefaritis.
MATERIAL Y MÉTODO
Revisamos enfermos 12 enfermos con pro-blemas
de blefaroconjuntivitis .
2 enfermo con Blefaritis seborreica.
2 con Conjuntivitis por Sequedad ocular.
3 Dermatoconjuntivitis de contacto, cos-méticos
oculares.
3 Atópica.
y un varón con Conjuntivitis Infecciosa.
Sexo y edad: varones 7; hembras 5.
Edades de varones entre 12 a 70 años
Edades de hembras entre 25 y 50 años
Método
Todos estos enfermos tenían una gran Ble-faritis,
comenzamos a tratarlo con Tacroli-mus
(Protopic) pomada al 0,03% aplicada
sobre los parpados una vez al día, sin que
penetre en el ojo. La duración durante seis
semana de seguimiento de los enfermos
vimos:
1. La Puntuación Clínica de la Blefaritis
disminuyo en un 60% y la conjuntivitis en un
75%.
2. También encontramos una disminución
de 80% de eosinófilos conjuntivales, un 50%
de neutrófilos y un 50% de linfocitos.
3. No hubieron cambio significativos de la
agudeza visual, refracción, no existieron
efectos adversos graves ni signos de inmusu-presión.
CONCLUSIONES
1. Creemos que el Tacrolimus puede ser un
gran producto para las Blefaroconjuntivitis.
2. No existen problemas de efectos adver-soso
ni inmunosupresión.
3. Que clínicamente a las seis semana se
ve un cambio de la puntuación Clínica y de la
puntuación de laboratorio.
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study.Acta oftalmológica Scandinavica
84(5) 693-695 doi: 10.1111/j.1.600-
o420.2006.00699.x.
DE LA TORRE MARÍN F
44 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 41-44