Estudio comparativo de la alteración de la conjuntiva secundaria a una vitrectomía por membrana epirretiniana vía pars plana 20G y 25G = Conjunctiva damage in 25-gauge, sutureless vitrectomy and standard 20-gauge pars plana vitrectomy in idiopathic epiretinal membrane surgery: a comparative study

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2007; 18: 28-33 ARTÍCULO ORIGINAL
Estudio comparativo de la alteración
de la conjuntiva secundaria a una
vitrectomía por membrana
epirretiniana vía pars plana 20G y
25G
Conjunctiva damage in 25-gauge, sutureless
vitrectomy and standard 20-gauge pars plana
vitrectomy in idiopathic epiretinal membrane
surgery: a comparative study
ABREU GONZÁLEZ R1, ELIZALDE MONTAGUT J2, MARTÍ GIL A3
RESUMEN
Objetivo: Estudiar las alteraciones de la conjuntiva y su evolución en el postoperatorio inme-diato
en pacientes intervenidos de vitrectomía vía pars plana por membrana epirretiniana
mediante tecnología 20G y 25G.
Material y método: Estudio randomizado, prospectivo, comparativo con pacientes diagnosti-cados
de membrana epirretiniana. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos de tra-tamiento:
vitrectomía con tecnología 20G y vitrectomía con tecnología 25G. El seguimien-to
ha sido de 3 meses con varios controles: preoperatorio, 1 semana, 1 mes y 3 meses. La
hiperemia y el hiposfagma de la conjuntiva fueron valoradas (mediante escalas analógicas
visuales de 0 a 10) a partir de fotografías tomadas a todos los pacientes: preoperatoria, a las
24 horas y a los 7 días.
Resultados: La muestra formada por 13 pacientes fue distribuida n=6 en el grupo 20G y n=7
en el grupo 25G. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto
a edad, sexo, tiempo de evolución de la enfermedad, exploración ocular ni resultados de las
exploraciones complementarias previas a la cirugía. La hiperemia conjuntival fue signifi-cativamente
inferior en el grupo 25G, tanto a las 24 horas (1,50 vs 4,45; p<0,001) como a
los 7 días (0,78 vs 5,09; p<0,001). El hiposfagma también fue significativamente inferior
en el grupo 25G a las 24 horas (3,21 vs 4,35; p=0,035).
Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona. España.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
3 Licenciado en Medicina y Cirugía. Clever Instruments. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. R. Abreu González
Instituto Barraquer
C/. Laforja, 88
08021 Barcelona
rabreu@oftalnet.nu
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, debido a los avances
médicos y tecnológicos, la cirugía en general
y la oftalmológica en particular buscan no
sólo la recuperación anatómica y funcional
del órgano a tratar, sino la máxima satisfac-ción
del paciente intra y postquirúrgica.
Se busca la técnica menos invasiva y agre-siva
que produzca la menor interferencia
posible en la recuperación tras la interven-ción.
Estas inquietudes se han desarrollado
ampliamente sobre todo en el campo de la
cirugía oftalmológica, en la cual muchos
pacientes esperan poder volver a su vida nor-mal
en el menor tiempo posible tras su inter-vención.
La vitrectomía con instrumentos de calibre
25 (25 gauges), mínimamente invasiva y sin
suturas, es una nueva opción tecnológica para
los oftalmólogos dedicados a la cirugía
vítreo-retiniana (1,2).
Tras la cirugía ocular es frecuente la pre-sencia
de hiperemia e hiposfagma de origen
iatrogénico, las cuales pueden ser motivo de
disconfort y molestia para el paciente duran-te
un tiempo variable. Estas variables son
registradas habitualmente mediante el uso de
Conclusiones: La menor alteración conjuntival observada en el postoperatorio inmediato de la
vitrectomía con 25G, sugiere que a pesar de que los resultados de la cirugía parecen ser
similares con ambas técnicas, la tecnología 25G puede suponer una mejora en cuanto a los
efectos colaterales de la cirugía en pacientes sometidos a vitrectomía por membrana epi-rretiniana.
Palabras clave: Vitrectomía, 20 gauge, 25 gauge, conjuntiva, membrana epirretiniana, hipere-mia,
hiposfagma.
ABSTRACT
Purpose: To study the conjunctival damage and its evolution during the immediate post-ope-rative
period after 20-gauge (20G) and 25-gauge (25G) vitrectomy for epiretinal membra-ne
surgery.
Material and method: A prospective randomized comparative study was designed for patients
diagnosed with epiretinal membrane. Patients were randomized in two treatment groups:
20G and 25G vitrectomy. Their follow-up took 3 months and included several controls: pre-operative,
1 week, 1 month and 3 months. Conjunctival hyperemia and hyposphagma were
rated (by means of visual analogical scales from 0 to 10) using pictures of the patients at
different moments: preoperative, 24 hours and 7 days.
Results: 13 patients took part in the sample: 6 in the 20G group and 7 in the 25G group. Sig-nificant
differences were not observed between both groups regarding age, sex, time of evo-lution,
ocular exploration, nor in the results of the previous complementary explorations.
Conjunctival hyperemia was significantly lower in the 25G group, both after 24 hours (1.50
vs 4,45; p <0.001) and after 7 days (0.78 vs 5.09; p <0.001). The hyposphagma was also
significantly lower in the 25G group at the 24 hours control (3.21 vs 4.35; p=0.035).
Conclusions: The lower conjunctival alteration observed in the 25G group during the imme-diate
postoperative period suggests that although surgery results seem to be similar with
both techniques, 25G technology could involve less side effects for the epiretinal membra-ne
surgery.
Key words: Vitrectomy, 20 gauge, 25 gauge, conjunctiva, epiretinal membrane, hyperemia,
hyposphagama.
Daño conjuntival en vitrectomía 25G
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fotografías. No se dispone en la actualidad,
según nuestro conocimiento, de un sistema
objetivo y reproducible de cuantificación de
dichos parámetros mediante imágenes que
nos permita el estudio de la alteración y evo-lución
conjuntival del paciente y el estudio de
la posible yatrogenia de las técnicas quirúrgi-cas
empleadas.
El objetivo de este estudio es el diseño y
validación de un sistema de valoración de
fotografías mediante escalas analógicas
visuales, para evaluar los cambios postqui-rúrgicos
de la conjuntiva observados en foto-grafías
y obtener así parámetros cuantitativos
y analizables, con el cual estudiar las altera-ciones
de la conjuntiva en pacientes interve-nidos
de vitrectomía vía pars plana mediante
tecnología 20G y 25G.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio randomizado, prospectivo y com-parativo
con pacientes diagnosticados de
membrana epirretiniana. Los pacientes fue-ron
aleatorizados en dos grupos de tratamien-to:
vitrectomía con tecnología 20G y vitrec-tomía
con tecnología 25G. Los resultados de
la cirugía se han valorado mediante la escala
visual del ETDRS. El seguimiento ha sido de
3 meses con varios controles: preoperatorio,
1 semana, 1 mes y 3 meses. La hiperemia y el
hiposfagma de la conjuntiva fueron valoradas
(mediante escalas analógicas visuales de 0 a
10) a partir de fotografías tomadas a todos los
pacientes en: el preoperatorio, a las 24 horas
y a los 7 días. En el desarrollo y validación de
este sistema participaron 3 especialistas. Los
evaluadores examinaron fotografías de ojos
de 13 enfermos sometidos a vitrectomía con
20G o 25G tomadas en distintos momentos
ABREU GONZÁLEZ R, et al.
30
Fig. 1:
Fotografías de un
paciente
intervenido con
vitrectomía 20G y
otro con
vitrectomía 25G
en el
preoperatorio, al
día y a la semana
de la intervención.
Fig. 2:
Formulario
diseñado para la
evaluación de la
hiperemia y el
hiposfagma.
del curso clínico: preoperatorio, a las 24 h y
a los 7 días de la cirugía. Como control, entre
las fotografías también se incluyeron imáge-nes
duplicadas y de los ojos no operados,
hasta un total de 76 fotografías (50 originales
y 26 duplicados) (fig. 1). Las fotografías fue-ron
evaluadas de forma aleatoria y los espe-cialistas
tuvieron que puntuar la intensidad
de la hiperemia y la hiposfagmia en escalas
analógicas visuales (EAV; rango de 0 a 10),
además de estimar a qué momento del curso
clínico correspondían (preoperatorio, 24
horas o 7 días) (fig. 2).
El análisis de los datos de este estudio se
ha llevado a cabo mediante el paquete esta-dístico
SPSS, versión 11.
La fiabilidad inter e intra evaluador se estudió
mediante pruebas de correlación de Pearson. La
validez concurrente se determinó mediante aná-lisis
de la varianza de un factor (ANOVA).
Las variables dicotómicas se estudiaron
mediante tablas de contingencia y pruebas χ2.
Las variables cuantitativas se estudiaron
mediante análisis de la varianza de un factor
(ANOVA) para la comparación entre los grupos
de tratamiento; y mediante pruebas t de Student
para medidas repetidas en la comparación de
las variables a lo largo del seguimiento.
RESULTADOS
Las puntuaciones medias de la hiperemia y
el hiposfagma en el ojo control (0,23 y 0,0) y
el preoperatorio del ojo operado (0,23 y 0,0)
no mostraron diferencias significativas entre
los dos grupos de tratamiento. Las puntuacio-nes
de hiperemia a las 24h fueron de 4,45
(3,19) para 20G y 1,50 (1,80) para 25G
(p<0.001) y las de hiposfagmia de 4,35 (2,48)
para 20G y 3,21 (1,78) (p<0,05). A los 7 días,
la hiperemia fue de 5,09 (3,51) en el grupo
20G y 0,78 (1,22) en el grupo 25G (p<0,001);
y la hiposfagmia de 0,97 (1,8) en el grupo 20G
y de 1,41 (1,8) en el 25G (n.s.) (figs. 3 y 4).
Validez concurrente
Las puntuaciones obtenidas en las EAV se
mostraron capaces de discriminar entre gru-pos
de tratamiento, tanto globalmente como
en cada uno de los controles. Asimismo, en
las comparaciones intra-grupo para medidas
repetidas, estas puntuaciones también mos-traron
diferencias significativas entre los dis-tintos
controles (preoperatorio, 24h y 7 días).
Fiabilidad entre evaluadores.- La correla-ción
entre las puntuaciones en las EAV de los
distintos evaluadores fueron altas y significa-tivas,
tanto para la hiperemia (r = 0,82 a 0.90,
p<0.001; r2= 0,67 a 0,81) como para el hipos-fagma
(r=0,87 a 0,89, p<0,001; r2=0,75 a
0,79).
Fiabilidad intraevaluador
La correlación entre las puntuaciones en la
EAV de las fotos originales respecto a sus
duplicados fueron altas y significativas, tanto
para la hiperemia (r=0,88; p<0,001) como para
el hiposfagma (r=0,85; p<0,001) (figs. 5 y 6).
Daño conjuntival en vitrectomía 25G
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Fig. 3: Variación
de la hiperemia
conjuntival a lo
largo del
seguimiento.
Fig. 4: Variación
del hiposfagma
conjuntival a lo
largo del
seguimiento.
Sensibilidad
Las puntuaciones de las fotografías
mediante escalas EAV muestra una distribu-ción
normal, con medidas de dispersión
correctas, aún cuando los evaluadores no
hicieron uso de todo el rango de puntuación
de la escala (de 0 a 10), mostrando diferen-cias
significativas y próximas a 1 desviación
estándar en las comparaciones de sus medias;
es decir, lo que indicaría que además de váli-do
y fiable el sistema es sensible.
La muestra formada por 13 pacientes fue
distribuida n=6 en el grupo 20G y n=7 en el
grupo 25G. No se observaron diferencias sig-nificativas
entre ambos grupos respecto a
edad, sexo, tiempo de evolución de la enfer-medad,
exploración ocular ni resultados de
las exploraciones complementarias previas a
la cirugía. El tiempo medio quirúrgico fue
inferior en el grupo 25G (23,5 min vs 37,4
min, p=0,001) (fig. 7). A lo largo del segui-miento
no se hallaron diferencias significati-vas
ni intragrupo ni entre grupos respecto a
ETDRS ni a la metamorfopsia. La hiperemia
conjuntival fue significativamente inferior en
el grupo 25G, tanto a las 24 horas (1,50 vs
4,45; p<0,001) como a los 7 días (0,78 vs
5,09; p<0,001). La hiposfagmia también fue
significativamente inferior en el grupo 25G a
las 24 horas (3,21 vs 4,35; p=0,035).
DISCUSIÓN
La vitrectomía por vía pars plana, con
disección del tejido anómalo, continúa siendo
la técnica universalmente aceptada para el
tratamiento de la MER sintomática (1,3).
La vitrectomía mediante tecnología 25G
permite la introducción de los instrumentos
intraoculares transconjuntivalmente sin nece-sidad
de sutura para el cierre de la herida. Los
resultados iniciales han demostrado la seguri-dad
y efectividad de dicho sistema (1,2).
El tiempo quirúrgico se reduce de forma
significativa en las vitrectomías 25G respec-to
a las 20G (2,4-6). La diferencia fue esta-dísticamente
significativa con una diferencia
media de 17 minutos menos a favor de 25G.
El hecho de no usar suturas, debido a su
potencial inflamatorio (7), para el cierre de
las esclerotomías y el menor tiempo quirúr-gico
se han propuesto como mecanismos que
producen una menor inflamación ocular en
la vitrectomía 25G en comparación con la
20G.
La valoración de fotografías del segmento
anterior mediante el uso de escalas analógicas
visuales se ha demostrado como un sistema
objetivo y reproducible para la cuantificación
de parámetros como la hiperemia y el hipos-fagma
que puede ser de utilidad en el estudio
de la posible alteración conjuntival en dife-
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Fig. 5: Fiabilidad
intraevaluador.
Hiperemia. r de
Pearson = 0.88
p<0,001.
Fig. 6: Fiabilidad
intraevaluador.
hiposfagma. r de
Pearson = 0.85
p<0,001.
Daño conjuntival en vitrectomía 25G
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rentes procedimientos terapéuticos tanto
médicos como quirúrgicos en patología ocular.
Debido a nuestra experiencia podemos
concluir que la vitrectomía 25G en la cirugía
de la MER y en comparación con la 20G tie-ne
importantes ventajas como son: menor
tiempo quirúrgico, menor daño conjuntival y
escleral, menor inflamación ocular postope-ratoria,
por lo que en la actualidad la indica-mos
como técnica quirúrgica de elección en
esta patología.
CONCLUSIÓN
Este sistema de valoración de fotografías
mediante escalas analógicas visuales es un
sistema válido, fiable y sensible para evaluar
los cambios postquirúrgicos de la conjuntiva
observados en fotografías y obtener así pará-metros
cuantitativos y analizables.
La menor alteración conjuntival observada
en el postoperatorio inmediato de la vitrecto-mía
con 25G, sugiere que a pesar de que los
resultados de la cirugía parecen ser similares
con ambas técnicas, la tecnología 25G puede
suponer una mejora en cuanto a los efectos
colaterales de la cirugía en pacientes someti-dos
a vitrectomía por membrana epirretiniana.
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Fig. 7:
Comparación del
tiempo total de
cirugía entre el
grupo de
vitrectomía 20G y
25G.