Implantacion de anillos intracorneales y lente intraocular para la correccion de la degeneracion marginal corneal pelúcida con alta miopía = Intracorneal rings and intraocular lens implantation for the correction of pellucid marginal corneal degeneration with high myopia

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 43-48 CASO CLÍNICO
Implantacion de anillos
intracorneales y lente intraocular
para la correccion de la
degeneracion marginal corneal
pelúcida con alta miopía
Intracorneal rings and intraocular lens
implantation for the correction of pellucid
marginal corneal degeneration with high myopia
AMIGÓ A1
RESUMEN
Comunicamos los resultados de la cirugía refractiva realizada en cuatro ojos de dos pacientes
con alta miopía bilateral y signos topográficos evidentes de degeneración marginal peluci-da
(DMP), mediante la implantación de lente intraocular fáquica en un paciente y seudofá-quica
en el otro, y la asociación, en un segundo tiempo, de un anillo intracorneal Keraring®
cuando la agudeza visual con el primer procedimiento resultó insuficiente (un ojo en cada
paciente).
En el primer paciente, tras la implantación simple de ICL, la AV sin corrección (AVSC) fue 0,2
en OD y 0,5 en OI. La mejor AV con correccion en gafa (MAVCCG) fue de 0,4 en OD y
0,8 en OI. Un mes tras implantar el anillo intraestromal, la AVSC en OD mejoró a 0,4++ y
la MAVCCG a 0,5++. En el segundo paciente, tras implantar una LIO la AVSC fue de 0,8
en OD y 0,12 en OI. LA MAVCCG fue de 1,0 en AO. Tras el anillo intracorneal en OI la
AVSC mejoró a 0,8.
La implantación simple de una lente intraocular permitió una rehabilitación visual adecuada en
dos ojos con alta miopía y DMP más leve. En un ojo con DMP más avanzada y en otro con
insuficiente AVSC tras la implantación de LIO, el anillo intraestromal dio lugar a la regu-larización
del astigmatismo residual con una mejoría visual significativa.
Palabras clave: Degeneración marginal pelúcida, anillo intracorneal, anillo intraestromal,
Ferrara, ICL, LIO.
1 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Alfredo Amigó
C/ Humo, 1 - 1.º A
38003 Tenerife
España
amigo66@arrakis.es
De las ectasias corneales primarias, son
el queratocono y la degeneración marginal
pelúcida (DMP) (1-3) las más frecuente-mente
encontradas por el cirujano refracti-vo.
Las formas frustre son frecuentes en
ambos tipos de ectasia con un marcado carac-ter
familiar y presentándose con toda una
gama de gradación posible como un conti-nuum
desde la normalidad hasta las formas
más severas, existiendo indicios de que, jun-to
al queratoglobo, estas ectasias primarias
sean en realidad variaciones fenotípicas de un
mismo trastorno (4,5). Los cambios topográ-ficos
son a menudo el primer y único indicio
de la enfermedad. En estos casos el patrón
característico de adelgazamiento traslúcido
inferior de la DMP es a menudo poco o no
apreciable con la biomicroscopía.
Ambas ectasias se caracterizan por adelga-zamiento
progresivo no inflamatorio que pro-voca
un astigmatismo irregular característico
y lleva a los pacientes a consultar por un défi-cit
de AV que resulta difícil de corregir con
gafas o con lentillas de contacto.
La corrección del astigmatismo irregular
continúa siendo un auténtico desafío de la
cirugía refractiva. Existe cierto consenso en
no utilizar el LASIK en pacientes donde se
sospeche la presencia de ectasia (6) Aunque
se ha descrito la fotoablación de superficie
sobre queratoconos preexistentes (7) existen
aún escasas evidencias que demuestren que
puede ser realizada sin consecuencias sobre
la evolución de la ectasia.
Los anillos intracorneales se han empeza-do
a utilizar con éxito en la regularización de
el astigmatismo tanto en el queratocono (8,9)
como más recientemente en la DMP (11,12).
Si bien estos anillos no permiten la correc-ción
de la elevada miopía que suele asociarse
a las ectasias primarias.
Comunicamos el uso de lentes intraocula-res
asociado o no a la implantación de anillos
intracorneales en la corrección de la DMP
asociada con alta miopía. Que nosotros sepa-mos,
no hay informes previos de este trata-miento
combinado con anillos intracorneales
en cirugía refractiva. El objetivo fue corregir
inicialmente el elevado componente miópico
con una lente intraocular fáquica o seudofá-quica,
y cuando el astigmatismo remanente
fuera visualmente significativo, elevar la
ectasia inferior con un anillo intracorneal
aplanando el tejido ectasiado y disminuyendo
el astigmatismo irregular con lo que se espe-
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ABSTRACT
Case report: We report the results of refractive surgery in two patients with bilateral high myo-pia
and evident topographic signs of pellucid marginal degeneration (PMD), by means of
phakic intraocular lens implantation in one patient and seudophakic lens implantation in the
second one. Afterwards we associated an intracorneal ring (Keraring®) in a second proce-dure
when VA had resulted insufficient (one eye of each patient).
After simple ICL implantation, the UCVA in the first patient was 20/100 in his right eye (RE)
and 20/40 in his left eye (LE). The best spectacle-corrected visual acuity (BSCVA) was
20/50 in RE and 20/25 in LE. One month after implanting an intracorneal ring, UCVA in
RE improved to 20/45 and BSCVA to 20/36. In patient 2, UCVA after IOL implantation
was 20/25 in RE and 20/160 in LE. BSCVA was 20/20 in both eyes. After ring implanta-tion
in LE, UCVA improved to 20/25.
Single intraocular lens implantation resulted in an adequate visual rehabilitation in two cases
of high myopia and mild PMD. In one eye with more advanced PMD and in other eye with
insufficient UCVA after LIO, intracorneal ring resulted in astigmatism regularization and
significant visual recovery.
Key words: Pellucid marginal degeneration, intracorneal ring, intrastromal ring, Ferrara, ICL,
LIO.
raba obtener una mejoría significativa de la
agudeza visual en estos casos.
CASOS CLÍNICOS
Dos pacientes con intolerancia a lentes de
contacto, que solicitaron corrección quirúrgi-ca
de su defecto refractivo. En ambos casos
se valoró la refracción manifiesta y cicloplé-jica.
Se realizó examen biomicroscópico con
lámpara de hendidura y oftálmico completo
junto con topografía de proyección EyeSys
(EyeSys 2000 Corneal Analysis system.
Eyesys Technologies) y de elevación Orbs-can
(Version 3.10.27, Bausch & Lomb) tono-metría
de aplanación, paquimetría ultrasóni-ca,
queratometría Javal-Schiotz, pupilometría
escotópica y biometría axial por interferome-tría
(Iolmaster, Zeiss).
Caso 1
Mujer de 33 años. La AV sin corrección
(AVSC) preoperatoria era de movimiento de
manos en ambos ojos. La mejor AV con
corrección en gafa (MAVCC) fue de 0,5 en
OD con una refracción de –7,0 –4,0 × 050° y
de 0,66 en OI con –7,0 –3,75 x 135°. El diá-metro
pupilar escotópico fue de 6,0 mm en
AO. Utilizando el topógrafo de proyección
EyeSys, se apreciaban sendos astigmatismos
irregulares más marcado en OD; el meridiano
más plano en OD medía 41,15@71° y el más
curvo 50,29@161° y en OI 41,46@150° y
44,40@60° (fig. 1). La paquimetría ultrasóni-ca
reveló una córnea de 423 micras en OD y
445 micras en OI. La presión intraocular fue
de 10 mmHg en AO y la funduscopía era nor-mal.
Se diagnosticó degeneración marginal
pelúcida asociada a alta miopía y la paciente
fue programada para implantación de lente
intraocular fáquica (ICL) y posterior evalua-ción
de implantación de anillos intracornea-les.
Al mes de la cirugía con lente fáquica la
AVSC mejoró a 0,2 en OD y a 0,5 en OI. La
MAVCC fue de 0,4 en OD con +6,0
–10,0 × 050° y de 0,8 en OI con –0,25
–1,25 × 170°. Dada la intolerancia a la
corrección en gafa y a lentes de contacto la
paciente fue programada para implantación
de anillo intracorneal (Keraring® de Medi-phacos)
en su OD refieriéndonos como satis-factorio
el resultado refractivo obtenido en
OI con sólo lente intraocular fáquica.
Al mes de la implantación del anillo (fig. 2)
la AVSC en OD fue de 0,4++ La MAVCC fue
de 0,5++ con +3,25 –5,0 × 060°. El mapa de
diferencias topográficas obtenidas tras la
implantación se muestra en la figura 3.
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Fig. 1:
Topografía
corneal
preoperatoria de
ambos ojos en el
Caso 1. En el OD
puede ya
apreciarse la
imagen en «pinza
de cangrejo»
característica de
la Degeneración
marginal
pelúcida.
Fig. 2: Anillo
intracorneal
corrigiendo la
DMP y lente
fáquica ICL al
fondo que corrige
el componente de
alta miopía en el
paciente 1.
Fig. 3:
Topografías pre. y
postop. (dcha.) y
mapa de
diferencias
topográficas
(izquda) obtenido
al mes de la
implantación de
anillo
intracorneal en
ojo derecho en el
Caso 1.
Caso 2
Mujer de 48 años. La AV sin corrección
(AVSC) preoperatoria era de movimiento de
manos en ambos ojos. La mejor AV con
corrección en gafa (MAVCC) fue de 1,0 en
OD con una refracción de –8,00 –2,50 × 094°
y de 1,0 en OI con –7,00 –2,25 × 100°. El diá-metro
pupilar escotópico fue de 5,0 mm en
AO. En la topografía de proyección EyeSys se
apreciaban sendos astigmatismos irregulares
y el meridiano más plano en OD medía
42,39@75° y el más curvo 44,70@165° y en
OI: 42,61@95° y 45,06@005° (fig. 4). La
paquimetría ultrasónica reveló un espesor cor-neal
central de 460 micras en OD y 470
micras en OI. La presión intraocular fue de
14 mmHg en AO y la funduscopia sin anoma-lías.
Se diagnostico degeneración marginal
pelúcida en su forma frustre asociada a alta
miopía y la paciente fue programada para len-sectomía
refractiva con implantación de lente
intraocular seudofáquica (LIO) La biometría
por interferometría fue de 27,03 mm en OD y
de 25,96 en OI. Se calculó la potencia de la
LIO para un objetivo de un equivalente esféri-co
(EE) de –1,0 D en su ojo izquierdo no
dominante, a modo de leve monovision, y un
EE emétrope en su OD dominante.
Al mes de la cirugía con LIO la AVSC mejo-ró
a 0,8 en OD y a 0,12 en OI. La MAVCC fue
de 1,0 en OD con +1,25 –2,50 × 097° y de 1,0
en OI con –0,25 –3,0 × 095°. Dado la molestia
visual que le produce la AVSC del OI la
paciente fue programada para implantación de
anillo intracorneal Keraring en OI dándose por
satisfactorio el resultado refractivo obtenido en
OD con LIO solo. Al mes de la implantación
del anillo (fig. 5) la AVSC en OI fue de 0,8 La
MAVCC fue de 1,0 difícil con +0,50
–1,25 × 125°. El mapa de diferencias topográ-ficas
obtenido tras la implantación de anillo
intracorneal se muestra en la figura 6.
En el caso 2 se produjo una migración tem-prana
del anillo hacia la incisión que requirió
reposicionamiento del anillo y sutura, con un
punto interrumpido de la incisión, que se reti-ró
a la semana. La distancia adecuada del
extremo del anillo de la incisión finalmente
obtenida se aprecia en muestra en la figura 5.
Al margen de la referida, tanto el caso 1 como
2 el no presentaron complicaciones quirúrgi-cas
o de índole refractiva. Se informaron
visión de halos grado I en el caso 1.
DISCUSIÓN
El efecto de los anillos o más propiamente
llamados, los segmentos intracorneales,
AMIGÓ A
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Fig. 4: Topografía
preoperatoria de
ambos ojos en el
Caso 2. Se
aprecian
astigmatismos
contra la regla
irregulares
característicos de
la DMP frustre.
Fig. 5:
Biomicroscopía
mostrando el
anillo intracorneal
implantado con la
LIO al fondo
Flecha: incisión
corneal para la
implantación del
anillo.
Fig. 6: Mapa de
diferencias
topográficas
obtenido al mes de
la implantación de
anillo intracorneal
para corregir la
DMP fruste tras
implante de LIO.
Paciente n.º 2.
sobre el astigmatismo irregular y la degene-ración
marginal pelúcida se deriva de la ley
del grosor del profesor J.I. Barraquer que
establece que el aplanamiento central con
estos dispositivos se obtiene por el efecto de
añadir tejido a la córnea periférica (13).
De los tipos de anillo intracorneal al uso,
elegimos los Keraring® de Mediphacos (anti-guamente
denominados anillos de Ferrara)
frente a los Intacs de Kera Vision, dado que
creemos que por su forma triangular anterior
y plana posterior ofrecen un mayor efecto de
aplanamiento en ectasias primarias. Además
de añadir tejido a la periferia, los extremos o
puntas de los anillos Keraring, una vez
implantados, se elevan anteriormente aña-diendo
un aplanamiento extra en el meridia-no
opuesto al de la implantación.
La detección de ectasia primaria como el
queratocono y la degeneración marginal
pelúcida (DMP) antes de la cirugía refractiva
es de la mayor importancia. Los cambios
topográficos característicos de la DMP estan
bien descritos. Los pacientes con un patrón
topográfico inferior en «pinza de cangrejo»
que se acompaña de aplanamiento central
(«punto azul») (fig. 1 OD) corren el riesgo de
desarrollar una degeneración marginal pelú-cida
incluso en ausencia de signos clínica de
ella. Este patrón debe ser designado como
alta sospecha de pelúcida y el LASIK debe
evitarse en estos ojos (6) Hasta esta forma
plenamente desarrollada en «pinza de can-grejo
», todo un continuum de alteraciones
topográficas más leves pueden encontrarse en
los diferentes grados frustre de DMP
(fig. 1 OI y fig. 4 AO).
Diversos estudios nos muestran que la
implantación de anillos intracorneales en
ectasias primarias es segura y suficientemen-te
predecible conservando, cuando no mejo-rando,
la MAVCC de manera estable en el
tiempo (8-11). Esta cirugía tiene la ventaja de
preservar la córnea central y de ser una técni-ca
reversible recuperando las propiedades
corneales y refractivas tras la remoción de los
anillos (14).
Ferrara fue de los primeros autores que
sugirieron la corrección del astigmatismo
irregular de las ectasias primarias con anillos
intracorneales (15) En su estudio inicial indi-caba
los anillos para corregir también la alta
miopía, sin embargo no continuamos encon-trando
esta indicación en publicaciones pos-teriores,
probablemente por el significativo
aumento de aberraciones esféricas inducidas
que comportaría.
La corrección quirúrgica de la alta miopía,
cuando no se desea realizar cirugía corneal
fotoablativa, se hace de manera habitual
mediante la implantación de lentes intraocu-lares.
Dependiendo de la edad del paciente y
las características anatómicas se tiende a uti-lizar
lentes intraoculares fáquicas en los
pacientes relativamente más jovenes que con-servan
una acomodación normal tal como
ocurre en nuetro paciente numero 1, reser-vándose
la lensectomía refractiva para
pacientes de mayor edad que idealmente
hayan sobrepasado ampliamente la tercera
década (paciente número 2).
En nuestros dos pacientes decidimos com-binar
la lente intraocular para la corrección
de la alta miopía con el anillo intracorneal
para el astigmatismo irregular cuando fuere
preciso. Puede presentársenos la duda de cual
de las cirugías realizar primero. Algunos
cirujanos han preferido implantar primero el
anillo en ambos ojos por la ventajas que esto
ofrece al cálculo de la lente intraocular (11).
En nuestro caso hemos elejido implantar la
lente en un primer tiempo pues sospechaba-mos
que el resultado refractivo podía ser sufi-cientemente
satisfactorio con un solo proce-dimiento
quirúrgico, tal como así fue en un
ojo de cada uno de los dos pacientes. Al mes
de la primera cirugía, estábamos ya en condi-ción
de poder decidir que una mejora visual
estaba indicada sólo en un ojo de cada
paciente con las ventajas que comportó el
evitar la cirugía con anillos en el otro ojo. De
esta forma hemos observado que en los casos
donde la DMP esta topográficamente menos
avanzada ha bastado con la simple implanta-ción
de la lente intraocular para obtener un
resultado visual satisfactorio (paciente núme-ro
1).
El objetivo de los anillos es mejorar la
AVSC y la MAVCC, mejora visual que pue-de
llegar a posponer, cuando no evitar, ciru-gías
mucho más agresivas como la querato-plastia
penetrante. Del otro extremo, el
Implantación de anillos intracorneales y lente intraocular para la corrección de la degeneración marginal corneal pelúcida con alta miopía
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paciente debe ser advertido de que a diferen-cia
de otras cirugías refractivas en ojo sano
como el lasik, el resultado obtenido con ani-llo
intracorneal es infrecuentemente la eme-tropía
y puede seguir necesitando corrección
óptica tras la operación. Si embargo, en los
casos adecuadamente seleccionados, el anillo
intracorneal puede obtener también una
mejora significativa en la agudeza visual sin
corrección que puede ser muy apreciada por
el paciente. Tal ha sido el caso en nuestro
paciente número 2 insatisfecha con la mono-visión
obtenida tras la lente intraocular por-que
la obligaba a usar gafas para lejos, situa-ción
que se solucionó utilizando el leve efec-to
hipermetropizante que ofrece el anillo
intracorneal y que de haberse tratado de una
córnea sana hubieramos obtenido mediante
cirugía corneal con láser.
El uso de anillos intracorneales para dife-rentes
aplicaciones refractivas se presenta
muy prometedor y podemos incluir estos dis-positivos
como una herramienta más dentro
de las necesidades crecientes de la cirugía
refractiva.
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